O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar tem uma história de mais de 70 anos e a clássica excisão de pulposus pulposus de núcleo aberto tem provado ser eficaz. Recentemente, cada vez mais pacientes com esta doença estão a ser aconselhados a submeter-se a discectomia + fixação interna + fusão intercorpo com enxerto ósseo. É essencial que os pacientes sejam submetidos a esta combinação de fixação interna e fusão intercorpo com um implante? Que tipo de pacientes necessitam deste procedimento? É o mesmo procedimento utilizado em pacientes mais novos e mais velhos? Existe algum outro procedimento cirúrgico que possa resolver este problema para além da fixação interna? I. O que é a cirurgia clássica do núcleo do disco lombar pulposus? Qual é o resultado a longo prazo? A cirurgia clássica do núcleo do disco lombar pulposus é realizada removendo uma porção da placa óssea (lâmina) que cobre os discos lombares superior e inferior através de uma pequena incisão (aproximadamente 3-4 cm de comprimento) na coluna lombar tradicional, e depois removendo a hérnia do núcleo do disco pulposus que está a comprimir o nervo ciático. Este procedimento clássico destina-se a pacientes com uma hérnia de disco lateral puramente posterior. Isto significa que a hérnia de disco permanece dentro dos limites do canal raquidiano. Através da extensa prática de casos, a literatura nacional e internacional tem demonstrado que este procedimento tem uma taxa excelente entre 80% e 95%. A taxa de satisfação dos resultados a longo prazo é superior a 90%. Quais são as desvantagens e taxas de recorrência da simples remoção do disco (incluindo a clássica remoção do núcleo do disco pulposus, a remoção discoscópica do núcleo pulposus e a remoção dos foraminoscópicos do núcleo pulposus)? Desvantagens: o tempo passado na cama após a cirurgia (geralmente cerca de 2 semanas) e a possibilidade de recidiva. Isto é exactamente como uma máquina que tem de ser reparada e mantida em funcionamento. Como tem de ser usada a toda a hora, ainda há um processo de fadiga e tensão. Isto também é verdade para o disco humano. É por isso que o núcleo pulposus que permanece após a simples remoção do disco pode ainda sobressair (recorrência), e a taxa de recorrência é geralmente considerada entre 6 e 15 por cento. Contudo, mesmo que a recorrência não atinja o nível de sintomas graves, o tratamento conservador ainda pode ser continuado, e se o tratamento conservador falhar, a cirurgia pode ser realizada novamente, pelo que a taxa de reoperação é inferior a 6-15%. Actualmente, a remoção clássica do núcleo do disco pulposus foi gradualmente substituída por procedimentos MED (remoção discoscópica do núcleo pulposus) ou foraminoscópicos. Os procedimentos MED e foraminoscópicos são responsáveis por uma proporção crescente dos procedimentos tradicionais. Ambos os procedimentos utilizam um sistema endoscópico de alta definição e, para além de uma incisão menor do que o procedimento clássico, são também menos invasivos mas tecnicamente mais desafiantes para o cirurgião. A literatura sugere que a taxa de recorrência é semelhante à do procedimento clássico. Serão todos os pacientes com hérnia de discos adequados para a simples remoção do núcleo do disco lombar pulposus? Como resultado de uma maior consciência da hérnia de disco lombar, reconhece-se agora que, como qualquer outro tratamento, o procedimento clássico não é perfeito. Tal como com as indicações acima mencionadas, o procedimento clássico é utilizado principalmente para a hérnia de disco lateral posterior simples. O tipo de hérnia de disco varia de um indivíduo para outro, uma vez que cada indivíduo tem uma condição diferente. Em termos da estrutura do canal espinhal, além da maioria das hérnias póstero-laterais que comprimem as raízes nervosas no canal espinhal, há também hérnias discais que se projetam para fora no forame intervertebral para formar o tipo muito lateral de hérnia de disco, hérnias discais com estenose espinhal grave que conduzem à síndrome cauda equina, hérnias discais a um nível elevado (no segmento toracolombar: segmento torácico 12-lombar 1, segmento L1-L2), hérnias discais com instabilidade lombar, gigantescos posteriores dissecção de anéis, cirurgia de revisão que requer a remoção da articulação sinovial, etc. Com todos os tipos acima referidos, pode por vezes ser difícil realizar a cirurgia clássica, MED ou foraminoscópica, com problemas tais como danos nos nervos durante a cirurgia e danos secundários na coluna lombar numa fase posterior. Nesta altura, o médico recomendará que o paciente seja submetido a uma fusão de implantes de fixação interna ou a uma fusão de implantes de dispositivo de fusão intervertebral. Que tipo de hérnia de disco requer uma fixação interna? A necessidade de fixação interna e de fusão ainda não está normalizada e é controversa. É geralmente aceite que a necessidade de fixação interna e fusão deve ser totalmente avaliada pré-operatoriamente e determinada numa base específica do paciente. Há geralmente três condições que requerem fixação interna: 1. instabilidade da coluna vertebral. O objectivo da pregagem é restabelecer a estabilidade espinhal. A estabilidade da coluna vertebral deve ser avaliada no pré-operatório e no pós-operatório. Se houver instabilidade da coluna vertebral no segmento operado antes da cirurgia, ou se não houver instabilidade antes da cirurgia, mas mais osso tem de ser ocluído durante a cirurgia, a fim de remover o disco (por exemplo, hérnia discal enorme, grande quantidade de calcificação do anel fibroso, aderências graves entre o núcleo pulposo e as raízes nervosas, etc.), o que destrói a estabilidade da coluna vertebral, tais pacientes podem ter sintomas pós-operatórios de coluna e pernas devido à instabilidade da coluna vertebral. Para melhorar a eficácia cirúrgica, é necessária fixação interna; 2. há inflamação da placa terminal combinada com lumbago ou lumbago discogénico. A RM pré-operatória revela inflamação asséptica da placa terminal vertebral, que pode causar dores lombares baixas no doente. O disco deve ser removido e a placa terminal raspada e fundida com enxerto ósseo para eliminar a inflamação e dores lombares baixas. 3) Pacientes com elevada probabilidade de recorrência. Principalmente pacientes mais velhos e de cirurgia secundária. Os pacientes mais velhos têm uma fraca elasticidade do disco intervertebral em si e não conseguem suportar o stress, e os pacientes mais velhos têm uma laxidão estrutural da coluna lombar, todos estes factores são susceptíveis de conduzir a recorrência. Para os pacientes que requerem cirurgia secundária para a recorrência, um mecanismo importante para a recorrência pós-operatória é o efeito secundário da instabilidade vertebral após a remoção do primeiro núcleo pulposus, uma vez que a coluna posterior da coluna vertebral é danificada durante a cirurgia discal e a remoção de parte do tecido discal perturba a distribuição do stress na coluna lombar e faz com que a coluna lombar perca a sua estabilidade normal, pelo que uma nova cirurgia conduzirá inevitavelmente a uma maior desestabilização da coluna vertebral, pelo que muitas vezes é necessária uma raspagem completa. Os discos intervertebrais e as placas terminais são frequentemente raspados e fundidos com implantes de fixação interna. Existe algum outro procedimento cirúrgico para além da fixação interna que possa resolver este problema? Existe algum outro procedimento cirúrgico para além da fixação interna? De facto, existem certos procedimentos de tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar. Também inclui métodos de tratamento por radiofrequência do plasma, não-fusão, fixação de energia e substituição artificial de discos. O tratamento por radiofrequência plasmática destina-se a pacientes com hérnia menos pronunciada; enquanto que a não-fusão, a fixação eléctrica e a substituição artificial de discos são métodos actualmente populares. O objectivo inicial é devolver uma articulação lombar que pode estar a causar rigidez ao seu movimento articular com um grau de mobilidade, mas a tecnologia ainda não está madura. Além disso, as indicações são mais estreitas do que para os procedimentos clássicos e são dispendiosas. Em conclusão, a fixação interna em pacientes com hérnia de disco lombar só é necessária se for útil para restabelecer a estabilidade da coluna lombar, para prevenir a recorrência do disco e para facilitar a descarga precoce do paciente do leito para reduzir as complicações. No entanto, existem as seguintes desvantagens: custo elevado, por vezes má posição das unhas requer ajustamento cirúrgico secundário, impacto pós-operatório na mobilidade lombar e mesmo degeneração acelerada dos discos segmentares adjacentes, etc. No tratamento da hérnia de disco lombar, os objectivos são: diferenciar entre diferentes grupos etários e alcançar os melhores resultados; alcançar o menor trauma sem comprometer a eficácia; não visar uma solução de uma etapa, ou seja, a chamada “cura”; a operação mais adequada é a melhor; e comunicar plenamente com o cirurgião antes da operação para compreender o seu O procedimento mais adequado é o melhor.