[A tuberculose urinária faz parte da tuberculose sistémica, na sua maioria secundária à tuberculose pulmonar, e raramente secundária à tuberculose intestinal ou osteoarticular. Pode envolver o rim, ureter, bexiga, uretra, próstata, vesículas seminais, testículos, canal deferente e trompas de falópio.
A base patológica para o diagnóstico radiológico da tuberculose geniturinária é a seguinte: quando a Mycobacterium tuberculosis se propaga para o tracto geniturinário através de sangue ou linfa, muitas vezes envolve primeiro o córtex renal. Em condições adequadas ao crescimento, formam-se focos de necrose caseosa, que depois progridem para a medula renal, onde se desenvolvem em focos de necrose caseosa nas papilas renais e subsequentemente se espalham para as calicínias para formar cavidades tuberculosas, ou seja, aparecem os sintomas típicos da tuberculose renal, e as lesões tuberculosas podem propagar-se com o tracto urinário a todas as partes do sistema geniturinário.
[Apresentação clínica]
I. História médica
Urinação frequente, urgência, micção dolorosa e pus micção são sintomas comuns na fase inicial, e hematúria não é incomum, muitas vezes acompanhada de dores chatas na parte inferior das costas.
2. a doença pode desenvolver-se com sintomas de toxicidade da tuberculose, tais como febre, suores nocturnos, emaciação e fraqueza, e é frequentemente acompanhada por sintomas correspondentes de tuberculose noutros órgãos.
3. em casos de cistite crónica persistente a longo prazo com cultura geral de urina negativa e agravamento dos sintomas após tratamento com medicamentos antibacterianos gerais, a possibilidade de infecção bacteriana secundária não pode ser excluída, mesmo que a cultura de urina seja bacteriana geral.
Exame físico Não há sinais positivos na fase inicial, mas na fase tardia, há sinais de toxicidade generalizada da tuberculose, tais como febre, rubor facial e emaciação. Por vezes, os rins aumentados são palpáveis na zona renal, com pressão localizada e dores de percussão.
Exame auxiliar
A urina é frequentemente turva e lavada, com um pouco de proteína urinária e uma reacção ácida à urina fresca, com leucócitos, células pus e glóbulos vermelhos no exame microscópico do sedimento, e uma taxa positiva de mais de 70% no esfregaço directo com coloração antiácida para Mycobacterium tuberculosis, e uma taxa positiva de cerca de 90% na cultura ou inoculação animal para Mycobacterium tuberculosis.
2. a taxa de sedimentação de eritrócitos é frequentemente aumentada. Na descompensação renal avançada, pode haver anemia e aumento dos valores de nitrogénio e miofenol da ureia plasmática.
3.Urological Raio-x
4.Intravenous pyelogramo
[Imaging]
1.Flat filme
(1) A calcificação do parênquima renal é o principal achado. Os focos de calcificação são de baixa densidade e não estão bem definidos, devido à deposição de pequenas quantidades de sais de cálcio no interior do material necrótico caseoso. Os focos de calcificação podem ser pequenos e solitários, ou dispersos e múltiplos. Quando a calcificação do rim inteiro está presente, o rim pode tornar-se atrofiado e pequeno, com função renal deficiente ou não funcional.
(2) Calcificação ureteral: depósitos dispersos de sais de cálcio ao longo do ureter com tuberculose.
(3) Calcificação da bexiga: sombras mais densas na parede da bexiga.
(4) Há também sombras lineares pontilhadas densas dispersas ou curvas na próstata, vesículas seminais e canal deferente.
2. resultados de Urografia e CT
(1) A urografia começa a mostrar alterações precoces após a ponta do cone renal ter estado envolvida na tuberculose renal, mostrando um aspecto ligeiramente desfocado e irregular de um determinado cálice. Se a lesão continuar a expandir-se, os calicos são também aumentados com destruição irregular, indicando que o cone renal e o córtex sofreram erosão e necrose, e o desenvolvimento posterior da lesão resulta em necrose dos calicos em forma de penas ou vermes, com a entrada de contraste fora dos calicos e mesmo a fístula entre os calicos afectados e a cavidade.
(2) Cavidades caseosas necróticas extensas no rim são vistas nas fases avançadas da tuberculose, com focos grandes e irregulares de destruição cheia de contrastes. A destruição extensiva da tuberculose renal é acompanhada de reparação, com grandes depósitos de sais de cálcio em focos de necrose caseosa renal, que podem tornar-se rins não funcionais, conhecidos como “rins auto-excisados”.
(3) As primeiras manifestações da tuberculose ureteral são ureteres dilatados com margens semelhantes a vermes, que se devem à invasão da musculatura ureteral pelos nódulos causando distonia e úlceras múltiplas. Segue-se o espessamento e engrossamento da parede ureteral, perda de elasticidade e perda de peristaltismo. Quando há uma grande quantidade de deformação fibrótica da cicatriz, o lúmen do ureter é estreitado ou alternadamente estreitado e dilatado, aparecendo como uma conta, espiral, e finalmente como um tubo curto e rígido, ou mesmo completamente atrevido, tudo acompanhado de hidronefrose do lado afectado.
(4) A tuberculose da bexiga é geralmente causada pela propagação a jusante da tuberculose no tracto urinário superior. Há um embaçamento da junção vesicoureteral, uma perda de volume, espasmo e fibrose, e um “pequeno sinal vesical”. Por vezes podem ser vistos focos escamosos de calcificação na parede da bexiga. Se a bexiga estiver envolvida no orifício ureteral da bexiga saudável, o esfíncter torna-se incompleto e ocorre refluxo urinário, resultando em hidronefrose no lado saudável.
(5) A tuberculose urinária pode propagar-se aos órgãos genitais, nos homens a próstata, vesículas seminais, epidídimo e canal deferente, principalmente através dos bacilos da tuberculose na urina dos rins que entram na próstata e vesículas seminais através dos túbulos prostáticos e das vias ejaculatórias na uretra posterior, e depois através do canal deferente para a epidídimo e testículos, e também através da propagação hematogénica para estes órgãos.
3. ultra-som: as fases iniciais não podem ser detectadas. As fases intermédias e tardias podem aparecer.
(1) Cavidade da tuberculose: áreas escuras simples ou múltiplas de fluido com margens pouco lisas e manchas de luz espalhadas no seu interior.
(2) Calcificação do parênquima renal: em casos pequenos, pequenos aglomerados de luz com sombra acústica, em casos grandes, calcificação de todo o rim, mostrando aglomerados densos de luz em forma de arco com sombra acústica posterior.
(3) Se a lesão for extensa e se tornar num rim séptico, pode aparecer uma imagem de hidronefrose.
(4) Desfocagem do envelope renal ou encolhimento e distorção do rim.
Calcificação da tuberculose renal esquerda: A radiografia simples mostra uma calcificação em forma de crostas do rim esquerdo, com manchas de calcificação no seu interior, que é um “rim auto-cortado”. Vê-se também a calcificação do uréter esquerdo. Tuberculose do rim e ureter. A imagem retrógrada mostra uma hidronefrose aumentada nas calicíase superiores e médias esquerdas, destruição parcial das calicíase inferiores, calcificação parcial no parênquima renal e destruição e dilatação irregulares da ureter superior esquerda. O volume da bexiga é pequeno com margens irregulares.
[diagnóstico diferencial].
Diagnóstico diferencial da tuberculose do tracto urinário.
(1) A calcificação devida à tuberculose renal e ureteral deve ser diferenciada dos cálculos. Estes últimos são densos, móveis e localizados no lúmen.
(2) A calcificação das vesículas seminais é maioritariamente tuberculosa, e a calcificação da tuberculose prostática deve ser diferenciada das pedras.
(3) A hidronefrose tuberculosa deve ser distinguida da hidronefrose não tuberculosa.
[Tratamento da tuberculose renal].
A tuberculose renal faz parte da tuberculose sistémica, pelo que o tratamento deve ser tanto sistémico como local, de modo a obter resultados satisfatórios. Especificamente, por um lado, são administrados medicamentos anti-tuberculose, repouso adequado, luz solar e nutrição adequada e, por outro lado, o rim ou tecido doente é removido cirurgicamente conforme necessário para encurtar o curso do tratamento e melhorar a sua eficácia.
(i) Terapia medicamentosa anti-tuberculose: As condições básicas para a terapia medicamentosa são que o rim ainda esteja a funcionar bem e que não haja obstrução à drenagem urinária.
As indicações para o tratamento medicamentoso são:
(i) tuberculose renal pré-clínica.
(ii) tuberculose renal com uma pequena lesão.
(iii) Tuberculose renal bilateral ou solitária numa fase avançada que não é adequada para cirurgia.
(iv) doentes com tuberculose activa noutros locais do corpo que estejam temporariamente impróprios para cirurgia.
⑤ pacientes que também têm outras doenças graves que os tornam temporariamente inaptos para a cirurgia.
Existem muitos tipos de drogas anti-tuberculose, tais como isoniazida, estreptomicina, ácido para-aminosalicílico, rifampicina, canamicina, cicloserina, etambutol, etotionamida, pirazinamida, tendragina, etc. É normalmente utilizada uma combinação de três drogas: isoniazida a 100 mg por via oral três vezes ao dia; estreptomicina a l g diariamente em duas injecções intramusculares, passando para 2 g semanalmente após l a 3 meses; e para-aminosalicilato de sódio a 2-4 g quatro vezes ao dia. Para reduzir a irritação gástrica do para-aminosalicilato de sódio, o bicarbonato de sódio pode ser adicionado a l g três vezes por dia. Isto pode, evidentemente, ser combinado com os outros medicamentos acima listados. O curso de medicação deve durar 2 anos, ou pelo menos l-1,5 anos. Também é possível combinar rifampicina 600 mg, isoniazida 300 mg e pirazinamida 1,0 g com vitamina C 1,0 g por via oral uma vez por dia. Após dois meses, mudar para rifampicina e pirazinamida e continuar o tratamento durante 4 meses.
(ii) Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico da tuberculose renal inclui nefrectomia, nefrectomia parcial e remoção da lesão nefróptica. A escolha do método cirúrgico depende da extensão da lesão, do seu grau e da sua resposta à terapia medicamentosa.
1. nefrectomia: a nefrectomia unilateral é indicada para nefrotuberculose unilateral com destruição extensiva, rim séptico unilateral tuberculoso, rim calcificado, e se o rim do lado oposto estiver a funcionar bem. No caso de nefrectomia bilateral, se um lado for gravemente danificado e o rim for deficiente em função enquanto o outro lado for suficientemente leve para compensar, o rim mais pesado deve ser removido com medicamentos anti-tuberculose.
2. nefrectomia parcial: Se a lesão estiver confinada a um pólo do rim e não melhorar após tratamento medicamentoso a longo prazo, ou se for complicada por má drenagem urinária devido ao estreitamento do funil do cálice renal, é indicada a nefrectomia parcial.
3. se a cavidade tuberculosa formada perto da superfície do parênquima renal for inacessível aos calicídios e o tratamento medicamentoso for ineficaz, a nefrectomia é viável.
(iii) Princípios de gestão das complicações tardias da tuberculose renal: As principais complicações tardias da tuberculose renal são a hidronefrose e a contractura da bexiga.
Os princípios de gestão da hidronefrose contralateral são remover primeiro o rim tuberculoso se a função renal do lado da hidronefrose for suficiente para compensar e se o nitrogénio ureico do sangue e creatinina estiverem normais, e depois lidar com a hidronefrose; se a função renal do lado da hidronefrose não for compensada e o nitrogénio ureico do sangue e creatinina estiverem elevados, a nefrostomia do lado da hidronefrose deve ser realizada primeiro e depois remover o rim tuberculoso e lidar com a hidronefrose depois de a função renal ter melhorado. Se não houver contractura da bexiga, é possível a reimplantação da bexiga ureteral.
No caso de contractura da bexiga, o transplante do intestino ureteral deve ser realizado ao mesmo tempo que o aumento da bexiga. Na ausência de estrictura uretral ou fístula vesicovaginal, utiliza-se frequentemente o aumento de cisto sigmóide. Na presença de restrição uretral ou fístula vesicovaginal, é utilizada cistoplastia ileal ou rectal.