A inflamação da genitália feminina causada pela Mycobacterium tuberculosis é chamada tuberculose genital e é uma manifestação de tuberculose sistémica, frequentemente secundária a outros locais como a tuberculose pulmonar, tuberculose intestinal, tuberculose peritoneal, tuberculose mesentérica, etc. Cerca de 10% dos doentes com tuberculose pulmonar têm tuberculose genital. O período de incubação da tuberculose genital é longo, variando entre 1-10 a. A maioria dos pacientes já curou as suas lesões primárias no momento em que a tuberculose genital ocorre. A via comum de transmissão é a transmissão sanguínea, seguida de transmissão directa e, menos frequentemente, de transmissão linfática. Os bacilos de tubérculo podem infectar os órgãos genitais internos dentro de aproximadamente 1 ano após a infecção dos pulmões. Como a mucosa tubária é propícia à infecção latente pelos bacilos de tubérculo, os bacilos de tubérculo invadem primeiro as trompas de falópio e depois espalham-se por sua vez para o endométrio e os ovários. Os bacilos da tuberculose invadem primeiro as trompas de falópio e depois espalham-se para o endométrio e os ovários em ordem. A tuberculose peritoneal e intestinal pode propagar-se directamente para os órgãos genitais internos. A tuberculose gastrointestinal pode infectar a genitália interna por transmissão linfática. Diagnóstico 1.1 Idade de início e história A doença ocorre geralmente em mulheres sexualmente maduras entre os 20 e 40 anos de idade, mas nos últimos anos tem havido uma tendência para atrasar o início da tuberculose, e mesmo mulheres pós-menopausadas podem desenvolver tuberculose. A história da tuberculose é importante para o diagnóstico da doença. Tuberculose genital. É frequentemente secundária à tuberculose em outras partes do corpo, tais como a tuberculose pulmonar e intestinal. Além disso, cerca de 20% dos doentes com tuberculose genital têm um historial familiar de tuberculose. Por conseguinte, é importante perguntar aos pacientes sobre o seu historial de exposição à tuberculose e o seu próprio historial de tuberculose noutros órgãos, especialmente se tiverem familiares com historial de tuberculose. 1.2 As trompas de Falópio 80%-90% dos doentes com tuberculose ovariana são diagnosticados pela primeira vez aos 20-40 anos de idade e a maioria tem um envolvimento tubal bilateral. As túbulas estão completamente obstruídas em 81,2%, incompletamente obstruídas em 9,3% e patenteadas em 9,5%, sendo o local de obstrução o corno uterino em 80,0%, o umbigo da trompa de Falópio em 13,0% e o istmo de Falópio em 7,0% dos casos. As principais manifestações clínicas são infertilidade (45%-50%), dor pélvica (50%), sintomas de desperdício generalizado (25%) e, menos frequentemente, anomalias menstruais quando o endométrio não foi invadido. A tuberculose tubo-ovariana é frequentemente assintomática e é frequentemente detectada no momento das visitas de infertilidade. 40-50% dos doentes apresentam cólicas abdominais inferiores, o que é causado por adesões extensas ou pela formação de um abcesso tubo-ovariano combinado. Durante a fase activa da tuberculose, alguns pacientes podem ter sintomas sistémicos, tais como hipotermia vespertina e desperdício. As perturbações menstruais são raras na tuberculose tubo-ovariana. As investigações auxiliares incluem radiografias torácicas (8-15% dos doentes com tuberculose têm tuberculose genital em combinação), testes de tuberculina (PPD) e sedimentação do sangue, etc. O PPD é 85% específico e apenas 55% sensível. O diagnóstico localizado da tuberculose tubo-ovariana baseia-se na ultra-sonografia, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e biópsia laparoscópica. O ultra-som da pélvis é o teste primário de rastreio da tuberculose tubo-ovariana e normalmente mostra uma massa pélvica, por vezes combinada com ascite, que é muito semelhante ao cancro dos ovários e pode ser difícil de diferenciar. O HSG é o método de diagnóstico habitual e pode detectar 45-94% dos doentes com tuberculose e também pode detectar anomalias morfológicas na cavidade uterina e nas trompas de falópio. As alterações características dos doentes com tuberculose tubo-ovariana incluem uma aparência rígida, tubular, em forma de farol, das trompas de falópio, uma aparência dilatada, em forma de saco de fumo do abdómen das trompas, obstrução distal das trompas com um contorno recortado, e obstrução bilateral dos chifres uterinos. Contudo, se a tuberculose tiver sido diagnosticada, não é necessário HSG para evitar a propagação da lesão. Nos últimos anos, a laparoscopia tornou-se uma modalidade de diagnóstico comum e altamente sensível. Permite a visualização directa das lesões na cavidade pélvica e abdominal, do estado das trompas de falópio e dos ovários, e a biopsia simultânea de múltiplos pontos da lesão. Combinado com fluidos de azul de metileno, fornece uma imagem precisa da patência das trompas de falópio, o local da obstrução, etc. As características morfológicas da tuberculose laparoscópica tubária-ovariana incluem: (i) inchaço, esclerose, tortuosidade, rigidez das trompas de falópio e aderências aos ovários e tecidos circundantes; (ii) extensas aderências pélvicas multicamadas centradas nas trompas de falópio; (iii) detecção de produtos patológicos específicos da tuberculose, incluindo nódulos tipo milho, material necrótico caseoso, bolas de queijo e focos calcificados; (iv) fístulas tubárias, braços partidos e coloração azul do útero no exame do fluido azul sublime. A cultura de Mycobacterium tuberculosis é o método de confirmação da tuberculose, mas a taxa de cultura positiva de Mycobacterium tuberculosis é de cerca de 50% e leva 6-8 semanas, com a cultura rápida também a levar 1 semana. Um teste PCR ou teste de reacção em cadeia ligase para o ADN de Mycobacterium tuberculosis a partir do conteúdo da cavidade orgânica, ascite ou sangue venoso é um método de diagnóstico simples e rápido com uma sensibilidade de 94,7%, mas é propenso a falsos positivos. A coloração antiácida requer uma maior concentração de bactérias no tecido e tem uma taxa positiva inferior à de uma cultura de Mycobacterium tuberculosis. A maioria das infecções por tuberculose endometrial ocorre em mulheres jovens. A maioria das infecções por tuberculose endometrial são hematogénicas e podem viajar através das trompas de falópio até ao endométrio basal durante períodos não menstruais, e podem causar infecções repetidas do endométrio com sangue menstrual durante a menstruação. Quando a tuberculose invade o endométrio, as lesões são geralmente confinadas ao endométrio e aparecem como nódulos semelhantes aos do milho devido ao desprendimento cíclico do endométrio pela menstruação, e raramente invadem a camada muscular. Quando o endométrio é destruído, a cicatrização pode levar a amenorreia uterina e aderências uterinas. A tuberculose cervical é geralmente causada pela propagação para baixo da tuberculose endometrial, mas também pode ser causada por propagação hematológica ou linfática. O colo do útero pode aparecer aumentado localmente, duro ou ulcerado. Os sintomas mais comuns são infertilidade (55%), seguidos de dor pélvica (50%), mau estado geral (25%), perturbações menstruais (20%), e amenorreia secundária (5,3%), hipomenorreia (2,0%) e hemorragia uterina disfuncional (1,5%), uma vez que o útero está frequentemente envolvido. A tuberculose foi encontrada em apenas 1,0% dos espécimes de histerectomia. A tuberculose cervical é relativamente incomum. O diagnóstico da tuberculose endometrial é feito por curetagem e biopsia diagnóstica, HSG, cultura bacteriana do sangue menstrual, laparoscopia, histeroscopia, ultra-sonografia, PPD, etc. A patologia da raspagem diagnóstica é o padrão de ouro para o diagnóstico da tuberculose endometrial, mas é difícil confiar apenas neste método uma vez que a maioria dos casos não apresenta sintomas específicos. Alguns casos são frequentemente diagnosticados com base nos seus sintomas não específicos, tais como a tuberculose genital baseada na infertilidade, distúrbios menstruais e dores pélvicas como factores de alto risco para a tuberculose. O HSG é um método eficaz para o diagnóstico da tuberculose e é frequentemente utilizado como teste de escolha. No HSG, a tuberculose endometrial pode apresentar uma variedade de imagens, tais como alterações não específicas tais como endometrite, pus pélvico, aderências uterinas, segregação, revestimento desigual da cavidade uterina, e alterações específicas tais como estreitamento da cavidade oficial, abcessos em forma de grânulos, útero unicornado, útero em forma de “T”, etc. Estas alterações, em combinação com alterações nas trompas de falópio, podem sugerir a presença de tuberculose. Namavar et al. compararam o diagnóstico de tuberculose genital por sintomas clínicos e investigações acessórias. 41 casos foram diagnosticados com tuberculose genital feminina (72,03% endometrial, 34,03% tubária, 12,9% ovariana e 2,4% tuberculose cervical) por amostras histológicas, e os primeiros 10 casos foram diagnosticados com massas abdominais inferiores, quistos tubo-ovarianos e cistos. Nos restantes 3l casos (75,6%), o diagnóstico de tuberculose baseou-se na infertilidade. Isto sugere que, embora os adjuvantes possam ajudar no diagnóstico, na maioria dos casos o diagnóstico baseia-se principalmente nos sintomas, sendo a infertilidade a mais estreitamente relacionada com a tuberculose. Nas fases iniciais da tuberculose cervical, o colo do útero mostra hiperplasia papilar seguida de ulceração com margens agudas, uma base amarelada, necrose caseosa e falta de aspecto cervical. Como não existem sintomas específicos de tuberculose endometrial e cervical, na prática clínica, deve ter-se o cuidado de a diferenciar do cancro cervical, do cancro endometrial e da endometriose, e da doença inflamatória pélvica aguda em mulheres jovens na fase aguda. 1.4 A peritonite tuberculosa é uma infecção peritoneal crónica e difusa causada pela Mycobacterium tuberculosis, e é actualmente a forma mais comum de peritonite crónica na prática clínica, sendo responsável por cerca de 5% da tuberculose, a seguir apenas à tuberculose pulmonar e intestinal, com uma incidência crescente nos últimos anos. A doença é mais comum em adultos jovens com idades entre os 20-40 anos. A doença é causada em 80% dos casos por disseminação directa ou ruptura de focos de tuberculose mesentérica, intestinal, tubária e apendicular na cavidade abdominal, e em alguns casos por disseminação hematogénica. Os subtipos patológicos são exsudativos (ascite), adesivos (secos), caseosos e mistos, sendo os dois primeiros mais comuns.1 O diagnóstico baseia-se em: (i) uma história de tuberculose ou de outros órgãos tuberculosos em mulheres em idade fértil; (ii) febre, mal-estar, falta de apetite e emaciação; (iii) a tríade da distensão abdominal, ascite e massas pélvicas como as manifestações clínicas e sinais de peritonite tuberculosa mais comuns; (iv) ascite é principalmente exsudado amarelo-palha com uma proteína A gravidade específica é maioritariamente entre 1.016 e 1.020, e o teste da rivalta é positivo. A contagem de glóbulos brancos é >0,5X109/L, com predominância da linfocitose. Em casos raros, a ascite é celíaca, sanguinolenta ou colesterol. A taxa de testes positivos para Mycobacterium tuberculosis em ascite, seja por esfregaço ou cultura, é extremamente baixa. ⑤ O exame de raio-X pode revelar espessamento peritoneal, aderências intra-abdominais e sombras calcificadas. (6) A ecografia de modo B mostra sinais de ascite livre na cavidade abdominal. Em pequenas quantidades de ascite, aparece uma zona anecóica em forma de banda entre a margem lateral direita e o diafragma e entre o fígado e os espaços renais; em quantidades maiores de ascite, aparece uma zona anecóica em frente do fígado, mudando de acordo com as mudanças de posição; em aumentos adicionais da quantidade de ascite, aparece uma zona anecóica de ascite na cavidade abdominal com pequenos pontos de luz ou múltiplas bandas finas de luz dentro dela, e a zona anecóica de ascite é confinada ou separada. A ecogenicidade peritoneal é espessada, a massa é uma massa adesiva portadora de gás com forte ecogenicidade do gás intestinal flutuante, os loops intestinais múltiplos flutuam na zona anecóica das ascite com baixa mobilidade e movimento passivo, e as massas císticas simples ou múltiplas confinadas são vistas na cavidade abdominal com zonas anecóicas, os bordos são ainda claros, e os pontos ou aglomerados de luz desigualmente distribuídos são vistos na pergunta. (vii) Os exames de TC e RM podem mostrar com precisão ascite, mas as varreduras mostram imagens desfocadas de nódulos e exsudados na peritonite tuberculosa semelhantes ao envolvimento peritoneal em caso de malignidade, tornando-as difíceis de diferenciar. 8 Um PPD positivo é útil para o diagnóstico, mas um PPD negativo não nega a presença da tuberculose. A laparoscopia é utilizada em casos suspeitos em que o diagnóstico não pode ser estabelecido pelos testes acima mencionados e não há adesões abdominais extensas, de modo que o peritoneu e as lesões intra-abdominais podem ser vistas directamente, enquanto o tecido lesional pode ser tomado para diagnóstico patológico e a ascite pode ser tomada para exame bacteriológico. Este é o método de diagnóstico mais fiável na prática clínica, pois é utilizado quando as lesões intra-abdominais são severamente aderentes e difíceis de diferenciar do cancro dos ovários ou outros tumores. Além disso, em 1989, Ronay et al. relataram pela primeira vez dois casos de soro elevado CA125 em peritonite tuberculosa. O soro elevado CA125 já não é um marcador tumoral para tumores malignos como o cancro dos ovários, mas também pode ser elevado em doenças não tumorais. 2. tratamento 2.1 Princípio do tratamento Quimioterapia preferencial, em estrita observância dos princípios de tratamento precoce, combinado, apropriado, regular e completo, para desenvolver um regime de quimioterapia razoável e para prevenir a ocorrência de resistência aos medicamentos: o tratamento cirúrgico só é usado em pacientes cujas massas não desaparecem após o tratamento medicamentoso, sintomas recorrentes, má eficácia, curso prolongado do tratamento, aderências, e continuação pós-operatória do tratamento anti-tuberculose. 2.2 Regime de tratamento 2.2.1 Tratamento profilático isoniazida 300 mg diários e vitamina B6 50 mg diários tomados em conjunto durante 3-6 meses, com uma eficiência de 60%-90%, mesmo até 98%. 2.2.2 Tratamento da tuberculose activa ① Siga o regime das “Directrizes para a Implementação do Plano de Prevenção e Controlo da Tuberculose da China”. Fase intensiva: isoniazida 0,6 g, rifampicina 0,6 g, etambutol 1,25 g e bisacodilo 2,0 g de dois em dois dias durante 2 meses; continuação da fase I isoniazida 0,6 g , rifampicina 0,6 g de dois em dois dias durante 4 meses. (ii) Segundo o regime de quimioterapia padrão clínico, fase intensiva: isoniazida 0,3 g, rifampicina 0,45 g, etambutol 0,75 g, bisazinamida 1,5 g (ou estreptomicina 0,75 g intramuscular) uma vez por dia durante 2 meses; fase de continuação: isoniazida 0,3 g, rifampicina O,45 g, etambutol 0,75 g uma vez por dia durante 4 meses. Todas as doses acima indicadas são para doentes com peso igual ou superior a 50kg, as inferiores a 50kg devem ser medidas pelo peso corporal. A American Thoracic Society recomenda a utilização de um regime padrão de quimioterapia de curta duração de isoniazida e rifampicina durante 6 meses, com a adição de pirazinamida durante os primeiros 2 meses, o que foi reportado como 95% eficaz no tratamento da tuberculose genital. Em geral, o tratamento medicamentoso da tuberculose da trompa de Falópio e dos ovários é eficaz, e o tratamento cirúrgico só é considerado como opção se: (i) um abcesso tubo-ovariano ou um abcesso tuberculoso pélvico se tiver formado e não puder ser erradicado por drogas ou a massa tiver aumentado de tamanho com tratamento conservador; (ii) um grande derrame encapsulado ou ascite maciça; (iii) um tratamento regular adequado anti-tuberculose não for satisfatório e se tiverem formado lesões resistentes a drogas; (iv) a dismenorreia persistente grave não for aliviada por tratamento conservador; e (v) tractos sinusais persistentes. A American Thoracic Society afirma que o tratamento cirúrgico da tuberculose genital só é indicado para a formação de grandes abcessos tubários ovarianos. A tuboplastia está disponível para pacientes com requisitos de fertilidade mas é menos eficaz, e a tubectomia está disponível para aqueles sem requisitos de fertilidade. 2.3.2 As opções de tratamento da tuberculose endometrial e cervical coexistem frequentemente com outros locais de tuberculose e raramente tratam a tuberculose endometrial isoladamente, necessitando frequentemente de tratamento sistémico mais tratamento farmacológico anti-tuberculose durante 3-6 meses. A cirurgia é indicada para pacientes com necessidades reprodutivas que tenham aderências uterinas, com libertação histeroscópica de aderências uterinas sob supervisão B ou mesmo laparoscópica e terapia adjuvante pós-operatória (colocação de um dispositivo intra-uterino, doses mais elevadas de terapia hormonal sexual), mas com melhoria limitada da função reprodutiva. 2.3.3 Opções de tratamento para peritonite tuberculosa O tratamento anti-tuberculose é o pilar principal, com um regime de quimioterapia clinicamente padrão e repouso apropriado e nutrição aumentada. O tratamento cirúrgico, primeiro para clarificar o diagnóstico e segundo para remover a lesão, pode reduzir o tempo de tratamento e melhorar a taxa de cura da tuberculose. O âmbito da cirurgia deve ser determinado pela idade do paciente e pelo tamanho da lesão, e em pacientes com mais de 45 anos de idade, recomenda-se a histerectomia total com ressecção anexial bilateral, independentemente da gravidade da doença, para evitar a recidiva. Nas mulheres em idade fértil, os ovários devem ser preservados tanto quanto possível. Se a paciente desejar preservar o útero, deve ser preservado se as lesões da tuberculose endometrial tiverem sido curadas. Nos casos mais graves, em que os ovários e as trompas de falópio são densamente aderentes e formam grandes massas que não podem ser separadas cirurgicamente, é indicada uma histerectomia total com ressecção ad anexa bilateral, independentemente da idade.