De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a incidência da tuberculose aumentou em graus variáveis em 41,5% dos países em desenvolvimento e 25% dos países desenvolvidos durante os cinco anos de 1986 a 1990[1]. A prevalência da tuberculose é ainda bastante elevada (367/100.000), e a prevalência da tuberculose na província de Guangdong é de 352/100.000. O aumento da tuberculose pulmonar significa um aumento da tuberculose extrapulmonar [2] e pode esperar-se que haja mais tuberculose genital feminina (FGT); mais de 25% dos doentes inférteis em alguns países asiáticos têm FGT [3], e o sintoma mais comum da FGT é a infertilidade, estimando-se que 85% dos casos de FGT nunca tenham estado grávidas. Chavhan et al.[4] realizaram um estudo retrospectivo de 492 pacientes com histerossalpingografia (HSG) durante um período de 4 anos e descobriram que 37 (7,5%) destes pacientes tinham FGT, e os resultados da lumpectomia mostraram que o FGT foi encontrado em 350 (18,64%) dos pacientes com infertilidade primária de 1878. O FGT foi encontrado em 122 (8,58%) dos 1422 pacientes com infertilidade secundária[4] . Além disso, Dong Mei et al. realizaram PCR no ADN de Mycobacterium tuberculosis no líquido peritoneal de 41 pacientes com infertilidade inexplicável e descobriram que 19 deles (46,34%) eram positivos. Os dados acima indicados indicam que o FGT não é invulgar nos doentes chineses com infertilidade, especialmente na infertilidade primária, pelo que se deve prestar atenção à procura activa de provas de infecção por tuberculose no processo de diagnóstico e tratamento da infertilidade.
Actualmente, existem muito poucos estudos sobre FGT no país e no estrangeiro. Na China, existem poucas lacunas na investigação sobre a epidemiologia da formação de FGT, incluindo a prevenção primária e secundária, e os poucos relatórios de incidência são na sua maioria estatísticas de áreas locais de hospitais. O diagnóstico clínico do FGT é muito mais difícil do que o da tuberculose, especialmente para diagnóstico precoce, o que pode facilmente levar a um diagnóstico ou tratamento falhado[5] , causando grandes dores e danos aos doentes e famílias, e não existem indicadores de diagnóstico laboratorial claros para diagnóstico precoce do FGT. A questão mais difícil é como detectar pacientes com FGT numa fase precoce, de modo a que o tratamento precoce possa ser alcançado para reduzir a taxa de infertilidade e reduzir o diagnóstico incorrecto e o sub-diagnóstico, pelo que o estudo epidemiológico e o diagnóstico e tratamento precoce do FGT é de grande importância.
Razões para diagnósticos errados e sub-diagnósticos.
1. negligenciar a história menstrual e a história conjugal, que têm um importante valor diagnóstico. Consciência insuficiente das múltiplas manifestações clínicas da tuberculose genital feminina na primeira consulta; as massas tuberculosas pélvicas e os tumores ovarianos têm muitos sintomas e sinais semelhantes, ambos podem ter distensão abdominal e massas, etc. Ambas as massas podem apresentar superfícies irregulares, aderências e fraca mobilidade, que não são facilmente distinguíveis e aumentam a dificuldade de diagnóstico. Por conseguinte, deve ser realizada uma análise exaustiva dos dados clínicos, combinada com um exame ultra-sonográfico, taxa de sedimentação eritrocitária, teste de tuberculina, anticorpos contra a tuberculose e A história passada do paciente pode ser acompanhada e pode encontrar-se que em cerca de 20% dos casos há uma história de exposição à TB na infância ou adolescência ou uma história da doença, que tem algum valor de referência para o diagnóstico de FGT.
Há uma falta de consciência da crescente incidência da tuberculose, e a incidência da FGT é distintamente específica à idade e geograficamente: é mais comum entre mulheres jovens e mulheres de países em desenvolvimento onde a tuberculose é endémica. A grande maioria do FGT é secundária à tuberculose pulmonar, e dentro de um ano após o início da tuberculose pulmonar, Mycobacterium tuberculosis pode propagar-se hematologicamente aos órgãos genitais internos femininos (principalmente às trompas de falópio); a propagação directa da tuberculose primária a partir dos tecidos adjacentes (por exemplo, tuberculose do tracto urinário, tuberculose peritoneal e tuberculose do gânglio linfático mesentérico) é outra via importante para o desenvolvimento do FGT. Além disso, o FGT primário tem sido esporadicamente reportado e pensa-se que é sexualmente transmitido do tracto geniturinário activo do parceiro para o tracto genital feminino.
A suspeita de tuberculose endometrial, tais como infertilidade primária e distúrbios menstruais é facilmente diagnosticada por exame patológico através de raspagem. A difícil diferenciação clínica é entre a tuberculose pélvica com massas pélvicas e ascite e o cancro dos ovários. As manifestações clínicas de ambas são inespecíficas, com uma vasta gama de sintomas, e em alguns casos, as manifestações gerais não são óbvias, e os marcadores tumorais CEA e CA125 podem ser aumentados na tuberculose pélvica. O TAC é o principal instrumento de diagnóstico por imagem, mas deve ser combinado com testes clínicos e laboratoriais para fazer um diagnóstico.
4. a complexidade do tratamento da tuberculose extrapulmonar não é suficientemente compreendida. acredita-se que o tratamento experimental a curto prazo com medicamentos anti-tuberculose é ineficaz para excluir a tuberculose, e o curso do tratamento da tuberculose pélvica deve geralmente ser alargado para 18 meses-2 anos, com uma combinação de 4-5 medicamentos geralmente escolhidos.
Medidas para reduzir a taxa de erros de diagnóstico.
1, deve aumentar a vigilância da tuberculose, história médica detalhada, exame físico cuidadoso, realizar o exame auxiliar necessário, os resultados do exame auxiliar devem ser combinados com sintomas e sinais clínicos e análise abrangente, e observação dinâmica de acompanhamento.
Em doentes com infertilidade, distúrbios menstruais e amenorreia, que não tenham sido tratados pelos métodos ginecológicos habituais, deve ser exercida uma vigilância especial para a combinação da tuberculose pélvica, que pode ser detectada pelo teste PPD, raio-X torácico e abdominal e laparoscopia.
3, a tuberculose pélvica forma massas pélvicas irregulares com ascite, que não são facilmente distinguíveis clinicamente do cancro dos ovários, pelo que a laparoscopia pode ser realizada sob a orientação de ultra-sons para encontrar Mycobacterium tuberculosis e células cancerígenas, mas a taxa positiva de esfregaço geral é extremamente baixa. No entanto, os pacientes com tuberculose pélvica têm frequentemente extensas aderências pélvico-abdominais e alguns têm cavidades pélvicas fechadas, sugerindo que devemos prestar atenção a este problema ao utilizar a abordagem laparoscópica, a fim de evitar danos no canal intestinal, e que a exploração cirúrgica deve ser baseada na situação específica do paciente, escolhendo a cirurgia aberta geral ou a cirurgia laparoscópica. A cirurgia geral deve ter em conta a cicatrização da ferida, a idade e outros factores, e prestar atenção à duração da incisão cirúrgica. Se as aderências do intestino pélvico e abdominal forem pesadas, com abcessos e necrose caseosa, o pus e o tecido necrótico podem ser aspirados tanto quanto possível e as aderências intestinais apropriadas podem ser libertadas durante a cirurgia aberta. Aliviar os sintomas da intoxicação por tuberculose e melhorar o estado geral e local do doente é bom para o tratamento posterior pós-tuberculose.
Tratamento.
O tratamento anti-tuberculose é eficaz para 90% da tuberculose genital feminina. Os princípios do tratamento anti-tuberculose são precoces, combinados, regulares, moderados e completos. Nos últimos anos, a combinação de rifampicina, isoniazida, etambutol, estreptomicina e pirazinamida tem sido utilizada durante um período de 18-24 meses com boa eficácia. Actualmente, os programas de curta duração já não são utilizados, uma vez que o seu tratamento não pode eliminar completamente os bacilos da tuberculose e depois de parar o medicamento É fácil ter uma recaída depois de parar a droga.
A cirurgia deve ser estritamente controlada. É adequada para aqueles cujas massas pélvicas diminuíram após tratamento medicamentoso, mas não pode diminuir completamente e não pode excluir tumores malignos; aqueles cujo tratamento é ineficaz ou recorrente após tratamento; aqueles cuja tuberculose endometrial é ineficaz após tratamento medicamentoso devem ser submetidos a cirurgia. Para evitar a propagação da infecção e a cicatrização deficiente da incisão durante a cirurgia, os medicamentos anti-tuberculose devem ser utilizados durante 2 meses antes da cirurgia e o tratamento com medicamentos anti-tuberculose deve ser continuado, dependendo da actividade da tuberculose e se as lesões são removidas.
Tratamento da infertilidade genital feminina da tuberculose (FGTI): a única opção para tratar a infertilidade da FGT é a fertilização in vitro-transferência de embriões (IVF-ET). O tratamento anti-tuberculose e a cirurgia por si só não salvam a função reprodutiva gravemente afectada da maioria dos pacientes com FGTI; a FIV-ET pode melhorar significativamente as hipóteses de concepção, mas o prognóstico permanece insatisfatório. Há uma década atrás, Gurgan et al. estudaram os resultados da FIV-ET em pacientes com FGTI e encontraram taxas de gravidez significativamente mais baixas do que em pacientes com infertilidade não tuberculosa (9,1% vs. 21,3%) e taxas mais elevadas de aborto espontâneo após transplante (75% vs. 19,2%) [9]. Um estudo recente de Dam et al. em doentes com falha recorrente de FIV devido à tuberculose latente não só reafirmou estes resultados, como também mostrou que o tratamento combinado anti-tuberculose melhorou significativamente algumas funções de reserva ovariana e indicadores de tolerância endometrial, e aumentou a taxa de produção de óvulos, mas não contribuiu significativamente para o resultado do enxerto. Por conseguinte, é importante informar os pacientes antes da FIV-ET que as taxas de sucesso da gravidez permanecem baixas, para que possam fazer uma escolha razoável com base na sua situação. Portanto, é necessário investigar e desenvolver novas técnicas para ajudar a gravidez na patogénese da infertilidade genital feminina, tais como combinações racionais e selecção de múltiplas opções de tratamento, protecção agressiva dos ovários, transplante e reparação endometrial, e engenharia de tecidos do útero, a fim de alcançar taxas mais elevadas de gravidez e de nascimento vivo.
Prevenção.
1. promover campanhas de fitness para todas as pessoas, fazer exercício, melhorar a aptidão física e melhorar a resistência do corpo e a resistência às doenças.
2, fazer a vacina BCG, e prevenir e tratar activamente a tuberculose, tuberculose linfática e tuberculose intestinal para evitar causar a tuberculose genital.
3.Regular check-ups de saúde, detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce.
4. para as fêmeas adolescentes e férteis com febre baixa, suores nocturnos, fraqueza, perda de apetite ou ascite, massas pélvicas; ou pacientes com distúrbios menstruais, escândalo ou amenorreia, derrame pélvico ou infertilidade primária; ou aqueles com doença inflamatória pélvica crónica não tratada há muito tempo; ou aqueles com historial de contacto com tuberculose ou que tenham tido eles próprios tuberculose, deve ser feito um historial médico detalhado e deve ser realizado um exame exaustivo para confirmar o diagnóstico numa fase precoce e melhorar o diagnóstico precoce e a taxa de cura.