A inflamação da genitália feminina causada pela Mycobacterium tuberculosis é chamada tuberculose genital, também conhecida como doença inflamatória pélvica tuberculosa. É mais frequentemente encontrado em mulheres com idades compreendidas entre os 20-40 anos, mas também pode ser visto em mulheres mais velhas após a menopausa. A tuberculose das trompas de falópio é a mais comum, representando cerca de 85% a 95% da tuberculose genital feminina, seguida da tuberculose endometrial, enquanto outros tipos são menos comuns. A grande maioria da tuberculose genital é secundária à infecção. A tuberculose genital feminina primária é rara.
Apresentação clínica.
A apresentação clínica da tuberculose genital é muito variável, sendo muitos pacientes assintomáticos e outros mais sintomáticos.
1. perturbações menstruais.
2. cãibras abdominais inferiores.
3. sintomas sistémicos.
4. infertilidade.
5. o exame geral e ginecológico varia muito de acordo com a extensão e o alcance da lesão. em muitos casos, a tuberculose endometrial só é encontrada após raspagem diagnóstica para infertilidade, sem sinais óbvios e outros sintomas conscientes.
A doença é descrita como inflamação genital feminina causada por Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como doença inflamatória pélvica tuberculosa. É mais frequentemente visto em mulheres na casa dos 40 anos, mas também pode ser visto em mulheres mais velhas após a menopausa.
Sintomas e sinais A apresentação clínica da tuberculose genital é muito inconsistente, sendo muitos pacientes assintomáticos e outros com sintomas mais graves.
A infertilidade é frequentemente causada pela destruição e aderência da mucosa das trompas de falópio, o que frequentemente leva ao bloqueio do lúmen; ou por aderências em torno das trompas de falópio, que por vezes permanecem parcialmente abertas, mas as cílios da mucosa são destruídas e as trompas tornam-se rígidas e peristálticas e perdem a sua função de transporte. A tuberculose genital é frequentemente uma das principais causas de infertilidade primária.
Desordens menstruais Nas fases iniciais, pode haver um fluxo menstrual excessivo devido ao congestionamento endometrial e à ulceração. Na maioria dos doentes, a doença está presente há muito tempo e o endométrio foi danificado em graus variáveis, resultando em menstruação escassa ou amenorreia.
Cãibras abdominais inferiores Devido à inflamação pélvica e aderências, pode haver graus variáveis de cãibras abdominais inferiores, que são agravadas durante a menstruação.
4. sintomas sistémicos Se a doença estiver activa, pode haver sintomas gerais de tuberculose, tais como febre, suores nocturnos, fraqueza, perda de apetite, perda de peso, etc. Em casos ligeiros, os sintomas sistémicos não são óbvios, por vezes há apenas febre menstrual, mas em casos graves, pode haver sintomas tóxicos sistémicos, tais como febre alta.
A extensão e o alcance das lesões variam muito. Verifica-se que mais pacientes têm tuberculose pélvica apenas após raspagem diagnóstica, histerosalpingografia e laparoscopia para infertilidade, sem sinais óbvios e outros sintomas conscientes. Nos casos mais graves de tuberculose peritoneal, há um sinal de ternura ou ascite no abdómen ao exame, e nos casos de líquido encapsulado, uma massa cística pode ser palpada com bordas indistintas e inactivas e um som oco na percussão devido a aderências intestinais na superfície. O útero está geralmente pouco desenvolvido e o movimento é frequentemente limitado pelas aderências circundantes. Se a adnexa estiver envolvida, uma massa de tamanho variável e forma irregular, dura, irregular, nodular ou papilar, ou nódulos calcificados podem ser palpáveis de ambos os lados do útero.
A tuberculose genital é uma manifestação de tuberculose sistémica, frequentemente secundária à tuberculose de outras partes do corpo como a tuberculose pulmonar, tuberculose intestinal, tuberculose peritoneal, lesões tuberculosas nos gânglios linfáticos mesentéricos, mas também secundária à tuberculose linfática, tuberculose óssea ou tuberculose urológica, e cerca de 10% dos pacientes com tuberculose pulmonar têm tuberculose genital.
Fisiopatologia
1. a transmissão por via sanguínea é a principal via de transmissão. Na adolescência, quando os genitais estão a desenvolver-se e o fornecimento de sangue é rico, os bacilos da tuberculose são facilmente transmitidos pelo sangue. Os bacilos da tuberculose podem infectar os genitais internos dentro de cerca de um ano após a infecção dos pulmões. Como a membrana mucosa das trompas de falópio é propícia à infecção latente dos bacilos da tuberculose, os bacilos invadem primeiro as trompas de falópio e depois propagam-se ao endométrio e aos ovários por sua vez, e menos frequentemente ao colo do útero, vagina e vulva.
2. transmissão directa A tuberculose peritoneal e intestinal pode propagar-se directamente para os órgãos genitais internos.
3. a transmissão linfática é menos comum. A tuberculose gastrintestinal pode propagar-se através dos vasos linfáticos até aos órgãos genitais internos.
4. a transmissão sexual é extremamente rara. Os homens com tuberculose urológica são infectados por relações sexuais, que se espalham para cima. O período de incubação da tuberculose genital é longo, até 1-10 anos, e a maioria dos pacientes já sararam as suas lesões primárias quando a tuberculose genital é detectada mais tarde.
A maioria dos pacientes não apresenta sintomas óbvios e tem poucos sinais positivos, pelo que o diagnóstico é facilmente ignorado. Para melhorar o diagnóstico, deve ser feita uma história detalhada, especialmente se a doente tiver infertilidade primária, menstruação escassa ou amenorreia; se uma jovem solteira tiver febre baixa, suores nocturnos, doença inflamatória pélvica ou ascite; se a doença inflamatória pélvica crónica não tiver sido tratada durante muito tempo; ou se houver um historial de contacto prévio com tuberculose ou se tiver tido tuberculose, pleurisia ou tuberculose intestinal. A patologia endometrial é a base mais fiável para o diagnóstico da tuberculose endometrial. Como o endométrio é mais espesso antes da menstruação, a taxa positiva é maior se a tuberculose estiver presente, por isso a raspagem deve ser feita 1 semana antes da menstruação ou dentro de 6 horas após o início da menstruação. A estreptomicina 0,75g intramuscular e isoniazida por via oral deve ser administrada diariamente durante 3 dias antes e 4 dias após o procedimento para prevenir a propagação da lesão de tuberculose causada pela curetagem. Como a tuberculose endometrial se propaga frequentemente a partir das trompas de falópio, deve-se ter o cuidado de raspar o endométrio do corno do útero e enviar as raspagens para exame patológico. Estes testes não são específicos e só devem ser utilizados como referência para o diagnóstico.
Opções de tratamento
1.Supportive terapia Os doentes agudos precisam de descansar na cama durante pelo menos 3 meses. Os doentes crónicos podem fazer algum trabalho ligeiro, mas devem prestar atenção à combinação de trabalho e descanso, reforçar a nutrição, e participar em exercício físico para melhorar a aptidão física.
2.Anti-tuberculose tratamento medicamentoso O tratamento medicamentoso anti-tuberculose é eficaz para mais de 90% da tuberculose genital feminina. Os princípios a seguir no tratamento medicamentoso são precoces, combinados, regulares, moderados e completos. A combinação de rifampicina, isoniazida, etambutol, estreptomicina e pirazinamida é utilizada por um período de 18 a 24 meses para obter bons resultados.
As drogas anti-tuberculose comummente utilizadas são as seguintes.
(1) Rifampicina: Tem um efeito bactericida óbvio sobre a Mycobacterium tuberculosis. É semelhante à isoniazida, mais forte do que a estreptomicina e o etambutol, e não tem resistência cruzada com outros medicamentos anti-tuberculose. É absorvido oralmente até 90-95%, com uma cor vermelha alaranjada na urina, uma meia-vida de 2-5 horas e uma concentração sérica eficaz de 6 horas. A dose é de 450-600mg por dia, tomada como dose única antes do pequeno-almoço para facilitar a absorção. Os efeitos secundários são ligeiros, principalmente nos danos hepáticos, com perturbações transitórias da função hepática e transaminases elevadas, principalmente em doentes com doença hepática pré-existente. A Rifampicina tem o potencial de causar malformações fetais em mulheres grávidas e está, portanto, contra-indicada no início da gravidez. A Rifampicina é semelhante à rifampicina em termos de acção, efeito e efeitos secundários. A dose é de 150-200mg diários, tomada antes do pequeno-almoço, e tem resistência cruzada com a rifampicina. É o novo antibiótico semi-sintético de escolha da rifamicina para uso clínico na China. É também utilizado com precaução em mulheres grávidas.
(2) Isoniazida: forte poder bactericida contra Mycobacterium tuberculosis, dosagem pequena, poucos efeitos secundários orais, droga anti-tuberculose barata e amplamente utilizada. Combinado com outros medicamentos anti-tuberculose, pode reduzir o desenvolvimento da resistência aos medicamentos e ter um efeito sinérgico para melhorar a eficácia. 300mg diários, administrados como dose única.
(3) Streptomicina: injecção intramuscular, 0,75g, uma vez por dia. Só a estreptomicina é propensa à resistência às drogas e é frequentemente utilizada em combinação com outras drogas anti-tuberculose. O uso a longo prazo deve ser notado para efeitos secundários (tonturas, dormência na boca, dormência nos membros, zumbido, ou em casos graves, surdez).
(4) Ethambutol: Tem um forte efeito inibidor sobre a Mycobacterium tuberculosis e não tem resistência cruzada com outros medicamentos anti-tuberculose; o uso combinado pode aumentar a eficácia e retardar o aparecimento de resistência aos medicamentos. O principal efeito secundário é a neurite óptica retrobulbar, com uma incidência de 0,8%, que pode facilmente ocorrer em doses elevadas e pode ser recuperada pela descontinuação precoce.
(5) Pirazinamida: A dose é de 1,5g por dia, dividida em 3 doses orais. Os efeitos secundários incluem danos hepáticos, hiperuricemia, artralgia e reacções gastrointestinais. É altamente tóxico, facilmente resistente e menos bacteriocida do que a estreptomicina. Contudo, é eficaz contra bacilos de tuberculose intracelular de crescimento lento e pode ser combinado com outros medicamentos anti-tuberculose para encurtar o curso do tratamento. Protocolo de tratamento: Actualmente está a ser implementado um pequeno curso de terapia medicamentosa, com terapia intensiva disponível para os primeiros 2-3 meses e terapia intermitente para os próximos 4-6 meses.
3.Surgical tratamento A massa pélvica encolhe após tratamento medicamentoso mas não diminui completamente, especialmente se os tumores malignos não puderem ser excluídos; se o tratamento for ineficaz ou recorrente após o tratamento; se o tratamento medicamentoso da tuberculose endometrial for ineficaz, o tratamento cirúrgico deve ser realizado. A fim de evitar a propagação da infecção durante a cirurgia e de reduzir as aderências a favor da cirurgia, os medicamentos anti-tuberculose devem ser utilizados durante 1-2 meses antes da cirurgia e continuar com os medicamentos anti-tuberculose após a cirurgia a fim de se obter a cura completa. É preferível a histerectomia total e a ressecção ad anexa bilateral, e os ovários devem ser preservados o mais possível nas mulheres jovens. Como as aderências devidas à tuberculose genital são frequentemente extensas e apertadas, deve ser administrada oralmente medicação anti-séptica intestinal pré-operatória e enemas limpos, e as relações anatómicas devem ser anotadas para evitar lesões durante a cirurgia.
A prevenção fortalece o organismo, a vacinação BCG é feita, e a tuberculose, tuberculose linfática e tuberculose intestinal são activamente prevenidas e tratadas.
Drogas relacionadas.
Rifampicina Isoniazida Etambutol Estreptomicina Pirazinamida