[Resumo].
A tuberculose ainda é uma das doenças comuns na China. A tuberculose genital feminina não é invulgar entre as doenças inflamatórias pélvicas e tem um curso lento e insidioso. A sua bactéria tuberculose pode ser excretada com sangue menstrual e é uma fonte de infecção para o ambiente circundante. A fim de reduzir significativamente a epidemia de tuberculose na China, deve ser dada atenção à prevenção e tratamento da tuberculose genital.
[Diagnóstico].
Para melhorar ainda mais a taxa de diagnóstico, os sinais suspeitos não devem ser facilmente descartados, tais como doentes inférteis com menstruação escassa ou amenorreia, doentes não casados com febre baixa e com perda de peso, doenças inflamatórias pélvicas crónicas que não foram curadas durante muito tempo, e aqueles que têm um historial de contacto com a tuberculose ou que têm eles próprios um historial de tuberculose devem primeiro considerar a possibilidade de tuberculose genital. Cerca de 20% dos doentes com tuberculose genital têm um historial familiar de tuberculose; mais de 50% tiveram tuberculose precoce fora dos órgãos pélvicos, comummente tuberculose pulmonar, pleurisia, seguida de peritonite tuberculosa, eritema nodoso e tuberculose renal e óssea. Se for encontrado um historial de tal doença, é importante estar particularmente alerta para a possibilidade da doença. A infertilidade é frequentemente o principal ou único sintoma da doença. Por conseguinte, deve ser obtido um historial cuidadoso de tuberculose e uma radiografia do tórax neste grupo de pacientes. Se houver suspeita de tuberculose genital e não houver sinais claros, o diagnóstico deve ser confirmado por patologia endometrial ou exame bacteriológico, histerossalpingografia e outros métodos complementares de diagnóstico.
Alguns doentes com tuberculose genital têm um longo historial de desgaste crónico, falta de apetite, desgaste, fadiga fácil, febre tarde persistente ou febre menstrual, menstruação irregular e dores abdominais crónicas na parte inferior do abdómen. O diagnóstico da tuberculose adnexal é quase sempre feito em raparigas jovens com uma massa adnexal inflamatória. Para massas inflamatórias anexas sem um histórico claro de infecção, o curso da doença é lento e o tratamento geral não é eficaz deve ser considerado como tuberculoso.
Patogénese]
I. Bactéria patogénica Mycobacterium tuberculosis é uma classe de bacilos alongados, com tendência para o crescimento de ramos, pertencentes ao género Mycobacterium, tempo de coloração prolongado, uma vez que a cor pode resistir à descoloração do cloridrato de álcool, também conhecido como bacilos resistentes a ácidos. O primeiro infecta primeiro os pulmões, enquanto o segundo infecta primeiro o tracto digestivo, e depois espalha-se para outros órgãos, incluindo os órgãos reprodutores, por várias vias, respectivamente. Nos últimos anos, muitos países concentraram-se em infecções humanas com Mycobacterium atypicalum, incluindo Mycobacterium tuberculosis, que causa lesões semelhantes à tuberculose em humanos. A incidência de infecções pulmonares micobacterianas atípicas na China é responsável por cerca de 4,3% das infecções pulmonares micobacterianas.
Mitchison (1980) classificou os grupos de Mycobacterium tuberculosis nas lesões da tuberculose, de acordo com as suas características de crescimento metabólico, em quatro grupos: Grupo A: Mycobacterium tuberculosis em crescimento activo, presente em grande número extracelularmente nas lesões activas precoces; Grupo B: crescimento em pequenas quantidades em macrófagos num ambiente ácido à medida que a doença progride; Grupo C: multiplicação lenta ou intermitente em pequenas quantidades nas lesões de queijo neutro; Grupo D Grupo D: adormecido, não se reproduz de todo. Os quatro grupos listados acima mostram respostas diferentes aos medicamentos anti-tuberculose, tais como o grupo D, contra o qual nenhum medicamento anti-tuberculose é eficaz e que é eliminado apenas pela função imunológica do corpo ou pela própria morte da bactéria.
A Mycobacterium tuberculosis patogénica requer oxigénio, mas pode sobreviver durante muito tempo na ausência de oxigénio, embora não se possa reproduzir. Tem elevadas necessidades nutricionais e cresce lentamente em boas condições, levando cerca de 18-24 horas a reproduzir uma geração (a bactéria média reproduz uma geração em 20 minutos), tornando a cultura mais difícil e geralmente exigindo a inoculação animal. Contudo, a utilização clínica desta característica de crescimento lento levou a regimes de dosagem intermitentes que podem alcançar os mesmos resultados que a dosagem contínua.
A Mycobacterium tuberculosis sofre frequentemente mutações espontâneas, de modo que há estirpes de tuberculose que são primariamente resistentes a um determinado medicamento anti-tuberculose, e muito poucas que são primariamente resistentes a ambos os medicamentos. As drogas isoladas tendem a eliminar as estirpes sensíveis da flora e dão às estirpes resistentes às drogas a vantagem da reprodução.
A infecção é principalmente secundária, principalmente da tuberculose pulmonar e peritoneal. Há várias vias de transmissão possíveis.
(i) Transmissão de sangue: Esta é a principal via de transmissão. A bactéria da tuberculose invade primeiro as vias respiratórias. Experiências com animais mostraram que a injecção de duas a seis bactérias da tuberculose pode produzir lesões que se propagam rapidamente, formando focos nos pulmões, pleura ou gânglios linfáticos próximos, e depois espalhando-se pela corrente sanguínea até aos órgãos reprodutores internos, começando pelas trompas de falópio e espalhando-se gradualmente até ao endométrio e ovários. As infecções cervicais, vaginais e vulvares são raras.
Há evidências de que a infecção pulmonar primária é muito mais susceptível de envolver o tracto genital através da disseminação da corrente sanguínea (ou seja, bacteremia pré-sensibilização) se estiver próxima do início da menstruação, quando a resposta dos tecidos é pouco marcante e clinicamente assintomática. Os bacilos de tubérculo em circulação são eliminados pelo sistema reticuloendotelial mas podem formar metástases latentes nas trompas de falópio, que podem permanecer numa fase quiescente durante 1-10 anos ou mais até que, em resposta a certos factores, as deficiências imunitárias locais reactivem as lesões latentes e a infecção se repita. Como este lento processo assintomático permite frequentemente que a lesão primária no pulmão seja completamente absorvida sem deixar vestígios radiográficos, isto é quase universal quando a tuberculose do tracto genital é definitivamente diagnosticada.
(ii) Propagação directa intra-abdominal: Em casos de peritonite tuberculosa, lesões caseosas rompidas de tuberculose linfonodal mesentérica ou aderências extensas de tuberculose intestinal ou vesical aos órgãos genitais internos, os bacilos da tuberculose podem propagar-se directamente à superfície dos órgãos genitais. A tuberculose das trompas de falópio coexiste frequentemente com a tuberculose peritoneal, que pode estar presente antes de se espalhar para o peritoneu ou vice-versa. Pode também ser o resultado da transmissão de sangue de ambos os lados.
(iii) Propagação linfática: os bacilos são transmitidos retrogradadamente dos focos de tuberculose nos órgãos abdominais, como a tuberculose intestinal, para os órgãos genitais internos através dos vasos linfáticos, o que é raro devido à necessidade de disseminação retrogradada.
(iv) Infecção primária: A possibilidade de infecção directa dos órgãos genitais femininos com tuberculose, formando uma lesão primária, ainda é debatida. Em homens com tuberculose geniturinária (por exemplo, tuberculose epidídima), a transmissão directa aos seus parceiros sexuais através de relações sexuais, resultando em tuberculose vulvar ou cervical primária, tem sido relatada na literatura, mas Mycobacterium tuberculosis não é frequentemente encontrada no sémen e não é possível excluir a presença de lesões primárias assintomáticas precoces nos pulmões ou em qualquer outro lugar nestes casos. Sutherland (1982) encontrou tuberculose geniturinária activa nos cônjuges de 5 (3,9%) de 128 mulheres com tuberculose do tracto genital, contudo, em 3 destes 5 casos os cônjuges também tinham tuberculose do tracto extragenital.
[Mudanças patológicas
Quando Mycobacterium tuberculosis infecta um hospedeiro susceptível, o tecido local aparece pela primeira vez como um exsudado inflamatório de leucócitos polimorfonucleares, que é substituído por monócitos dentro de 48 horas e torna-se o local inicial para a replicação intracelular de Mycobacterium tuberculosis. Quando a imunidade celular está presente, a Mycobacterium tuberculosis é eliminada e ocorre uma necrose caseosa do tecido. Mais tarde, se os focos de infecção forem reactivados, isto resulta numa lesão granulomatosa proliferativa – um nódulo de tuberculose. A imagem típica do tecido é de tecido necrótico caseoso no centro, rodeado por camadas concêntricas de células epitélioides e células gigantes multinucleadas, com linfócitos, monócitos e fibroblastos infiltrando-se na periferia.
As trompas de Falópio são a parte mais afectada da tuberculose genital feminina, representando 90-100% dos casos, a maioria dos quais são bilaterais. O útero está envolvido em 50-60% dos casos, quase inteiramente no endométrio e raramente na camada muscular. A tuberculose ovariana propaga-se frequentemente directamente a partir das trompas de falópio infectadas. Devido à dura membrana branca que envolve os ovários, a taxa de infecção é inferior à do endométrio, representando 20-30% dos casos, pelo menos metade dos quais são bilaterais. A tuberculose cervical surge de uma infecção a jusante da tuberculose endometrial, que não é incomum se forem feitos cortes cervicais em série e pode ser responsável por 5-15% dos casos. A tuberculose vaginal e vulvar é ocasionalmente observada em cerca de 1% dos casos.
I. Tuberculose das trompas de falópio Existem em geral três tipos de tuberculose nas fases iniciais da tuberculose devido a diferentes vias de infecção.
(i) Perituberculose tuberculosa: a superfície plasmática das trompas de falópio é coberta por pequenos nódulos brancos-acinzentados, semelhantes aos do milho, que não começam a afectar os tecidos musculares e mucosas mais profundos e são frequentemente um subconjunto de peritonite tuberculosa difusa ou peritonite pélvica, com muitos nódulos brancos-acinzentados dispersos, em forma de caixa, de tamanhos variados na superfície plasmática de todos os órgãos pélvicos, canal intestinal, mesentério, peritoneu e superfície uterina, variando de alguns mm a 1 cm de diâmetro, com a totalidade Toda a superfície de plasma está congestionada e inchada, e uma pequena quantidade de ascite pode estar presente.
(ii) Tuberculose Intersticial: inicialmente aparecem pequenos nódulos dispersos na submucosa ou muscular, as lesões são inicialmente limitadas e progridem para invadir a mucosa e a membrana plasmática. Este tipo de tuberculose é aparentemente disseminado pelo sangue.
(iii) Endometrite tuberculosa: o endométrio da trompa de Falópio é envolvido em primeiro lugar, frequentemente na extremidade distal da trompa. A mucosa na extremidade umbilical está inchada, o lúmen torna-se gradualmente maior e as pregas mucosas aderem umas às outras devido a necrose e descamação epitelial superficial. O umbigo não é necessariamente atrevido, mas pode ser ectópico e permanecer aberto. Este tipo de infecção é sobretudo de origem sanguínea e é menos comum secundária à peritonite tuberculosa (invasão de Mycobacterium tuberculosis a partir da parte umbilical da trompa de Falópio). Estima-se que apenas 13,5% dos doentes com peritonite tuberculosa têm tuberculose genital, enquanto 32,8% têm tuberculose genital com tuberculose peritoneal, o que sugere que, no caso de uma trompa de falópio aberta, a Mycobacterium tuberculosis pode espalhar-se directamente da trompa de falópio para o peritoneu, o que também explica porque há mais mulheres do que homens com peritonite tuberculosa.
Como a virulência da bactéria e a imunidade do corpo variam, as lesões continuam a desenvolver-se e existem dois tipos gerais.
1. o tipo hiperplástico e adesivo: mais comum, 80% pertencem a esta categoria, as lesões progridem lentamente e as manifestações clínicas são vagas e não notáveis. A parede da trompa de Falópio é espessa e parece espessa e rígida. Embora o orifício possa estar aberto, o estreitamento ou obstrução pode ocorrer em qualquer parte do lúmen. Podem ser encontradas lesões nodulares caseosas na mucosa e parede muscular, e pode ocorrer calcificação em casos crónicos. Por vezes ocorre uma lesão proliferativa na mucosa e as pregas mucosas proliferantes assemelham-se a adenocarcinoma. Quando a lesão se estende até à camada de plasma ou quando o tubo é completamente destruído, pode haver exsudado caseoso, que mais tarde invade através do tecido de granulação, resultando em aderências próximas entre o tubo e os órgãos adjacentes. Por vezes, as aderências ao canal intestinal, mesentério, bexiga e recto formam uma massa inflamatória que não pode ser facilmente separada; em casos graves, o acesso à cavidade abdominal é impossível durante a cirurgia. Contudo, a ascite não é significativa e, se presente, forma frequentemente uma efusão encapsulada. A obstrução intestinal pode ser complicada por adesões densas.
2. forma exsudativa: um curso agudo ou subagudo com inchaço acentuado das trompas de falópio, destruição mais dramática da mucosa, enchimento do lúmen com material caseoso e espessamento das paredes, formando efusão tubária tuberculosa. É frequentemente aderente ao intestino adjacente, omento, peritoneu mural, ovários e útero, mas alguns podem não ser aderentes à área circundante e ser tão móveis que podem ser mal diagnosticados como quistos ovarianos. Pode haver alguns nódulos na superfície da camada da membrana plasmática, que são normalmente pouco notados e não são facilmente notados. Abcessos tubários maiores espalham-se frequentemente pelos ovários e formam abcessos tubo-ovarianos tuberculosos, e por vezes acumula-se sangue ou fluido nas trompas de Falópio.
O pus nos abcessos tubo-ovarianos é geralmente livre de bactérias, mas é altamente susceptível a infecção secundária com as bactérias sépticas habituais, que podem causar dores abdominais graves, febre, leucocitose e outros sintomas inflamatórios, e uma massa dolorosa em rápido aumento pode ser encontrada de um dos lados. Estes abcessos são propensos a penetrar na área adjacente e formam uma fístula crónica. Incisão e drenagem incorrectas na fase aguda podem levar a fístulas e mesmo a obstrução intestinal.
O útero pode ser normal em tamanho e forma e a maioria das lesões tuberculosas estão confinadas ao endométrio, principalmente na base do útero e nos dois cantos do útero, na sua maioria a partir do lúmen tubular a jusante e em expansão, e em alguns casos graves à camada muscular. As alterações endometriais em doentes em fase inicial são difíceis de distinguir da endometrite, e por vezes o endométrio e as glândulas são essencialmente normais, excepto por alguns nódulos dispersos. O endométrio à volta dos nódulos é baixo em glucose e continua num estado proliferativo, enquanto que os mais periféricos aos nódulos têm alterações típicas da fase de secreção, pelo que a menstruação permanece na sua maioria inalterada. Como o endotélio é derramado periodicamente, não há tempo suficiente para o desenvolvimento de focos extensos e graves de tuberculose endotelial, e a caseificação, fibrose e calcificação são raras. Em alguns casos graves, o endométrio pode ser parcial ou completamente destruído e substituído por tecido caseoso ou úlceras, resultando na acumulação de pus no útero, perda completa da função endometrial e amenorreia. Há também um tipo raro de tuberculose endometrial hiperplástica em que a cavidade uterina é preenchida com tecido tipo granuloma caseoso, com uma grande quantidade de leucorreia com cheiro a plágioide e uma forma esférica alargada do útero, que é facilmente confundida com cancro do corpo uterino.
A tuberculose ovariana é frequentemente bilateral, com dois tipos: a inflamação periovariana e a inflamação ovariana. A primeira é uma propagação directa da tuberculose das trompas de falópio, com granulação tuberculosa na superfície ovariana e aderências às trompas de falópio para formar massas tubo-ovarianas, e frequentemente aos intestinos ou omento. A inflamação do ovário é causada por propagação hematogénica, com lesões nas camadas intersticiais profundas do ovário, formando nódulos ou abcessos caseosos, enquanto que o córtex é frequentemente normal. Este tipo é menos comum.
A tuberculose peritoneal peritoneal difusa pode apresentar tantos nódulos caseosos de tamanho variável e branco-acinzentado espalhados pela parede peritoneal e na camada plasmática dos órgãos nas cavidades abdominal e pélvica, com congestão e inchaço de toda a superfície peritoneal. No caso de tuberculose cornificada aguda, podem aparecer ascite, com fibrose gradual dos nódulos e absorção das ascite, melhoria temporária das lesões tuberculosas ou aderências, resultando em efusão encapsulada. Por vezes os nódulos caseosos quebram-se e tornam-se úlceras ou ficam infectados com bactérias piogénicas, resultando em inflamação repetida das cavidades pélvicas e abdominais e eventualmente formando extensas aderências e massas irregulares, ou mesmo uma “pélvis congelada”.
V. Tuberculose cervical A tuberculose cervical é menos comum do que as lesões tuberculosas nas áreas acima mencionadas. As lesões podem ser divididas em quatro tipos, que são facilmente confundidas com cervicite ou cancro do colo do útero e devem ser diferenciadas através de biopsia e exame patológico.
(i) Úlceras: úlceras superficiais de forma irregular, com margens duras e bem definidas e uma base irregular e amarelo-acinzentada são o tipo mais comum de tuberculose cervical.
(b) Tipo papilar: raro, papilar ou nodular, cinzento-vermelho, quebradiço, tipo couve-flor, um pouco como o cancro cervical tipo couve-flor.
(iii) Tipo mesenquimal: uma lesão cornificada que se espalha pelo sangue e envolve todo o tecido fibromuscular do colo do útero, causando inchaço e hipertrofia do colo do útero, que é o mais raro.
(iv) Tipo de membrana mucosa: confinada à membrana mucosa do canal cervical, directamente disseminada pela tuberculose endometrial, a membrana mucosa é hiperplástica, com úlceras superficiais e nódulos caseosos na superfície, marcadamente sangrentos ao toque, por vezes bloqueando o canal cervical e provocando a acumulação de pus na cavidade uterina.
Ambos são raros e são na sua maioria focos secundários de infecção causados por lesões tuberculosas no tracto genital interno. As lesões podem começar como pequenos nódulos nos lábios ou na mucosa vestibular, que depois se decompõem em úlceras superficiais de forma irregular com uma base irregular. Pode envolver tecidos mais profundos e formar trajectos sinusais com material caseoso ou drenagem de pus. A tuberculose vaginal tem um aspecto muito carcinomatoso e só pode ser diagnosticada através de biopsia.
Apresentação clínica
As manifestações clínicas da tuberculose genital feminina variam muito em função da gravidade e duração da doença, uma vez que a doença é lenta e insidiosa.
A infertilidade é o principal sintoma da tuberculose genital, sendo a infertilidade a única queixa, e 40-50% dos doentes com tuberculose genital são diagnosticados após exame. Como as trompas de Falópio são primeiro afectadas, as lesões resultam frequentemente na obstrução ou estreitamento da extremidade umbilical ou outros segmentos, ou inflamação intersticial, causando peristaltismo anormal ou destruição da mucosa ciliar, afectando o transporte de esperma ou óvulos fertilizados e causando infertilidade. A tuberculose endometrial impede que o ovo fertilizado seja posto, resultando em infertilidade ou aborto espontâneo.
A dor abdominal inferior é a segunda queixa mais comum dos doentes, sendo responsável por cerca de 25 a 50% dos casos.
A hemorragia uterina irregular não é normalmente afectada pela menstruação, mas podem ocorrer várias alterações menstruais quando é causada estase de sangue nos órgãos pélvicos ou alterações inflamatórias no endométrio.
O aumento da leucorreia pode ocorrer como resultado de tuberculose pélvica ou endometrial. Em particular, nos casos de tuberculose cervical, a descarga é purulenta ou purulenta, e por vezes há mesmo hemorragia por contacto ou sangue purulento com cheiro fétido.
V. Tuberculose combinada de outros órgãos Os doentes com tuberculose genital são frequentemente combinados com tuberculose de outros órgãos. Se for feito um historial cuidadoso e um exame geral completo (incluindo um exame de seda), pelo menos 80% deles tiveram lesões de tuberculose extra-genital. A coexistência de lesões de TB activas com outros órgãos é responsável por cerca de 10% dos casos, sendo os mais comuns a TB pulmonar, pleural e peritoneal, seguida da TB renal e óssea.
Os doentes com tuberculose dos órgãos reprodutores podem ter os sintomas comuns da tuberculose: fadiga, fraqueza, perda de apetite, perda de peso, temperatura corporal ligeiramente elevada à noite, suores nocturnos e outros sintomas de desperdício crónico, mas a maioria dos doentes carece de sintomas conscientes, que são frequentemente detectados durante um exame físico sistemático.
O exame físico varia muito, dependendo da gravidade da doença. Os doentes assintomáticos podem não ter quaisquer resultados anormais no exame físico. No caso da tuberculose pélvica e peritoneal, o exame abdominal pode revelar uma ligeira tensão, sensibilidade e sensibilidade da parede abdominal e sinais de ascite.
Em doentes com tuberculose genital, a mobilidade uterina pode ser normal ou limitada por adesões. Em casos graves, massas inflamatórias de tamanho variável podem ser palpáveis na adnexa, fixas e dolorosas ao toque; à medida que progridem, as lesões tornam-se necróticas, semelhantes a queijos e fibróticas, misturando-se umas com as outras para formar uma massa grande, dura, quebradiça, desigual, irregular e imóvel que preenche a cavidade pélvica e até se fixa de forma semelhante à laje, como nas lesões cancerosas avançadas. O ligamento principal não é rígido e não há nódulos duros.
Testes complementares
Os testes laboratoriais de rotina não são muito úteis para o diagnóstico. Na tuberculose genital interna crónica ligeira, a taxa de sedimentação eritrocitária acelerada não é tão pronunciada como na doença inflamatória séptica ou gonorreica, mas indica frequentemente que a lesão ainda está activa e pode ser usada como referência para o diagnóstico e tratamento.
A maioria dos doentes com esta doença tem uma infecção pulmonar secundária, pelo que a radiografia do tórax deve ser incluída como exame de rotina, com ênfase na presença de focos velhos de tuberculose ou sinais de tuberculose pleural. Um achado positivo tem algum valor de referência no diagnóstico de um doente suspeito, mas um achado negativo não deve ser usado para descartar a possibilidade da doença.
III. Teste de tuberculina A técnica padrão é uma injecção intradérmica de 0,1 ml de tuberculina (derivado de proteína pura – tuberculina PPD, igual a 5 vezes as unidades de tuberculina) e o tamanho da esclerose cutânea e da vermelhidão é detectado em 48 a 72 horas. Um teste cutâneo positivo indica uma infecção anterior e não indica que as lesões de TB activas ainda estejam presentes no momento do teste. O valor de referência é aumentar o índice de suspeita, especialmente em pacientes ou raparigas adolescentes fortemente positivas, para identificar a necessidade de testes mais específicos. É importante notar que os resultados negativos por vezes não excluem completamente a tuberculose, tais como em indivíduos com tuberculose grave, uso de hormonas adrenocorticotrópicas, idosos, desnutrição, etc.
Nos últimos anos, o ensaio imunossorvente enzimático para antigénio proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis tem sido utilizado para detectar anticorpos IgG e IgA específicos para derivados proteicos puros (PPD) no soro, e também tem sido utilizado na China para o diagnóstico clínico da tuberculose activa. Além disso, os testes de imunofluorescência indirecta para a detecção de anticorpos específicos no soro do doente utilizando técnicas apropriadas de anticorpos monoclonais têm o potencial de aumentar a sensibilidade e especificidade para a identificação do M. tuberculosis. O advento e a utilização generalizada destas técnicas proporciona um meio rápido e sensível de diagnóstico da tuberculose genital.
Mais de metade da tuberculose genital envolve o endométrio, e o tecido endometrial está prontamente disponível. Portanto, o exame patológico do endométrio, assim como a cultura bacteriana de secreções uterinas e a inoculação animal, são todos métodos para confirmar o diagnóstico de tuberculose genital. Contudo, quando Mycobacterium tuberculosis atingiu a cavidade uterina a partir das trompas de falópio e ainda não causou lesões endometriais significativas, o exame histológico patológico é impossível de identificar, mas a cultura bacteriana ou a inoculação animal podem dar resultados positivos, e os testes de sensibilidade aos medicamentos podem ser usados para descobrir a resistência aos medicamentos da estirpe, que pode ser usada como referência na escolha de medicamentos para tratamento clínico. É por isso que os testes bacteriológicos são tão importantes. No entanto, os resultados da cultura são influenciados pela sensibilidade do meio, o tempo necessário e a natureza do material, e a dificuldade e o tempo necessário para obter resultados (6-8 semanas) tornam o exame bacteriológico de utilidade clínica algo limitado. Actualmente, os três testes acima mencionados são geralmente utilizados ao mesmo tempo, e a taxa de diagnóstico positivo aumentou significativamente.
(i) Raspagem diagnóstica: melhor realizada dentro de 2 a 3 dias antes da menstruação ou dentro de 12 horas após a menstruação. Como as lesões da tuberculose endometrial precoce são pequenas e dispersas, todo o endométrio deve ser raspado para obter material suficiente, e o revestimento endocervical e a biopsia cervical devem ser raspados ao mesmo tempo e enviados para exame em grupos para que a presença da tuberculose cervical não seja negligenciada. Os espécimes endometriais devem ser divididos em dois grupos: um grupo deve ser enviado para exame patológico em solução de formalina a 10% e um grupo deve ser enviado imediatamente para cultura bacteriana e inoculação animal em tubos secos. Os espécimes patológicos devem de preferência ser seccionados em série para evitar diagnósticos perdidos. Os doentes com amenorreia prolongada podem não ser capazes de raspar o endométrio, pelo que o sangue da cavidade uterina pode ser recolhido para cultura bacteriana e inoculação animal. O procedimento de raspagem pode activar os focos de tuberculose pélvica e para prevenir a propagação da tuberculose, a injecção intramuscular de estreptomicina 1 g por dia deve ser iniciada 3 dias antes do procedimento e continuada durante 4 dias depois.
Os resultados patológicos negativos ainda não excluem a possibilidade de tuberculose. A raspagem repetida deve ser realizada a intervalos de 2 a 3 meses em casos clinicamente suspeitos. Se os 3 testes forem negativos, a tuberculose endometrial pode ser considerada ausente ou curada.
(ii) Cultura bacteriana e inoculação animal: Como o número de bacilos de TB endometrial é pequeno, a microscopia de coloração directa de esfregaços com secreções endometriais ou uterinas tem uma taxa positiva demasiado baixa para ser de utilidade clínica. Metade da amostra raspada é geralmente retida para cultura bacteriana e inoculação animal. Fragmentos de endométrio são finamente moídos num recipiente esterilizado e plantados em meios apropriados, e as culturas são examinadas uma vez por semana até 2 meses ou até parecerem positivas. Alternativamente, a suspensão endometrial finamente moída é injectada subcutaneamente na parede abdominal das cobaias. Após 6-8 semanas, os animais experimentais são executados e os seus gânglios linfáticos regionais, gânglios linfáticos lombares e baço são colhidos como amostras de esfregaço, corados e examinados directamente por microscopia, ou depois cultivados para inoculação bacteriana.
A fim de evitar o risco de disseminação da tuberculose devido à raspagem, tem sido defendida a recolha de sangue menstrual para cultura. Isto é feito através da recolha de sangue menstrual para cultura com uma tampa cervical no colo do útero do paciente durante a menstruação, ou através da recolha de sangue menstrual para cultura sob visualização directa com um espéculo nos dois primeiros dias de menstruação, mas a taxa de positividade é inferior à do exame bacteriológico endometrial. A cultura de secreções cervicais entre períodos menstruais não é limitada no tempo e pode ser repetida, mas tem uma taxa positiva ainda mais baixa.
Embora as culturas bacterianas e inoculações animais acima mencionadas possam confirmar o diagnóstico, por vezes são necessários testes repetidos para obter uma resposta positiva para Mycobacterium tuberculosis, pelo que são normalmente necessários pelo menos três testes negativos para excluir a tuberculose.
(iii) Angiografia de contraste iodado das trompas uterinas: a angiografia de contraste iodado das lesões da tuberculose genital pode revelar certas características que, quando combinadas com uma elevada suspeita clínica de tuberculose, podem essencialmente levar a um diagnóstico de tuberculose genital.
Os agentes de contraste de iodo estão disponíveis em óleo de iodo e iodo solúvel em água. A água de iodo é agora principalmente utilizada como agente de contraste porque é menos irritante do que o óleo de iodo, absorve rapidamente, não tem potencial para causar granulomas ou êmbolos de óleo, e pode revelar fístulas tubulares subtis.
A melhor altura para o fazer é dentro de 2-3 dias após a menstruação. Está contra-indicado em casos de massas inflamatórias na adnexa e onde o doente tem febre. Para prevenir a propagação da activação da lesão, a estreptomicina pode ser administrada intramuscularmente durante vários dias antes e depois do procedimento.
Liu Berning et al. dividiram as características da tuberculose genital nas radiografias de histerossalpingografia em duas categorias, de acordo com o seu valor diagnóstico.
1. os sinais mais fiáveis: quando há suspeita clínica de tuberculose com qualquer uma das seguintes características, o diagnóstico de tuberculose genital pode basicamente ser feito.
(1) A maioria das manchas calcificadas na pélvis: Existem poucos casos no campo ginecológico que levam à calcificação patológica da pélvis. O equivalente a uma maioria de manchas calcificadas na trompa de Falópio é raramente provável que seja outra coisa que não seja tuberculose genital.
(2) Obstrução da parte média da trompa de Falópio com um defeito de perfusão sob a forma de úlcera ou fístula no interstício da trompa de Falópio com óleo de iodo.
(3) Múltiplas estreituras nas trompas de falópio com aspecto rosáceo.
(4) Estenose grave ou malformação do lúmen uterino.
(5) Perfusão intraluminal com óleo de iodo (ou seja, o óleo de iodo entra nos vasos linfáticos, vasos sanguíneos ou tecido intersticial. Com estreitamento ou deformação da cavidade uterina.
2. sinais possíveis: O diagnóstico de tuberculose genital é basicamente feito quando há suspeita clínica de tuberculose e quaisquer dois ou mais dos seguintes sinais estão presentes
(1) Manchas isoladas calcificadas em película pélvica plana.
(2) Tubos rígidos e rectos com obstrução distal das trompas de Falópio.
(3) As trompas de falópio têm uma forma irregular e estão obstruídas.
(4) Um dos lados da trompa de Falópio não é notável e a parte central da trompa está obstruída com a perfusão intersticial de iodo.
(5) Atresia distal das trompas de falópio com defeito de perfusão no lúmen.
(6) Obstrução bilateral do istmo das trompas de Falópio.
(7) Margens irregulares e recortadas da cavidade uterina.
(8) Perfusão do óleo de iodo no interstício uterino, vasos linfáticos ou veias.
(4) Laparoscopia: a lesão pode ser directamente observada e as biópsias podem ser feitas ao microscópio para exame patológico, ascite para esfregaço directo, coloração anti-ácida, exame microscópico, ou enviadas para cultura bacteriana com um elevado grau de sensibilidade. É particularmente valiosa na identificação da endometriose ou cancro dos ovários. Muitos casos difíceis que não podem ser diagnosticados através de ecografia ou exame CT são diagnosticados por laparoscopia. Contudo, em casos graves, as aderências densas podem frequentemente danificar o canal intestinal e estão contra-indicadas, caso em que é mais seguro fazer uma pequena incisão para remover o espécime.
Diagnóstico diferencial]
As seguintes doenças ginecológicas comuns têm sinais muito semelhantes aos da tuberculose genital interna e muitas vezes precisam de ser clinicamente diferenciadas.
Os doentes com adnexite crónica não específica e doença inflamatória pélvica crónica são também frequentemente inférteis e têm sinais pélvicos muito semelhantes aos da tuberculose genital interna, mas os primeiros têm uma história de parto, aborto e doença inflamatória pélvica aguda; o fluxo menstrual é normalmente elevado e a amenorreia é rara; quando a adnexite crónica permanece sem tratamento, a histerossalpingografia ou raspagem pode ser feita para excluir a tuberculose genital.
A endometriose dos ovários tem mais semelhanças com as manifestações clínicas da tuberculose genital. Por exemplo, infertilidade, febre baixa, menstruação anormal, cólicas abdominais baixas e formação de uma massa dolorosa e fixa na pélvis. Contudo, os doentes com endometriose têm frequentemente dismenorreia progressiva e um a dois ou mais pequenos nódulos duros são frequentemente palpáveis na fossa rectal, no ligamento uterosacral ou na parede posterior do colo do útero. Na ausência das duas manifestações clínicas acima referidas, a laparoscopia pode ser realizada para clarificar o diagnóstico se houver dificuldade no diagnóstico.
Tumores do ovário O derrame tuberculoso encapsulado pode por vezes ser mal diagnosticado como espécie cística ovariana ou adenoma cístico ovariano. Pode ser facilmente identificado pela história médica, sintomas clínicos e sinais físicos, tais como uma massa anexa tuberculosa que não é lisa, inactiva e rodeada de aderências fibrosas e espessamento.
Os doentes com cancro avançado dos ovários têm frequentemente caquexia, febre e sedimentação acelerada do sangue. Para além das massas anexas, podem aparecer lesões metastáticas no fundo da cavidade pélvica, que não se distinguem facilmente da tuberculose pélvica combinada com massas tuberculosas das trompas e ovários. A aspiração fina da agulha pode ser realizada sob orientação de ultra-sons para procurar bactérias antiácidas e células cancerígenas. Se o paciente estiver inacessível, a laparoscopia ou cesariana deve ser realizada de acordo com a situação para esclarecer o diagnóstico precocemente e procurar o tratamento adequado para salvar a vida do paciente.