1. como é utilizado o iodo131 para tratar o hipertiroidismo?
O iodo é uma importante matéria-prima para a síntese de hormonas da tiróide. As células da tiróide têm uma afinidade especial pelo iodeto e concentram iodo da circulação sanguínea através de um factor de cotransporte sódio/iodo (NIS) que supera o gradiente electroquímico. O SNI é sobreexpresso nas células foliculares da glândula tiróide no hipertiroidismo e a agregação de iodo é significativamente mais elevada do que no tecido normal da tiróide. Os raios beta emitidos pela decomposição do iodo131 (99%) têm um intervalo médio de 1 mm (0,5 a 2 mm) nos tecidos, de modo que as partículas beta são quase inteiramente libertadas na glândula tiróide com um efeito mínimo nos tecidos e órgãos que circundam a tiróide. Portanto, quando administrado em quantidades adequadas, o iodo131 pode efectivamente destruir uma porção significativa do tecido da tiróide sem afectar os tecidos adjacentes, resultando num encolhimento da glândula tiróide e num regresso à função tiroideia normal, atingindo um objectivo semelhante à tiroidectomia subtotal. É por isso que algumas pessoas chamam ao tratamento de iodo131 para hipertiroidismo “cirurgia interna da tiróide” ou “tratamento cirúrgico sem cirurgia”. Duas a quatro semanas após a administração oral de Iodo131, o tecido da tiróide torna-se edematoso, degenerado, com inchaço das células epiteliais e formação de vacúolos e destruição dos folículos, e os danos na parte central da glândula é mais evidente do que na periferia. 2 a 3 meses depois, os sintomas desaparecem gradualmente e o tamanho e função da glândula tiróide voltam ao normal.
2. quais são os pacientes adequados para o tratamento com iodo131?
O tratamento com iodo radioactivo131 para o hipertiroidismo é o método mais proeminente, mais amplamente utilizado e mais maduro da terapia nuclear. Em termos de indicações, a visão tradicional é que a terapia com iodo131 só é apropriada nos seguintes casos.
(1) Pacientes com mais de 25 anos de idade com bócio difuso e hiperfunção ligeira a moderada.
(2) Pacientes que tiveram maus resultados com terapia antitiróide de longa duração (ATD), alergia a medicamentos, exacerbação ou recorrência após descontinuação ou redução de medicamentos, e recorrência após cirurgia.
(3) Aqueles com hipertiroidismo com proptose significativa ou combinado com doença cardíaca hipertiróide.
(4) Aqueles que não podem tomar a sua medicação e não estão dispostos a submeter-se à cirurgia para o hipertiroidismo.
Nos últimos anos, a Secção de Medicina Nuclear da Associação Médica Chinesa organizou extensos debates sobre as indicações para o tratamento do hipertiroidismo com iodo131 por especialistas líderes na China, e propôs novas directrizes operacionais e clarificou o relaxamento das indicações. As bases principais são as seguintes.
1) Meio século de investigação e aplicação clínica demonstrou plenamente a segurança do tratamento com iodo131, sem risco de carcinogénese, leucemia, danos genéticos ou infertilidade.
2) Há uma nova compreensão do hipotiroidismo, a incidência de hipotiroidismo espontâneo na doença de Graves pode ser de 16-20%, qualquer método de tratamento pode produzir hipotiroidismo, a terapia de substituição pode produzir resultados satisfatórios, e o controlo rápido e atempado do hipertiroidismo pode ajudar ao crescimento e desenvolvimento e melhorar a qualidade de vida.
3) É simples, fácil e fiável, e a maioria dos pacientes e médicos estão seguros da sua eficácia. Portanto, a última versão das Directrizes de Prática Clínica da Associação Médica Chinesa? A versão mais recente das Directrizes de Prática Clínica para a Medicina Nuclear da Associação Médica Chinesa reviu as indicações.
Indicações para o último tratamento de hipertiroidismo com iodo131.
(1) Pacientes com bócio difuso com hipertiroidismo (doença de Graves).
(2) Pacientes adolescentes com doença de Graves que são alérgicos à ATD, ou que têm má eficácia da ATD, ou que tiveram múltiplas recaídas na terapia ATD, ou que têm um bócio significativo.
(3) Pacientes com hipertiroidismo de Graves com leucocitopenia ou trombocitopenia.
(4) Pacientes com doença de Graves com fibrilação atrial.
(5) Doentes com doença de Graves combinados com tiroidite linfocítica crónica com uma taxa aumentada de absorção de iodo131, mas em dose cautelosa.
A terapia Iodo-131 não é recomendada para pacientes adolescentes com menos de 18 anos de idade, mas pode ser considerada para pacientes adolescentes se as seguintes condições forem satisfeitas
(1) Pacientes com acentuado aumento da glândula tiróide, hipertiroidismo moderado a grave ou com complicações graves (coração hipertiroidiano ou paralisia periódica).
(2) A família do doente prefere fortemente o tratamento com iodo131.
(3) O paciente recusa a cirurgia ou não é adequado para tratamento cirúrgico.
O tratamento do hipertiroidismo com iodo131 é particularmente indicado para mulheres em idade fértil que desejam planear uma gravidez num futuro próximo (4-6 meses) (recomendação 4 da American Thyroid Association e American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for the Management of Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis from Other Causes). Isto porque o tratamento atempado do hipertiroidismo facilita um timing racional da preparação da gravidez, de modo a que os episódios recorrentes de hipertiroidismo não atrasem a idade óptima de fertilidade.
3) O bócio nodular com hipertiroidismo pode ser tratado com Iodo-131?
O bócio nodular com hipertiroidismo é uma forma de hipertiroidismo baseado no bócio multinodular, visto sobretudo em doentes com mais de 50 anos de idade. Ao contrário de Graves, o início da doença é na sua maioria lento e não há edema ou proptose da mucosa tibial anterior. É propensa a danos do miocárdio, incluindo taquicardia, fibrilação atrial, angina de peito e insuficiência cardíaca. A maioria dos bócios são graves e na sua maioria assimétricos, estendendo-se frequentemente por detrás do esterno causando sintomas de pressão.
Em geral, a terapia com iodo radioactivo131 é o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes. Devido ao grande tamanho da glândula tiróide nesta doença e à falta de um aumento significativo da absorção de iodo131, a dose de iodo131 necessária é significativamente mais elevada do que para a doença de Graves, e é difícil destruir todos os múltiplos nódulos com um único tratamento, necessitando muitas vezes de vários tratamentos repetidos. Por esta razão, a tiroidectomia subtotal é recomendada para pacientes que não desejam submeter-se a tratamentos múltiplos.
4) Os nódulos autónomos funcionais da tiróide podem ser tratados com Iodo-131?
Os nódulos da tiróide em funcionamento autónomo podem produzir quantidades excessivas de hormona tiroidiana, que inibe a secreção de TSH da hipófise, e a diminuição dos níveis de TSH reduz a absorção de iodo131 pelo tecido tiroidiano normal fora do nódulo. Quando uma dose terapêutica de iodo131 é administrada ao paciente, o tecido tiróide normal suprimido não ocupa iodo ou ocupa muito pouco iodo131, mas é absorvido principalmente pelos nódulos funcionais autónomos e é tratado. É indicado para aqueles que têm contra-indicações à cirurgia ou que não desejam ser operados. É contra-indicado durante a gravidez ou amamentação e em casos de suspeita de nódulo maligno.
5. contra-indicações absolutas ao tratamento com iodo radioactivo do hipertiroidismo e outras questões que devem ser notadas.
(1) Contra-indicações absolutas ao tratamento com iodo radioactivo para o hipertiroidismo
(1) Mulheres grávidas e lactantes: Quando o iodo131 é ingerido pela mãe, pode entrar na glândula tiróide do feto ou da criança através da placenta e do leite materno, causando cretinismo no feto e na criança.
(ii) Pacientes com enfarte agudo do miocárdio.
(iii) Pacientes com doenças graves do fígado e dos rins.
(2) Pontos a assinalar na selecção de pacientes para indicações
(1) Os doentes com hipertiroidismo acompanhados por um tumor da tiróide e com nódulos frios confirmados por varrimento não são geralmente tratados com iodo131. Devido a diferenças na capacidade de absorção de iodo, a dosagem utilizada para o tratamento é mais elevada e os resultados são ligeiramente menos eficazes, requerendo frequentemente tratamentos repetidos, caso em que a excisão cirúrgica deve ser considerada em primeiro lugar.
②Iodine-131 só deve ser utilizado para aqueles com uma contagem total de leucócitos no sangue periférico de 3 x 109/litro ou menos, após melhoria pela terapia de levantamento de leucócitos.
(iii) No hipertiroidismo grave, a crise da tiróide e a insuficiência cardíaca podem frequentemente ser induzidas. É melhor controlar os sintomas com medicamentos anti-tiroidianos antes do tratamento com iodo131.
Os doentes com hipertiroidismo com um grande bócio que produziu compressão traqueal não são frequentemente tratados facilmente com iodo131 e podem ser tratados com cirurgia.