Há muitas causas de infertilidade, das quais factores femininos representam 45%, factores masculinos 25%, factores mútuos 22% e causas desconhecidas 8%. Entre os factores que afectam a parceira feminina, a infertilidade tubária é de 25% a 50%.
Existem quatro funções principais das trompas de falópio.
1. para transportar esperma
2.Capture de ovos.
3. o local onde o óvulo e o esperma estão unidos
4. transportar o óvulo fertilizado para a cavidade uterina.
Qualquer factor que afecte a patência do lúmen oficial da trompa de Falópio e os seus movimentos peristálticos ou retroperistálticos pode afectar a concepção ou levar a uma gravidez ectópica.
Etiologia e patologia da infertilidade tubária
Aspectos etiológicos.
Infecções.
1. infecções específicas como a tuberculose, e algumas infecções não específicas com várias bactérias, incluindo o micoplasma e a clamídia. (Assim como as infecções secundárias podem ser causadas por operações cirúrgicas tais como aborto, indução do parto, remoção do DIU, lavagem de tubos e histerosalpingografia).
2. endometriose: adesões extensas na pélvis podem restringir a peristaltismo das trompas de falópio.
3. malformações congénitas: malformações congénitas no desenvolvimento das trompas de falópio causam incompetência tubária, etc.
Aspectos patológicos.
Várias causas de estenose tubária, bloqueio das trompas, aderências e atresia do segmento umbilical das trompas, fluido no abdómen da trompa de Falópio e aderências pélvicas.
Diagnóstico da infertilidade tubária.
A infertilidade tubária pode ser diagnosticada através dos seguintes métodos comuns.
1. lavagem de tubos: as vantagens são que é conveniente, barata e segura. As desvantagens são que não reflecte a forma das trompas de falópio, o local da obstrução e se há acumulação de fluidos, e é demasiado subjectivo. A patente ou não das trompas de falópio é julgada principalmente pela simples sensação do operador ao empurrar e pelo sentimento do paciente, com uma taxa de diagnóstico errado superior a 50%. Em particular, em casos de atresia do segmento umbilical da trompa de Falópio ou hidrocele no abdómen jugular, pode ser possível passar 20-30 ml de fluido de forma muito suave e sem dor significativa para o paciente, levando a um diagnóstico errado, o que na realidade não é o caso. Além disso, a lavagem repetida pode causar danos no endométrio, infecção secundária e mesmo desencadear hidrosalpinx.
2. histerosalpingografia (HSG) através de raios X: um dos métodos mais comuns utilizados para examinar as causas da infertilidade. Características: Mostra a morfologia e a forma da cavidade uterina e das trompas de falópio; mostra o local da obstrução tubária; e é útil para o tratamento de inflamações e aderências tubárias leves. Este método é mais preciso, menos arriscado e menos dispendioso e deve ser a primeira escolha. As desvantagens são: falsos negativos e falsos positivos. Não podem ser detectadas alterações patológicas pélvicas ou aderências da trompa peri-falópica. Contudo, é possível determinar se existem aderências na cavidade pélvica pela forma das trompas de falópio e pela dispersão do meio de contraste na cavidade pélvica.
3.Acoustic imagem: A histerosalpingografia por ultra-sons é uma técnica interventiva de diagnóstico por ultra-sons desenvolvida nos últimos anos. Utiliza as características de eco do contraste ultra-sónico para observar o fluxo e a distribuição do contraste na cavidade uterina e na cavidade da trompa de falópio, para compreender a morfologia da cavidade uterina e das trompas de falópio, e para determinar se as trompas de falópio estão patenteadas. Benefícios: menos invasivo, sem exposição à radiação em comparação com a histerosalpingografia, capta automaticamente toda a informação sobre toda a trompa de Falópio e mostra o alinhamento e a estrutura completa da trompa. Também fornece informações importantes sobre o colo do útero, o endocérvix e a cavidade uterina. Limitações: Não mostra a pélvis externa das trompas de falópio, apenas o lúmen. Além disso, a estimulação do agente de contraste pode causar espasmo das trompas de falópio, causando a ilusão de obstrução.
4. tubesoscopia de Falópio: uma ferramenta de exame que permite a observação visual da mucosa das trompas de falópio e a determinação directa de se as trompas estão bloqueadas. Desvantagens: É impossível determinar se as trompas de falópio têm funções peristálticas e de transporte, e requer elevados requisitos técnicos e de equipamento.
5. histeroscopia (HSC): mais utilizada clinicamente. Para compreender a cavidade uterina e o endométrio; para mostrar a abertura das trompas de falópio, a intubação selectiva e a lavagem de ambas as trompas podem ser realizadas ao mesmo tempo, e pode ser tratada uma ligeira obstrução de aderência na extremidade proximal das trompas de falópio. Vantagens: tanto diagnósticas como terapêuticas. Desvantagens: incapaz de mostrar a patência dos tubos distais e da cavidade pélvica. Clinicamente, uma entubação histeroscópica é geralmente seguida de uma ecografia negativa para ver se há fluido livre na pélvis, se há fluido livre, os tubos estão patenteados. Se houver fluido livre, indica a patência das trompas de falópio. Ou se o paciente tiver uma mancha azul na urina 2 horas após a intubação histeroscópica, pode presumir-se que o fluido entrou na cavidade pélvica e é descarregado através da urina por absorção, determinando assim se as trompas de falópio estão patentes.
6.Laparoscopy (LSC): o padrão de ouro para o diagnóstico da infertilidade tubária; a laparoscopia combinada com a lavagem tubária é actualmente a forma mais exacta de exame. Vantagens: permite a observação visual directa da função tubária anormal após lise e tem um elevado valor diagnóstico para lesões intra e extra-tubrais. Limitações: tecnicamente exigentes, dispendiosas e invasivas.
Ter estes testes definitivos em vigor não significa que o paciente precise de os ter todos realizados um a um. É particularmente importante notar a seguinte sequência de exames das trompas de falópio.
Um histerossalpingograma (HSG) é feito primeiro para uma determinação inicial, e o tratamento posterior é determinado com base nos resultados do mesmo. Se os resultados dos testes mostrarem que as trompas de falópio são basicamente abertas, ou ligeiramente aderentes, ou abertas mas não abertas, pode ser dado tratamento conservador com medicação; se a parte intersticial das trompas de falópio for incompetente e o paciente necessitar de tratamento adicional, pode ser feita histeroscopia e intubação histeroscópica; se o segmento umbilical das trompas de falópio for aderente, pode ser escolhida a laparoscopia e o segmento umbilical pode ser separado e incisado sob o laparoscópio; se a extremidade proximal de uma trompa de falópio for incompetente, a extremidade distal da outra trompa de falópio é incompetente. Se a extremidade proximal de uma trompa de falópio for incompetente e a extremidade distal da outra for incompetente, pode-se fazer um tratamento combinado histeroscópico e laparoscópico. Se o paciente for mais velho, não estiver disposto a submeter-se ao tratamento, ou tiver sido tratado durante muito tempo, mas com maus resultados, a FIV é também uma opção.
Tratamento da infertilidade das trompas
Após o diagnóstico de infertilidade tubária ter sido confirmado através de uma série de testes nas fases iniciais, os três tipos de tratamento seguintes podem ser referidos.
I. Tratamento conservador: incluindo tratamento abrangente (medicina chinesa [circulação sanguínea e estase sanguínea] + medicina ocidental [anti-inflamatório] + fisioterapia [microondas e onda ultra-curta]), com ênfase na persistência, a fim de alcançar resultados de tratamento óbvios.
Tratamento cirúrgico: podem ser adoptados diferentes métodos de acordo com o estado do paciente.
1. entubação e lavagem de tubos histeroscópicos.
(1) Inserir o tubo a uma profundidade de 0,5 – 1,0 cm.
(2) Separação mecânica da abertura tubária e aderências intersticiais da membrana; a pressão principal da cânula pode ser várias vezes ou mesmo mais de dez vezes superior à da lavagem convencional.
(3) É utilizado para o diagnóstico e tratamento da obstrução tubária proximal e pode desbloquear algumas aderências suaves. No entanto, a taxa de desobstrução na parte central da trompa de Falópio é baixa. É impossível compreender e lidar com a obstrução na parte distal da trompa de Falópio, aderências externas e lesões abdominais.
2. intervenções em trompa de Falópio.
(1) Com a ajuda do impulso do fio-guia e do próprio fio-guia, tem um efeito separador sobre as aderências na extremidade proximal das trompas de falópio bloqueadas.
(2) É adequado para obstrução tubária proximal com alta taxa de recanalização e baixa taxa de gravidez. A taxa de reoclusão é elevada e os possíveis danos e inflamação das trompas podem facilmente levar a uma readerência no lúmen das trompas e agravar a infertilidade das trompas. Por conseguinte, não deve ser operado repetidamente e é melhor acompanhar o tratamento após a cirurgia.
3. laparoscopia.
(1) A cavidade pélvica pode ser observada sob visão directa para adesões, tuberculose pélvica e a extensão e grau da endometriose.
(2) Devido ao custo mais elevado, a laparoscopia é geralmente escolhida para fins terapêuticos e a cirurgia correspondente pode ser realizada a tempo de remover a lesão, separar as aderências e fazer uma ostomia no segmento umbilical da trompa de Falópio.
(3) Menos traumas, menos dores, recuperação mais rápida e hospitalização mais curta.
(4) A cirurgia histerolaparoscópica combinada é actualmente recomendada para compreender a cavidade pélvica sob visão directa, para resolver os problemas de obstrução intersticial, proximal e distal das trompas, e para reparar as aderências e distorções em torno das trompas de falópio, restaurando assim a patência das trompas e a função de recolha de ovos.
4. cirurgia abdominal aberta.
A FIV pode ser escolhida directamente para aqueles que ainda têm dificuldade em conceber após tratamento ou cirurgia conservadora, ou se o paciente for mais velho, ou se o parceiro masculino tiver uma qualidade anormal de esperma.
Tuboplastia
A tuboplastia é a mais importante das opções de tratamento cirúrgico. A tuboplastia pode ser dividida em
Anastomose tubária: recanalização das trompas de falópio após a ligadura.
Ostomia tubal: aderências no segmento umbilical.
Libertação de aderências densas.
Anastomose tubária de chifre.
Reconstrução do segmento umbilical da trompa de Falópio.
Entre os factores que afectam o sucesso da tuboplastia incluem-se: dependendo da extensão da lesão tubária e da abordagem cirúrgica.
1. o grau e a natureza das adesões.
2. o diâmetro da efusão tubária.
3. A destruição das aderências tubárias
4. a espessura e suavidade da parede da trompa de Falópio.
Infertilidade Hydrosalpinx
É comum que o hidrosalpinx afecte a taxa de sucesso da concepção natural e FIV porque o lúmen tubular está ligado à cavidade uterina e o hidrosalpinx pode voltar a entrar na cavidade uterina, afectando assim a tolerância do endométrio. O processo de drenagem do hidrosalpinx pode também expulsar os embriões transferidos para a cavidade uterina, reduzindo assim a taxa de sucesso da FIV.
Quais são os tratamentos para efusão tubária que causam infertilidade?
1. estoma tubário: Os pacientes que não queiram optar pela FIV podem optar por este procedimento, que pode ser combinado com um tratamento conservador após a cirurgia.
2. tubectomia: (antes da FIV)
3. ligação das trompas proximais e ostomia distal: (antes da FIV)
4. oclusão tubária proximal ou bloqueio da mucosa: (antes da FIV)
5. aspiração tubária sob ultra-som: (ao mesmo tempo que a recuperação de ovos FIV)
Seguem-se algumas das conclusões retiradas da literatura e das estatísticas clínicas.
Resultados da separação laparoscópica das aderências e ostomia tubária para infertilidade devido a lesões tubárias: elevada taxa de gravidez após cirurgia para lesões de grau I e II, diminuição da taxa de gravidez após cirurgia para lesões de grau III-IV e aumento do risco de gravidez ectópica.
2. o efeito do número de anos de infertilidade e do período de tempo após a laparoscopia sobre a gravidez: quanto maior for o período de infertilidade, menor será a probabilidade de gravidez após a cirurgia; 65% do número total de gravidezes ocorreu nos 6 meses após a laparoscopia e 97% nos 12 meses após a laparoscopia.
3. comparação das taxas de gravidez em diferentes períodos de tempo após histerolaparoscopia: a taxa de gravidez dentro de seis meses após a cirurgia foi de 73% da taxa de gravidez total, portanto dentro de seis meses após a cirurgia é o melhor momento para a gravidez conceber.
4. comparação das taxas de gravidez entre aqueles com efusão tubária ≥3cm em diâmetro e aqueles com diâmetro <3cm: não é muito significativo fazer cirurgia plástica tubária para aqueles com mais efusão tubária e as hipóteses de gravidez após a cirurgia são muito baixas.
Utilização de tecnologia reprodutiva assistida
Mais pacientes com infertilidade tubária preferem agora submeter-se à tecnologia reprodutiva assistida, que é descrita em mais pormenor abaixo.
Tecnologia Reprodutiva Assistida (FIV): A fertilização in vitro-transferência de embriões (FIV-ET) pode ser considerada para pacientes com doenças tubárias graves ou para aqueles que são incapazes de conceber, apesar do tratamento conservador.
O procedimento envolve a inserção de uma sonda no fórnix vaginal sob monitorização de ultra-sons, a inserção de uma agulha através do fórnix no folículo e a sucção do líquido folicular sob pressão negativa. À medida que o fluido folicular flui, o complexo do monte é desalojado e os ovos são colhidos sob um microscópio. Ao mesmo tempo, o esperma e os óvulos são colocados juntos para fertilização, cultivados durante 2 ou 3 dias, ou cultivados durante 5 dias em blastocistos e os embriões são transferidos para o histeroscópio, ou seja, um procedimento simples para FIV.
As indicações para a FIV-ET são as seguintes.
1. perturbações do transporte de gâmetas causadas por vários factores do lado feminino: tais como perturbações do transporte tubário causadas pela inacessibilidade da luz tubária, inacessibilidade do segmento umbilical, efusão tubária, etc.
2, Perturbações da ovulação: a mais comum clinicamente é a síndrome do ovário policístico com folículos não rompidos com luteinização.
3, endometriose.
4.Low e espermatozóides fracos no parceiro masculino.
5, Infertilidade inexplicada
6, Infertilidade imunológica.
Nos últimos três casos, se as trompas de falópio estiverem patentes, pode-se optar primeiro pela IUI e depois pela FIV se ainda não se conseguir conceber após 3 ciclos.
A taxa de sucesso do tratamento de fertilização in vitro é de 40-60%. Os principais factores que podem afectar a taxa de sucesso são os seguintes.
Idade: as taxas de sucesso caem significativamente aos >35 anos de idade. É importante considerar a idade do paciente ao tratar a infertilidade. Os doentes mais velhos não devem ser tratados de forma conservadora sem restrições e devem optar pela FIV o mais cedo possível. Caso contrário, numa idade mais avançada, a função de reserva ovariana é muito baixa e a incapacidade de recuperação dos folículos perderá a oportunidade de ajudar na FIV.
Factor masculino: refere-se principalmente à qualidade do esperma.
Causas da infertilidade: os factores tubais têm a maior taxa de sucesso.
Resposta à superovulação: reacção dos ovários às drogas.
Influência do ambiente e das práticas de laboratório.
Factores psicológicos, stress ideológico.
Uma comparação clínica das taxas de gravidez espontânea e das taxas de gravidez FIV-ET 7 meses após a histeroscopia conclui que as taxas de gravidez FIV-ET são significativamente mais elevadas do que as taxas de gravidez espontânea. Portanto, se a gravidez não ocorrer dentro de 6 meses após a cirurgia e a paciente for mais velha, a FIV-ET deve ser considerada o mais cedo possível.
Resumo: Estratégias de tratamento para a infertilidade tubária
A escolha das opções de tratamento para a infertilidade tubária deve basear-se numa avaliação minuciosa e ponderação exaustiva da idade da mulher, função ovariana, estado do esperma do parceiro masculino, causa específica da infertilidade e extensão da patologia tubária. A condição de cada paciente é clinicamente diferente, mas as seguintes estratégias de tratamento são resumidas para referência, com base nas diferentes condições normalmente observadas.
Estratégia 1: Para pacientes com infertilidade primária sem história de doença pélvica e infertilidade de <2 anos, se a imagem sugerir que as trompas de falópio são geralmente patentes, devem ser-lhes dados 6-9 meses de observação enquanto a função ovariana o permitir. Se o sémen do parceiro masculino for normal, a monitorização folicular pode ser realizada e a concepção pode ter lugar sob a orientação do médico, e a hipótese de concepção pode geralmente ser de cerca de 40% no prazo de 1 ano.
Se nenhuma concepção ocorrer após mais de 1 ano, a inseminação artificial (IUI), ou a estimulação fraca dos ovários com IUI, pode ser tentada durante 3 ciclos, e se não ocorrer nenhuma gravidez, o tratamento de FIV pode ser realizado directamente.
Estratégia 2: Para pacientes jovens com aderências pélvicas ou suspeita de endometriose, o tratamento cirúrgico (a cirurgia laparoscópica é recomendada) é a primeira linha de acção. Para aqueles com sémen masculino normal após a realização de tuboplastia, a concepção orientada pelo médico sob controlo de ovulação; se o parceiro masculino tiver esperma fraco, o tratamento de inseminação artificial (IUI) é uma opção. Para aqueles que ainda estão inférteis 1 ano após a cirurgia, o tratamento de FIV pode ser efectuado directamente.
Nota: O tempo de concepção após a cirurgia laparoscópica para lesões tubárias é de um ano de pós-operatório.
Estratégia 3: Para pacientes com >35 anos de idade ou com tendência para hipoplasia ovariana (FSH >10 U/L ou AFC <6), longos anos de infertilidade, factores complexos de infertilidade ou gravidezes ectópicas recorrentes, recomenda-se o tratamento directo de FIV em vez de tratamentos tubários repetidos para evitar perder o melhor momento para ajudar a conceber. tempo para conceber e fazer uma utilização racional da reserva folicular limitada.
Estratégia 4: A ligadura ou dissecação ou salpingo-oophorectomia proximal preventiva em pacientes jovens com hidrosalpinx grave pode ajudar a melhorar a taxa de gravidez com FIV-ET. Prestar atenção ao consentimento informado do paciente antes da cirurgia.
Estratégia 5: Em pacientes mais idosos com hidrocele grave e que tenham mostrado sinais significativos de diminuição da função ovariana, mas que estejam a considerar o impacto da cirurgia na função de reserva ovariana, pode ser preferível o tratamento de FIV experimental e os embriões congelados podem ser preservados na medida do possível. Se a implantação falhar devido a hidrocele e fluido na cavidade uterina, o tratamento cirúrgico das trompas de falópio pode ser seguido por transferência de embriões congelados.