Na 2ª Reunião de Consenso da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) sobre Cancro do Pulmão, realizada em Lugano, Suíça, de 11 a 12 de Maio de 2013, 35 peritos discutiram uma série de questões sobre o cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) e desenvolveram recomendações correspondentes (com classificação e níveis de evidência recomendados). O consenso foi publicado online a 20 de Abril de 2015 em Annals of Oncology (Ann Oncol) e é parcialmente extraído abaixo.
Fase III subestágio do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC)
Na minoria dos pacientes com fase III que são submetidos a ressecção cirúrgica directa, é agora proposta uma definição de ressecção cirúrgica completa. Na maioria dos pacientes com fase III confirmada pela avaliação inicial do estadiamento, a classificação como potencialmente ressecável, potencialmente ressecável com risco acrescido de ressecção incompleta ou não ressecável na linha de base permanece relevante.
Tomografia por emissão de positrões (PET)/CT
Todos os doentes planeados para tratamento NSCLC de fase definitiva III devem ser submetidos a TAC de diagnóstico de alta resolução seguida de PET para efeitos de estadiamento inicial, ou PET/TC combinados utilizando técnicas de TC com resolução apropriada [I, A], para excluir metástases extra-pulmonares extra-cranianas detectáveis e para avaliar o potencial envolvimento de gânglios linfáticos mediastinais; o exame deve, idealmente, ser realizado no prazo de 4 semanas antes do início do tratamento [III, B]. É necessária a confirmação patológica de uma única lesão PET-positiva à distância [V, B].
Encenação mediastinal minimamente invasiva (TBNA/EBUS/EUS/mediastinoscopia)
As lesões mediastinais positivas PET são sujeitas a avaliação patológica [I, A]. Em casos com lesões suspeitas (tumor primário >3 cm de eixo longo, tumor central, cN1, gânglios linfáticos aumentados por TC >1 cm de eixo curto), existem indicações de estadiamento mediastinal invasivo, apesar de um PET negativo [III, B]. Sempre que possível, deve ser preferida uma abordagem endoscópica como intervenção inicial [I, A]. Quando os resultados endoscópicos são negativos e o envolvimento de gânglios linfáticos mediastinais é altamente suspeito, existem indicações de estadiamento cirúrgico [I, A].
Ressonância magnética (MRI)/cerebral CT do cérebro
Todos os doentes programados para tratamento NSCLC de fase curativa III devem ser submetidos ao estadiamento inicial de imagens cerebrais [III, B]. Na doença de fase III, a RM com contraste é o método de encenação do cérebro de escolha [III, A]. A TAC dedicada ao cérebro com contraste pode ser realizada como alternativa [III, B].
A função cardiopulmonar tem implicações na tomada de decisões de tratamento multidisciplinar, incluindo cirurgia [II, A] e radioterapia [III, C].
A co-morbilidade é de importância crítica, uma vez que qualquer estratégia de tratamento agressivo que vise a cura precisa de equilibrar os riscos potenciais de toxicidade/morbilidade/mortalidade com os potenciais benefícios [III, A].
Para tratamentos com intenção curativa, os pacientes devem poder receber quimioterapia à base de platina (de preferência cisplatina) [I, A].
Incidental IIIA (N2)
Se a lesão N2 só for encontrada intra-operatoriamente apesar da implementação de uma operação de estadiamento mediastinal adequada, deve ser seguida de quimioterapia adjuvante após a cirurgia [I, A]. No caso de ressecção completa, a radioterapia pós-operatória adicional não é rotineiramente recomendada, mas é uma opção após a avaliação de risco individual [V, C].
Potencialmente resectável IIIA(N2)
Diagnóstico pré-operatório de IIIA(N2)
As estratégias possíveis incluem as seguintes opções: quimioterapia de indução seguida de cirurgia, radioterapia de indução seguida de cirurgia, ou radioterapia definitiva simultânea [I, A]. Nenhuma recomendação pode ser feita neste momento; no entanto, uma equipa multidisciplinar experiente é essencial em qualquer decisão estratégica de tratamento multimodal complexo. Se a quimioterapia por indução for administrada apenas no pré-operatório, a radioterapia pós-operatória não é o padrão de cuidados, mas pode ser uma opção baseada numa avaliação importante do risco de recidiva local [IV, C].
Doença potencialmente operável IIIA (N2) e doença IIIB selectiva
Em tumores de sulcos potencialmente ressecáveis superiores, a indução de radioterapia simultânea seguida de cirurgia definitiva é uma das opções de tratamento [III, A]. Em casos altamente selectivos e em centros médicos experientes, a mesma estratégia pode ser utilizada para tumores centrais T3 ou T4 potencialmente ressecáveis [III, B]. Em ambos os casos, a cirurgia deve ser realizada no prazo de 4 semanas após a radioterapia final [III, B].
Pacientes com doença IIIA (N2) e IIIB incontestável
A radioterapia simultânea é uma das opções de tratamento em doentes com doenças em fase IIIA e IIIB não previsíveis que tenham sido avaliados [I, A]. Se a radioterapia simultânea não puder ser administrada por alguma razão, a terapia sequencial com quimioterapia de indução seguida de radioterapia definitiva representa uma alternativa definitiva e eficaz [I, A].
Irradiação profiláctica do cérebro (PCI)
Não existe actualmente nenhum papel para o PCI na fase III NSCLC [II, A].
Cisplatina ou carboplatina em combinação com radioterapia
Quando não há contra-indicações, a quimioterapia óptima em combinação com a radioterapia na fase III NSCLC deve ser baseada em cisplatina. Não existem conclusões definitivas para apoiar a utilização de carboplatina de agente único como agente sensibilizante para a radioterapia [I, A].
Combinações de quimioterapia
A maioria dos estudos que comparam radioterapia simultânea com aplicação sequencial utilizaram cisplatina + etoposida ou cisplatina + vincristina (típico: cisplatina + vincristina). Não existem ensaios comparativos da fase III aplicando o regime paclitaxel/carboplatina. Em aplicações perioperatórias, a terapia combinada à base de cisplatina pode ser considerada como um dos tratamentos opcionais na ausência de contra-indicações. [I, A].
Número de ciclos de quimioterapia
Numa estratégia de radioterapia para a doença de fase III, devem ser dados dois a quatro ciclos de quimioterapia simultânea [I, A]. Não há provas de indução ou de quimioterapia de consolidação. No ambiente perioperatório, são recomendados 3 a 4 ciclos de quimioterapia cisplatina [I, A]; na quimioterapia adjuvante, o objectivo é uma dose cumulativa total de pelo menos 300 mg/m2 de cisplatina [II, B].
Dose e fraccionamento em radioterapia simultânea
Em radioterapia simultânea é recomendado que 60-66 Gy sejam divididos em 30-33 dias, uma vez por dia [I, A]. A duração total do tratamento não deve exceder um máximo de 7 semanas [III, B]. Em regimes de radioterapia concorrentes, a “intensificação biológica”, tal como a aceleração do tratamento, não é o protocolo padrão [III, B].
Dosagem e fraccionamento em radioterapia sequencial
A radioterapia acelerada mostrou uma regressão promissora [I, A].66 Gy em 24 fracções é um regime de radioterapia potencial [II, C].
Dose de radioterapia pré-operatória
A dose padrão de radioterapia pré-operatória em regimes de radioterapia deve ser de 40-50 Gy no fraccionamento convencional ou 40-45 Gy no fraccionamento acelerado (aplicado duas vezes por dia) [I, B].
Irradiação selectiva dos gânglios linfáticos mediastinais
A irradiação selectiva de gânglios linfáticos mediastinais (irradiação profiláctica de gânglios linfáticos mediastinais não envolvidos) não é recomendada [I, B].
Técnica de radioterapia
Tanto a garantia de qualidade como a limitação de dose são necessárias [I, A].
Tipo e extensão da cirurgia
O tratamento cirúrgico ideal visa a ressecção completa – preservando o máximo possível do parênquima pulmonar não afectado, preferindo-se a ressecção por lobectomia/resecção da manga [I, A]. A ressecção completa deve incluir a exploração do sistema de gânglios linfáticos mediastinais. Em doentes eletivos, a pneumonectomia total deve ser realizada, mas o procedimento deve ser adequadamente seleccionado e limitado a um centro médico experiente [III, B].
Mortalidade pós-operatória associada a intervenções cirúrgicas
Com base nas séries de relatórios, as taxas de mortalidade após lobectomia e pneumonectomia total não devem exceder 2-3% e 3%-5%, respectivamente [IV, B].
Idade
A idade em si não afecta a regressão após cirurgia combinada com quimioterapia adjuvante ou radioterapia simultânea definitiva [I, A]. No entanto, os dados limitam-se à população idosa, particularmente aos doentes com mais de 75 anos de idade.
Estado físico (PS)
Após a implementação de uma estratégia de tratamento cirúrgico combinado com adjuvantes, uma redução do PS é um preditor negativo significativo para o resultado do OS. O planeamento do tratamento precisa, portanto, de ser individualizado [III, B].
Agentes visados
Com excepção dos ensaios clínicos, não há papel para os agentes visados na fase III do NSCLC.
Após terapia radical
A tomografia computorizada do tórax e abdómen superior (incluindo as glândulas supra-renais) deve ser realizada a intervalos de 6 meses durante 2 anos e anualmente durante 3 anos depois [III, C]. A rotina PET/CT não é recomendada. Considerar a aplicação apenas se a tomografia computorizada detectar anomalias [III, C].
Métodos de imagiologia cerebral
Pacientes com doença de fase III que estão em alto risco de recidiva cerebral após terapia multimodal. Os doentes eletivos com elevado risco de recidiva cerebral podem ser acompanhados por imagens cerebrais para detecção precoce e tratamento de recidiva num único local com o objectivo de cura [V, C].
Cessação do tabagismo
Os doentes tratados para a doença de fase III devem ser fortemente encorajados a deixar de fumar e/ou participar num programa de cessação do tabagismo [I, A].