Excisão endoscópica endoscópica nasal de papiloma de invaginação nasal Zhang Liqiang
Aplicação da anatomia
O mesmo que a abertura do seio endoscópico nasal.
Visão geral
Embora benigno, o papiloma nasal involuto tem um padrão de crescimento destrutivo, desenvolve-se rapidamente e é propenso à recorrência após a cirurgia, com uma taxa de recorrência de 25-75% e uma taxa de malignidade de 2%. Por conseguinte, é frequentemente tratado clinicamente como um tumor maligno e deve ser completamente removido após o diagnóstico. No passado, a dissecção nasal lateral, o lifting facial médio e a curetagem do seio maxilar eram os métodos de tratamento comummente utilizados. Após a introdução da cirurgia endoscópica dos seios nasais, Stammberger (198l) e Wigand (1989) relataram que a excisão endoscópica do papiloma nasal e da inversão sinusal foi realizada através da cavidade nasal e obteve bons resultados. Zhang Liqiang, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
As vantagens da ressecção endoscópica do papiloma invasivo nasal e sinusal incluem: observação directa do local primário e da área de invasão do tumor sob o endoscópio, visualização clara; facilita a remoção completa do tumor e reduz a recorrência; facilita o acompanhamento pós-operatório; e não deixa cicatrizes faciais.
Indicações e contra-indicações para cirurgia
Indicações Papiloma virado para dentro limitado da parede medial da cavidade nasal, seio peneirado e seio maxilar; unilateral, solitário; tumor não recorrente; nenhuma evidência de malignidade. recidiva limitada do tumor após cirurgia convencional.
Contra-indicações Malignidade do papiloma involuntário.
Preparação pré-cirúrgica
Endoscopia nasal detalhada; TAC da cavidade nasal e dos seios nasais.
Posição e anestesia
O paciente é colocado na posição supina, rotineiramente desinfectado com toalhas esterilizadas. 1% de solução de bupivacaína/epinefrina humedecida com vasoconstrição da mucosa nasal de algodão é utilizada para anestesia de superfície. 1% de solução de epinefrina de lidocaína é utilizada para anestesia de infiltração local.
Pontos cirúrgicos
Para papilomas involuídos nos seios septal e pterigóides, uma ressecção convencional do seio pterigóides é suficiente, com excisão completa da mucosa adjacente e do septo ósseo do tumor.
Para o papiloma involuído do seio maxilar, a abertura natural do seio maxilar deve ser suficientemente aumentada, para cima até à bolha de peneira, para baixo até ao turbinado inferior, para trás até à parede posterior do seio maxilar e para a frente até ao osso lacrimal. Se o tumor invadir o seio septal, deve ser realizada uma sinusectomia septal completa para remover todo o tecido tumoral. Para prevenir a recorrência, o turbinado médio também deve ser removido. Para assegurar a remoção completa do tumor no seio maxilar, uma agulha de punção de trocarte de 5mm pode ser inserida através da fossa canina, retirada e o trocarte retido. Um endoscópio de 30 ou 70 graus, ou um estoma do seio maxilar através da passagem nasal média ou através da fossa canina é aplicado para visualizar o seio maxilar.
Para lesões no seio maxilar podem ser ressecadas endoscopicamente com uma pinça de pescoço comprido através de um estoma de canal canal médio-nasal, ou com uma pinça de biopsia do seio maxilar através de um trocarte de fossa canina.
Para a remoção completa do revestimento do seio maxilar e tumores dentro do seio maxilar, podem ser utilizadas duas outras abordagens cirúrgicas.
1. maxillectomia medial endoscópica: alargar completamente o estoma do seio maxilar na passagem nasal média, para trás até à parede posterior do seio maxilar, para cima até ao chão orbital, para baixo até ao turbinado inferior e para a frente até ao ducto nasolacrimal. Os 2/3 posteriores do turbinado inferior são excisados e a parede lateral do canal nasal inferior ao piso nasal é removida utilizando uma broca eléctrica ou uma pinça mordedora. Para proteger o canal nasolacrimal, uma sonda lacrimal pode ser inserida através do punctum lacrimal até ao canal nasal inferior como um marcador. Se a conduta nasolacrimal já estiver envolvida, o tumor também deve ser removido da conduta nasolacrimal e a operação deve ser prolongada para a frente.
Quando um papiloma involuído tem origem no seio maxilar, a abordagem cirúrgica precisa de ser seleccionada de acordo com o local e a extensão do envolvimento do tumor. Para pequenos tumores no seio maxilar, uma abertura do seio maxilar pode ser realizada numa chamada espaçosa, combinada com uma punção de fossa acinar. O endoscópio é colocado na boca do seio maxilar e os instrumentos são inseridos no seio maxilar através da punção da fossa acinar, embora o endoscópio e os instrumentos possam ser trocados. Com esta técnica é possível chegar a quase qualquer parte do seio maxilar, a única área que não pode ser completamente atingida é a parede anterior do seio maxilar. Se o tumor estiver localizado na parede anterior, é necessária uma maxillectomia medial endoscópica para a remover completamente. Se ainda for difícil alcançar a parede anterior, a instrumentação interventiva na punção da fossa acinar pode ser útil. Se isto não proporcionar acesso suficiente à parede anterior, é feita uma incisão no septo anterior da narina contralateral, uma pequena porção de cartilagem é removida, e o mucoperiósteo do septo afectado é incisado ligeiramente depois da incisão do septo contralateral, permitindo que o instrumento passe através do septo da narina contralateral para alcançar o seio maxilar. Isto aumenta o ângulo de movimento dos instrumentos e permite o acesso completo à parede anterior do seio maxilar.
Técnica cirúrgica para maxillectomia medial endoscópica: Em primeiro lugar, os almofadas de algodão embebidos em bupivacaína e epinefrina são colocados na cavidade nasal e a parede lateral da cavidade nasal e o septo são infiltrados com 2% de lidocaína e 1:80.000 epinefrina. A fossa pterigopalatina é fechada com 2 ml de epinefrina de lidocaína injectada no forame magnum palatino. Isto reduz a hemorragia durante a incisão da parede maxilar medial e da fossa pterigopalatina. O processo viciado é removido e a abertura do seio maxilar é ampliada para a parede posterior do seio maxilar. Isto requer frequentemente a electrocoagulação do ramo anterior da artéria pterigopalatina. Abrir o orifício do seio maxilar para cima até ao chão orbital. O turbinado inferior é removido na sua totalidade com uma tesoura de turbinado inferior. Um bisturi é utilizado para fazer uma incisão longitudinal desde o nível do chão orbital ao longo da borda anterior do turbinado inferior, até ao chão do nariz e depois ao longo do aspecto lateral do chão do nariz onde se intersecta com a parede interna do seio maxilar e de volta para onde se intersecta com o plano coronal da parede posterior do seio maxilar. Todo o comprimento da crista lacrimal anterior é excisado com uma pinça de morder e uma broca de moer, e o saco lacrimal é removido, preservando o terço superior do mesmo. o osso acima do chão nasal é removido com uma goiva e broca de moer, e o osso restante à volta da fossa lacrimal, a borda anterior óssea do seio maxilar e a crista óssea entre ele e o chão nasal, é removido até ficar nivelado com as paredes anterior e do chão do seio maxilar. O osso duro na borda inferior anterior que forma a margem do forame piriforme pode ser removido com um cinzel ósseo. Todos os bordos da parede medial do seio maxilar devem ser polidos suavemente após a abertura, não deixando nenhum rebordo ósseo. Desta forma, todo o seio maxilar será visualizado e tratado em conjunto com um alcance de 70 graus.
Modificações da excisão endoscópica da parede medial do seio maxilar Há três abordagens principais.
I. Incisão lateral vestibular nasal para ressecção da parede anterior do seio maxilar medial Wang D. F. introduziu a utilização de uma incisão longitudinal vestibular na borda anterior do turbinado inferior sob o endoscópio nasal, cortando lateralmente até à borda do forame piriforme, separando depois os tecidos moles em torno dos ossos do forame piriforme, removendo os ossos da borda do forame piriforme e alguns dos ossos da parede anterior do seio maxilar medial, realizando depois uma ressecção da parede medial do seio maxilar, e tratando depois a lesão do seio maxilar medial. Esta abordagem ajuda a eliminar a desvantagem da exposição inadequada da parede anterior medial do seio maxilar.
II. ressecção da parede medial do seio maxilar com reversão do turbinado inferior
Para papiloma de inversão originário do seio maxilar, Xicheng Song introduz a excisão endoscópica do processo de gancho, o alargamento adequado da abertura do seio maxilar, cortando o turbinado inferior da extremidade anterior do turbinado inferior aproximadamente 0,5 cm da fixação da margem anterior, removendo todo o tecido do tracto nasal inferior, criando uma tira de tecido com a ponta posterior, e depois rodando o turbinado inferior posterior ou superior conforme necessário para expor totalmente cirurgicamente a cavidade do seio maxilar. O endoscópio pode ser utilizado em diferentes ângulos para tratar lesões em todas as direcções do seio maxilar. Para lesões no ângulo inferior do seio maxilar, pode ser utilizada uma espátula endoscópica para remover as lesões, tendo o cuidado de proteger a abertura do ducto nasolacrimal anterior e a artéria pterigopalatina posterior. Após a remoção completa da lesão, o turbinado inferior é reposicionado e o corte anterior do turbinado inferior é fechado com um ponto ou colado com cola otocerebral. Com esta abordagem, o turbinado inferior é preservado e o paciente não sente qualquer desconforto pós-operatório devido a um espaço nasal excessivo, enquanto que o retalho do turbinado inferior é criado sem obstruir a boa exposição da lesão no seio maxilar.
Incisão da parede nasal lateral para cirurgia do seio maxilar com preservação do ducto nasolacrimal e turbinados inferiores
Este procedimento, introduzido por Bing Zhou, preserva o turbinado inferior e a conduta nasolacrimal e é uma abordagem minimamente invasiva à ressecção da parede medial do seio maxilar. Os passos principais são os seguintes: ao longo da parede lateral da cavidade nasal acima da borda anterior do turbinado inferior (2mm da borda posterior da abertura nasal interna), é feita uma incisão arqueada de cima para baixo até à base do nariz, é feita uma dissecção submucosa até à parte mais anterior da fixação da parede nasal lateral do osso do turbinado inferior, a raiz da fixação do turbinado inferior é cortada e depois dissecada posteriormente acima da raiz do turbinado inferior até à borda anterior da abertura natural ou janela do seio maxilar, e posteriormente abaixo da raiz do turbinado inferior até à área em redor da abertura do ducto nasolacrimal. Exposição do seio maxilar A parede medial do seio maxilar é marcada pela raiz da parede nasal lateral do turbinado inferior, que é removida anterior e posteriormente com uma broca eléctrica ou cinzel ósseo. Remoção da lesão A parede anterior ou anterior inferior do seio maxilar pode ser removida com a ajuda de um espelho angulado, dependendo do tamanho do desenvolvimento do seio e da localização da lesão, e se se deve ampliar a parede anterior ou anterior inferior do seio maxilar. Após a limpeza da cavidade operatória e o restabelecimento da aba turbinada do ducto nasolacrimal inferior e a fixação da incisão da mucosa com suturas em alinhamento, a mucosa da parede lateral do tracto nasal inferior é incisada para fazer uma janela no seio maxilar do tracto nasal inferior para observação e drenagem pós-operatória, e a cavidade operatória é preenchida.
No caso de papiloma involuntário originário do seio maxilar, por vezes pode haver um espaço morto na operação através da abordagem acima referida, pode ser adicionada uma incisão labiogingival para remover parte da parede anterior do seio maxilar através de uma abordagem de fossa canina, e a lesão no seio maxilar pode ser removida com a ajuda de endoscopia. Esta abordagem combinada proporciona uma exposição tumoral adequada mas é mais invasiva e é indicada para papilomas intramaxilares recorrentes.
Excisão do papiloma involuído do seio frontal A abertura natural do seio frontal é aberta após a rotina transnasal do espaço aéreo da fossa safena frontal de um dos lados. O lado normal da fossa de safena frontal é geralmente escolhido para a operação; para lesões bilaterais, o lado mais largo da fossa de safena frontal é escolhido para a abertura do seio frontal. A parte anterior superior do septo nasal é excisada para a frente, utilizando a borda posterior da abertura do seio frontal (parede posterior do seio frontal) como limite seguro, formando um defeito de aproximadamente 1,5cm x 1,5cm atrás do osso nasal na frente e a borda posterior da abertura do seio frontal na parte posterior. A base superior do crânio do septo nasal corresponde ao chão do seio frontal. A parede interna do seio frontal (septo frontal) é marcada e guiada ao longo de um lado (princípio da linha média), e a borda superior do septo é removida com o dorso do osso nasal como borda anterior e a borda posterior da abertura do seio frontal como borda posterior, ou seja, o assoalho do seio frontal; após a abertura do seio frontal contralateral, parte do septo frontal é removida e o assoalho do seio frontal é suficientemente aumentado para fundir os dois seios frontais numa abertura maior através da abertura. No final da operação, um damasco hemostático absorvível contendo antibióticos, gaze instantânea ou gaze de óleo é rotineiramente inserido e removido às 24-48 horas. A limpeza nasal é iniciada no dia seguinte à remoção do enchimento nasal.
O procedimento acima é um procedimento de Lothrop modificado. Nos casos em que o seio frontal está bem pneumatizado e o papiloma envolve a parte lateral do seio frontal, ainda é difícil assegurar a remoção completa do tumor.
Em casos de papiloma de inversão, por vezes não é fácil remover completamente o tumor. Para um osso suspeito, a remoção parcial do osso pode ser feita com uma broca eléctrica e, se necessário, electrocoagulação local para evitar o tumor residual.
Gestão pós-operatória Acompanhamento endoscópico vitalício para a recorrência, com um mínimo de 24 meses para avaliar o sucesso do procedimento. Em caso de recidiva, deve ser realizada uma cirurgia radical. A recorrência do tumor é geralmente devida à excisão incompleta do tumor. Pequenos tumores podem ser excisados endoscopicamente sob anestesia local. Se o tumor for mais extenso, terá de ser tratado de novo cirurgicamente. Outras complicações são as mesmas que para a abertura endoscópica dos seios nasais. Avaliação 1. a cirurgia endoscópica deve ser escolhida para tumores precoces e limitados. o uso de TC e endoscopia ajuda no diagnóstico precoce do papiloma involuntário e cria uma oportunidade para a cirurgia endoscópica. 2. o corneto médio é removido sem paliação. 3. toda a mucosa do local primário (especialmente os seios maxilares e septal) é removida, o osso suspeito envolvido é removido e o espaço aéreo do seio septal deve ser excisado de forma limpa. A parede medial do seio maxilar também deve ser amplamente excisada, incluindo o turbinado inferior, se necessário. A excisão cirúrgica incompleta é um factor fundamental na recorrência; o osso no local primário do tumor no seio maxilar pode ser polido com uma broca de ouro para garantir que nenhum tumor se infiltre através das suturas ósseas na parede inferior do seio maxilar. 4. Em casos de recorrência, esta pode ser suplementada com radioterapia pós-operatória. 5. Em casos de papiloma involuntário com um local primário no seio maxilar ou invasão extensiva do seio maxilar, onde a remoção completa do tumor é difícil apenas com cirurgia endoscópica, o tumor pode ser removido durante a cirurgia convencional (seio maxilar 6. se o tumor for encontrado extensivo e sangrando agressivamente durante a cirurgia endoscópica e não puder ser completamente removido, a abordagem cirúrgica deve ser alterada em qualquer altura, e isto deve ser explicado ao paciente e à família antes da cirurgia.
O papiloma endorrectal sem malignidade é uma lesão puramente mucosa e a sua regressão terapêutica depende não só da remoção de todas as lesões visualmente visíveis, mas também da imunidade do hospedeiro e das defesas da própria mucosa. Os locais mais difíceis para a excisão são o seio frontal lateral e a parede anterior do seio maxilar.