1. A lógica do corte da bílis As raízes históricas da lógica do corte da bílis remontam à era pré-Langenbuch. Devido a más técnicas de diagnóstico, as pedras da vesícula biliar só eram detectadas quando causavam complicações e eram frequentemente fatais, com uma taxa de mortalidade muito elevada. Sem medicamentos antimicrobianos eficazes e sem a tecnologia e condições para lidar com perturbações secundárias do ambiente, a remoção da vesícula biliar doente era claramente o único meio eficaz possível para salvar a vida do doente. Foi neste contexto que o Dr. Langenbuch, na Alemanha, inventou a colecistectomia, que foi um marco na história da cirurgia. Embora a morte ainda tenha ocorrido nas condições da época, foi claramente uma enorme melhoria em relação à prática anterior de se sentar à margem, e mais tarde, à medida que a medicina global continuava a avançar, o procedimento foi aperfeiçoado e os seus resultados melhoraram, e tornou-se naturalmente o “padrão de ouro” para o tratamento de pedras na vesícula biliar. A lógica do tratamento dos cálculos da vesícula biliar nesta altura era simples: porque a vesícula biliar produzia pedras, que por sua vez destruíam a vesícula biliar e punham em perigo vidas, a remoção era a única opção. Mais tarde, com o advento da tecnologia, novas ferramentas de diagnóstico, especialmente instrumentos de ultra-sons de modo B, tornaram possível aos médicos detectar os cálculos no início ou antes do aparecimento dos sintomas clínicos dos cálculos da vesícula biliar. Este método de detecção oferece a possibilidade de analisar a epidemiologia e a evolução natural da doença da vesícula biliar, porque é preciso, rápido, não invasivo, simples de executar e repetido muitas vezes. Os resultados de um seguimento de 15 anos constataram que apenas 20% dos pacientes com cálculos da vesícula biliar eram sintomáticos e 80% podiam ser assintomáticos para toda a vida [1]. Portanto, a ideia de que os cálculos assintomáticos não requerem tratamento foi proposta e aceite por uma grande maioria de estudiosos. No entanto, para os cálculos sintomáticos, a remoção da vesícula biliar continua a ser defendida porque não há tratamento não cirúrgico comprovado. A lógica neste ponto é que a vesícula biliar deve ser removida não só devido aos cálculos na vesícula biliar, mas porque a vesícula biliar é o “solo” onde os cálculos são produzidos. Esta é a “doutrina do leito quente” apontada pelo famoso estudioso Prof. Zhang Baoshan. 2, o erro da lógica do corte da vesícula biliar A lógica do corte da vesícula biliar baseia-se nas seguintes premissas: (1) a vesícula biliar é dispensável ou não tem valor de existência a curto prazo; (2) a vesícula biliar deve ser cortada; (3) é absolutamente seguro remover a vesícula biliar; (4) as pedras da vesícula biliar são obrigadas a repetir-se após a remoção. A primeira está obviamente errada, os humanos não “revolucionaram” a vesícula biliar após dezenas de milhares de anos de evolução, o que naturalmente indica o seu valor de existência. Com o desenvolvimento da ciência e tecnologia médica moderna, há uma melhor compreensão da vesícula biliar como um órgão digestivo importante, que é um órgão complexo com funções químicas e imunológicas, além do papel de concentração, contracção e regulação da pressão do tubo biliar tamponante. A segunda regra só se aplica se se suspeitar que a vesícula biliar é cancerosa ou se se tornou cancerosa, a vesícula biliar perdeu a sua função, e ocorreram complicações, pelo que a maioria dos cálculos da vesícula biliar não têm de ser cortados. A colecistectomia não é absolutamente segura. A lesão do ducto biliar comum na colecistectomia laparoscópica é uma complicação muito grave, ascendendo a 1%. Em 1992 Morgensten et al. relataram uma taxa de mortalidade de 1,8% para a colecistectomia cesariana, tudo em doentes com mais de 66 anos de idade. Quando a colec colecistectomia é necessária, a taxa de mortalidade aumenta três vezes. A situação é semelhante com a colecistectomia laparoscópica. A recorrência da pedra após a extracção da pedra não é inevitável. A taxa de recorrência de pedras aos 15 anos de seguimento tem demonstrado ser de 2-7% com o método mais recente de extracção de pedras biliares. Se, pedras da vesícula biliar = vesícula biliar + pedras; então, pedras da vesícula biliar – pedras = vesícula biliar. Mas a lógica do cortador de vesícula biliar cego é: se, pedras da vesícula biliar = vesícula biliar + pedras; então, pedras da vesícula biliar – pedras = pedras da vesícula biliar, por outras palavras, uma vez que a vesícula biliar tenha pedras, mesmo que as pedras sejam removidas, as pedras são obrigadas a repetir-se. Por outras palavras, uma vez que a vesícula biliar tenha pedras, mesmo que as pedras sejam removidas, elas são obrigadas a repetir-se, a menos que seja garantido que nunca se repetirão. Não há dúvida de que este é um ponto de vista extremamente errado. Mesmo que se considere uma pessoa como uma máquina e a vesícula biliar como um componente, se algo correr mal, deve ser reparado, mesmo que não possa ser substituído, e não deve ser deixado sozinho. Está provado que numerosos problemas podem ocorrer após a cirurgia de remoção da vesícula biliar, tais como dispepsia, refluxo duodenal, refluxo gastroesofágico, aumento da incidência de cancro do cólon, aumento da incidência de dilatação do canal biliar comum e pedras, lesão do canal biliar comum e síndrome da vesícula biliar pós-operatória. 3, a lógica da preservação da vesícula biliar Em primeiro lugar, a vesícula biliar nasce e é recebida dos seus pais. Isto não é apenas uma intuição e crença, a diversidade das funções da vesícula biliar tem sido confirmada pela ciência médica. Em segundo lugar, a cirurgia de preservação da vesícula biliar, especialmente o novo tipo de preservação da vesícula biliar inventado pelo Prof. Zhang Baoshan e outros, tem as vantagens de uma cirurgia segura, fácil operação, eficácia fiável e baixa taxa de recorrência. Finalmente, a humanidade demonstrou um potencial ilimitado para reconhecer e prevenir a formação de cálculos na vesícula biliar. No que diz respeito à recorrência de cálculos, os tempos de seguimento e os resultados variam muito, dependendo de factores como a selecção de pacientes, indicações, métodos de tratamento, e gestão pós-cirúrgica. Face à recorrência, devemos perguntar não só porquê a recorrência, mas também porque não ocorre, talvez esta última nos forneça mais ideias e pistas para resolver a recorrência dos cálculos. O Prof. Zhang Shengdao salientou que “mesmo que a taxa de recorrência seja tão elevada como 50% após a colecistectomia, ainda é significativo ter metade da vesícula biliar preservada”. Portanto, o tratamento de recuperação de cálculos biliares não é apenas uma solução para problemas práticos na prática clínica, mas também uma parte indispensável da futura investigação sobre a prevenção da vesícula biliar. 4. Real minimamente invasivo Com referência aos critérios enumerados no início deste artigo, o novo método de extracção de pedra biliar satisfaz basicamente as condições, excepto no que diz respeito à incerteza dos efeitos a longo prazo. A aplicação da tecnologia laparoscópica na colecistectomia, contudo, é minimamente invasiva do ponto de vista do combate humano, mas ainda não é verdadeiramente minimamente invasiva em comparação com o tratamento de preservação biliar, na perspectiva da integridade estrutural e fisiológica humana, bem como da consideração psicológica dos pacientes. Não só tem todas as vantagens da cirurgia minimamente invasiva, mas também difere da colecistectomia na medida em que preserva a função da vesícula biliar, que pode tratar a doença mantendo intacta a estrutura e função do corpo. 5.The calendarização do tratamento da vesícula biliar A história das causas e da evolução natural das pedras na vesícula biliar diz-nos que a formação de pedras é o resultado de uma combinação de efeitos genéticos e ambientais, e o processo pode ser grosseiramente dividido nas seguintes fases sucessivas: Fase I – fase genética, ou seja anomalias congénitas de ácido biliar hepático, colesterol ou metabolismo lipídico; Fase II – fase química, o aparecimento da bílis supersaturada de colesterol litogénico; Fase III – fase física, o aparecimento de cristais de colesterol microscopicamente visíveis com nucleação na vesícula biliar; Fase IV – fase anagénica, em que pequenos cristais crescem em pedras visíveis a olho nu; Fase V – a fase dos sintomas clínicos, na qual aparecem sintomas clínicos associados aos cálculos, incluindo sintomas típicos de cólicas biliares causadas por obstrução da vesícula biliar jugular ou do canal biliar, sintomas não específicos de inflamação crónica da vesícula biliar (dispepsia, distensão abdominal e dor epigástrica vaga, etc.). ), e sintomas de cálculos biliares causados por complicações (febre, icterícia, dor na parte superior esquerda do abdómen, etc.). Com base neste entendimento, a prevenção pode ser amplamente dividida em quatro níveis: prevenção primária, para prevenir cálculos em pessoas susceptíveis aos cálculos na vesícula biliar; prevenção secundária, para tratar eficazmente os cálculos assintomáticos da vesícula biliar, para prevenir complicações ou um maior aumento de cálculos; prevenção terciária, para tratar pacientes com cálculos sintomáticos, para prevenir ou retardar a perda da função da vesícula biliar ou prevenir complicações; e prevenção quaternária, para eliminar cálculos e depois prevenir após a eliminação de cálculos para prevenir a regeneração de cálculos. A prevenção secundária, o tratamento eficaz dos cálculos assintomáticos para prevenir o desenvolvimento de sintomas ou complicações, desafia a visão actualmente popular —- de que os cálculos assintomáticos não necessitam de tratamento. Para um determinado indivíduo, se for possível saber se e quando os sintomas se desenvolverão, então podem ficar sem tratamento ou esperar até que o problema seja iminente. Contudo, este não é o caso, uma vez que só podemos detectar as pedras precocemente através de rastreio, mas não podemos prever quando, onde, ou como irão desenvolver-se. Antes do advento da tecnologia de colecistectomia laparoscópica, a cesariana era, afinal, mais prejudicial para o corpo humano, e hoje em dia as pessoas têm medo dela, pelo que a maioria delas advoga o seu tratamento apenas quando os sintomas aparecem. O advento da era da cirurgia minimamente invasiva, representada pelas técnicas laparoscópicas, aliviou naturalmente o medo associado à colecistectomia, levando cada vez mais pacientes a submeterem-se à colecistectomia na ausência de sintomas graves. Pelo contrário, encorajados pelas vantagens da colecistectomia laparoscópica, surgiu um grupo de “profissionais de corte da vesícula biliar” que ignoram a função da vesícula biliar, como resultado, a vesícula biliar torna-se cada vez mais cortável, e cada vez mais os primeiros portadores de pedra perderam a sua preciosa vesícula biliar e tornaram-se portadores de vesícula biliar. Como resultado, cada vez mais os primeiros portadores de pedra perderam as suas preciosas vesículas biliares e tornaram-se “heróis cobardes”. A melhor estratégia para resolver este paradoxo é a extracção minimamente invasiva da pedra da vesícula biliar. Os sintomas e complicações das pedras da vesícula biliar são causados pelas pedras, que podem ser eliminadas sem remoção da vesícula biliar. Além disso, na fase assintomática, a vesícula biliar funciona melhor, o valor de preservação é elevado, a dificuldade da cirurgia é baixa, a idade do paciente é relativamente jovem, e a segurança da cirurgia é também elevada. Portanto, para os cálculos da vesícula biliar, defendemos: uma vez detectados, tratá-los o mais cedo possível; o método é: preservar a vesícula biliar e remover os cálculos.