Avanços na gestão da síndrome de estase pélvica
A síndrome de estase pélvica é uma síndrome clínica com dor pélvica crónica como principal sintoma, baseada na patologia da varizes pélvica, e foi descrita pela primeira vez por Taylor em 1949, quando resumiu os dados do caso e descreveu a etiologia, patologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e gestão. Não é facilmente detectado por aqueles que têm sinais e sintomas clínicos positivos típicos e por aqueles que não estão bem conscientes da doença. O progresso no diagnóstico e gestão da síndrome de estase pélvica em termos de imagem e tratamento é descrito abaixo.
I. Critérios de diagnóstico
Os critérios de diagnóstico da síndrome de estase pélvica baseiam-se na Nova Ginecologia Prática [2], nos Critérios de Diagnóstico de Doenças Ginecológicas [3] e nas Directrizes para a Investigação Clínica de Novos Medicamentos Chineses [4]. As principais manifestações clínicas: três dores (cãibras pélvicas, dores lombares baixas e relações sexuais dolorosas), mais duas (menstruação intensa e leucorreia) e menos uma (poucos sinais positivos no exame ginecológico). A dor pode por vezes irradiar para os membros inferiores, o períneo e a região lombossacral com tensão pré-menstrual severa e sensibilidade mamária. A estase das veias pélvicas causa dor, provavelmente devido à compressão dos vasos linfáticos e das fibras nervosas por veias dilatadas e curvadas.
II. Imagiologia
Quando se suspeita clinicamente de estase venosa pélvica com base na história, ou quando se encontram veias varicosas na vulva ou nádegas no exame clínico, é necessário fazer imagens para esclarecer a presença ou ausência de veias pélvicas profundas dilatadas.
(1) Imagens de fluxo Doppler de cor transvaginal (CDFI): Na estase venosa pélvica, são detectadas áreas escuras líquidas ovais longas em uma ou ambas as áreas anexas, algumas das quais são dobras tortuosas em forma de vermes e áreas escuras de beribone, que são veias dilatadas.
(2) Ultra-sonografia pélvica: As alterações ultrassonográficas na estase venosa pélvica são bilaterais ou unilaterais abaixo das trompas de falópio ou nos ligamentos largos do útero, e revelam áreas ecogénicas de morfologia, largura e alinhamento variáveis, com alterações em forma de minhoca ou de rede, sendo a área ecogénica mais larga de 1,5 cm e a mais estreita de 0,4 cm [6].
(3) Venografia pélvica: Referindo-se aos critérios de diagnóstico por raios X propostos por EI-Minawi et al [7] e Wang Zhenhai et al [8], os critérios de classificação para o diagnóstico de estase pélvica baseiam-se principalmente na alteração da hemodinâmica e morfologia das veias pélvicas, na duração do tempo de contorno do contraste e na presença de circulação colateral anormal.
(1) Normal: após injecção de contraste, as veias do miométrio parecem estar sombreadas por uma estrutura reticular, de modo a que os contornos uterinos estejam claramente sombreados, as veias ovarianas e uterinas sejam de espessura uniforme, as paredes não estejam dilatadas e distorcidas, e as veias estejam completamente contornadas com contraste dentro de 20 segundos.
(2) Suave: veias uterinas e ovarianas espessadas e tortuosas, com um tempo de contorno de 20 a 40 segundos.
(3) Moderado: espessamento e tortuosidade das veias uterinas e ovarianas, varizes ou alterações aneurismáticas na zona púbica, com um tempo de contorno de 40 a 60 segundos.
(4) Grave: espessamento e tortuosidade das veias uterinas e ovarianas, alterações varicosas ou aneurismáticas das veias púbicas internas, formação de circulação colateral anormal e/ou veias ilíacas internas, etc., com um tempo de contorno de 60 segundos ou mais.
(4) Exame laparoscópico: o laparoscópio é inserido na cavidade abdominal e as veias pélvicas são primeiramente observadas para quaisquer alterações aneurismáticas reveladoras, varicosas ou angustiadas, e se houver tais alterações, o local e a extensão da sua ocorrência são cuidadosamente observados. A hora do desaparecimento é calculada. Quando o útero é restaurado a uma posição deitada e a grua é parada, as veias estagnadas reaparecem. Por vezes é necessário abanar repetidamente o leito de exame e mudar a posição do útero para observar a manifestação das veias pélvicas. Com base nas alterações morfológicas das veias pélvicas sob visão directa e no tempo necessário para que as veias pélvicas desapareçam com alterações na posição e posição uterina, os critérios diagnósticos laparoscópicos para a estase pélvica são formulados e divididos em três categorias: suave, moderada e grave.
1. suave: as veias dos ligamentos das trompas e do funil são expostas de um ou ambos os lados na posição deitada, e desaparecem quando a cabeça é mudada para uma altura baixa de 60 graus e o útero é movido para uma posição anterior flexionada com o elevador do útero.
Moderado: as veias varicosas em um ou ambos os ligamentos tubários e os ligamentos de funil na posição deitada são semelhantes a minhocas, com veias na base dos ligamentos largos a aparecerem, e as veias varicosas desaparecem dentro de 10-20 segundos depois de mudarem para uma altura cabeça-baixo-cabeça de 60 graus e rodarem o dispositivo uterino para trazer o útero para a frente em flexão.
3. grave: as veias varicosas nos ligamentos das trompas e nos ligamentos dos funis de um ou ambos os lados na posição deitada são semelhantes a tumores, e as veias varicosas na base do ligamento largo e paramétrio são visíveis. Quando a cabeça é mudada para uma altura baixa de 60 graus e o útero é movido para uma posição de flexão para a frente, as veias varicosas desaparecem gradualmente dentro de 20 segundos ou mais, mas ainda são claramente visíveis [6].
(5) Hemograma pélvico. Foram utilizados um hemograma XL-l e um ECG XDH-2. Os padrões de fluxo pélvico (isto é, parapúbico e caudal) em ambos os lados foram medidos separadamente e os padrões podiam ser classificados como normais e anormais. As formas anormais de onda nesta doença representam 63,6% dos casos e são significativamente diferentes dos padrões normais de fluxo pélvico [6].
(6) Angiografia selectiva. É o método de diagnóstico mais fiável. As características venográficas da congestão pélvica incluem veias ovarianas de diâmetro superior a 10 mm no seu ponto mais largo (normal inferior a 5 mm), veias uterinas congestionadas e dilatadas, congestão moderada ou grave do plexo venoso ovariano, e enchimento de veias varicosas na vulva e/ou nas coxas. O tratamento com embolização das veias ovarianas para a estase venosa pélvica pode ser eficaz no alívio dos sintomas [9].
(7) Exame da piscina de sangue pélvico isotópico. O radionuclídeo 113mIn é normalmente utilizado para detectar veias varicosas localizadas na estase pélvica. A estase sanguínea forma “piscinas de sangue” e os radionuclídeos formam áreas concentradas [10].
Tratamento
Como a etiologia e patogénese da síndrome de estase venosa pélvica não são claras, existem vários métodos de tratamento, principalmente não cirúrgicos e cirúrgicos, que se resumem a seguir.
1. tratamento geral
Os pacientes devem prestar atenção à combinação de trabalho e descanso, evitar ficar de pé durante muito tempo, comer alimentos menos estimulantes, prestar atenção à abstenção de sexo, e dormir na posição de decúbito.
2.Drug terapia
(1) Tratamento alopático: o ensaio de fitonómicos, sedativos ou nutrientes musculares, tais como glutamato, vitamina E, ácido clorídrico, galantamina, neostigmina, diazepam (Valium), etc., tem um certo efeito na redução de várias dores crónicas e na melhoria do sono.
(2) A terapia endócrina com progesterona, danazol, contraceptivos e análogos de GnRH para suprimir a função ovariana pode aliviar completamente os sintomas após 6 meses de tratamento, mas é susceptível de recidiva após a paragem do medicamento [11]. A condição também ocorre na idade reprodutiva e a supressão ovariana durante todo o período reprodutivo é inadequada.
(3) A administração intravenosa de drogas vasoconstritoras como a dihidroergotamina, que alivia temporariamente a dor enquanto as veias pélvicas se estreitam, pode ser utilizada para episódios agudos de dor abdominal mas não tem efeito duradouro [12].
(4) O uso de medicamentos antipiréticos e analgésicos não esteróides reduziu a dor a vários graus em 70% dos doentes durante o tratamento.
3. tratamento intervencional
O tratamento intervencionista é uma terapia de embolização das veias ovarianas transcaterializada [19]. MaleuxG[20] relatou recentemente 41 pacientes com síndrome de estase venosa pélvica, todos confirmados por venograma pélvico.
4. tratamento cirúrgico
(1) Ligadura alta das veias ovarianas.
HobbsJT[22] começou a realizar ligadura bilateral de veia ovariana por via aberta em doentes com síndrome de estase pélvica na década de 1980, após o que a maioria dos sintomas de dor dos doentes melhoraram significativamente em graus variáveis, mas a cirurgia foi relativamente mais invasiva. Desde os anos 90, com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas, a cirurgia minimamente invasiva tem sido amplamente utilizada no campo da ginecologia. A abertura laparoscópica do peritoneu no ligamento do funil pélvico, a separação das artérias e veias ovarianas, e a ligadura de uma ou ambas as veias ovarianas podem alcançar resultados satisfatórios em doentes com síndrome de estase pélvica, como foi relatado pela primeira vez por MathisBV [23] no início dos anos 90.
(2) Suspensão laparoscópica do ligamento redondo.
Para pacientes jovens com útero posterior aumentado que requerem a preservação da fertilidade. Abordagem laparoscópica: a partir do ponto em que o ligamento redondo entra na cavidade pélvica e abdominal de um lado, são colocadas suturas dobráveis sucessivas na direcção do útero até 2 cm do corno do útero; as suturas são então devolvidas uma vez e as suturas são apertadas e atadas para corrigir o útero para uma posição anterior. Tratar o ligamento redondo contralateral da mesma forma. O retorno do útero posterior a uma posição anterior reduz frequentemente o tamanho do corpo uterino hipertrofiado, reduzindo ou eliminando assim os sintomas de dor pélvica. Isto deve-se à mudança da posição posterior para anterior do útero, que reduz a pressão venosa na região ovariana do útero e acelera o fluxo sanguíneo, melhorando assim a estase [24]. Por conseguinte, a redução da pressão venosa pélvica é a principal razão para melhorar a estase pélvica, e a posição posterior do útero é um factor importante para aumentar a pressão venosa pélvica, e factores como o estado prolongado podem aumentar a pressão venosa.
(3) Histerectomia total transabdominal e ressecção ad anexa bilateral.
Como esta síndrome ocorre principalmente em mulheres jovens, o útero tem muitos papéis endócrinos e psicológicos importantes para além de ser um órgão reprodutor, pelo que a remoção cirúrgica do útero é indicada em mulheres com mais de 45 anos de idade para tratar esta doença. Liu Yusheng et al[25] concluíram que a ressecção ad anexa por si só não é eficaz, e por isso defenderam a histerectomia total com um dos lados da adnexa. Wang Zhenhai et al[26] e Cai Guangzong[27] também defenderam a histerectomia total em doentes com estase pélvica grave, e os seus resultados foram satisfatórios. Portanto, as varizes uterinas e as veias ovarianas devem ser removidas, tanto quanto possível, durante a cirurgia.
(4) Reparação fascial dos ligamentos largos.
Isto é indicado em doentes jovens com síndrome de estase pélvica grave devido à laceração do ligamento largo. No entanto, os pacientes com reparação cirúrgica devem optar pelo parto cesárea em caso de outra gravidez, caso contrário a reparação pode falhar.
5. terapia de combinação.
A terapia integrativa inclui a gestão da dor, a recuperação funcional e a melhoria da capacidade de lidar com a dor é superior à terapia farmacológica na redução da dor e dos sintomas somáticos. A integração de intervenções médicas, intervenções para problemas sociais e ambientais, estratégias cognitivas e comportamentais e tratamento de distúrbios psicológicos, integra melhor o nível de dor do paciente, a saúde global e o estado funcional do que os tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos isolados.