O cancro do pulmão é um dos tumores malignos mais comuns na China. A nossa informação de vigilância mostra que a taxa de incidência de cancro do pulmão é de 35,23/100.000 e a taxa de mortalidade do cancro do pulmão é de 27,93/100.000. O cancro do pulmão divide-se principalmente em cancro do pulmão de pequenas células (SCLC) e cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC). SCLC é um tumor altamente agressivo caracterizado por crescimento rápido, tempo de multiplicação curto, propenso a metástases distantes e mau prognóstico.
SCLC encontra-se na sua maioria na fase extensa quando diagnosticado, sensível à radioterapia e tem uma elevada taxa de remissão objectiva num futuro próximo, mas a maioria dos doentes desenvolve recorrência e metástase num curto período de tempo após o tratamento. Em contraste com os numerosos resultados da investigação no NSCLC em cada ano, o progresso da investigação no SCLC nos últimos 20 anos tem sido lento.
Sendo a directriz internacional mais autorizada no campo do tratamento com SCLC, NCCN publica anualmente 2 edições de directrizes de prática clínica sobre SCLC, tendo sido publicada a 1ª edição das directrizes de 2016. Em comparação com a 2ª edição de 2015, a 1ª edição das directrizes de 2016 não mudou muito, e as principais actualizações são as seguintes.
Os principais pontos de actualização das directrizes
1. O aconselhamento e as intervenções para a cessação do tabagismo foram acrescentados à avaliação inicial.
2. Foram alterados os critérios para realizar aspiração ou biópsia unilateral de medula óssea: quando o esfregaço de sangue periférico mostra hemácias nucleadas, neutropenia ou trombocitopenia, é necessária aspiração ou biópsia de medula óssea considerando a possível presença de infiltração óssea.
3. Para SCLC extensivo em remissão completa ou parcial, o nível recomendado de tratamento com irradiação cerebral profilática (PCI) é reduzido do nível 1 para o nível 2A; além disso, é adicionada radioterapia torácica como opção de tratamento para SCLC extensivo.
4. No tratamento de seguimento, a dose recomendada de temozolomida foi removida; a bendamustina foi recomendada como uma opção de tratamento de seguimento (recomendação classe 2B).
5.The A dose principal recomendada de ICP é de 25 Gy dividida em 10 fracções, uma vez por dia. A radioterapia de curta duração (20 Gy divididos em 5 fracções) é uma opção apropriada em fase extensiva de SCLC. Esta versão das orientações elimina o fraccionamento de 30 Gy de 10-15 vezes e o fraccionamento de 24 Gy de 8 vezes.
Outras actualizações de menor relevância para o SCLC também foram feitas e não estão listadas aqui.
Elementos-chave dos princípios de encenação e estratégias de tratamento nas directrizes
Os principais sistemas de encenação actuais para o cancro do pulmão de pequenas células são a encenação da Legião Americana e a 7ª edição da encenação TNM. A encenação da Legião Americana é o método de encenação mais antigo utilizado no SCLC e inclui principalmente fases limitadas e extensivas.
O estadiamento limitado é definido como uma lesão que se limita ao hemitórax ipsilateral e pode ser incluída com segurança por um único campo de irradiação.
A fase extensiva é definida como mais do que o hemitórax ipsilateral, incluindo derrame pleural ou pericárdico maligno ou metástase hematogénica.
O sistema de estadiamento TNM é usado principalmente para rastrear pacientes com estágio T1-2N0 que são adequados para planeamento cirúrgico e radioterápico. O sistema de estadiamento TNM deve ser utilizado primeiro em estudos clínicos porque pode avaliar com maior precisão o prognóstico e orientar o tratamento.
1. T1-2N0M0 estratégia de tratamento (o único estadiamento adequado para cirurgia nas directrizes)
Estadiamento clínico de T1-2N0M0, avaliação patológica sem metástase de gânglios linfáticos mediastinais, dissecção de lobectomia (recomendada) dos gânglios linfáticos ou amostragem. A patologia pós-operatória permanece (N0) para quimioterapia adjuvante pós-operatória, se a patologia pós-operatória for (N+) quimioterapia simultânea + radioterapia mediastinal.
2.T1-2N0M 0 regime e dose de quimioterapia adjuvante pós-operatória
O regime recomendado é etoposide e cisplatina/carboplatina. O ciclo de quimioterapia é de 4-6.
Cisplatina 60 mg/m2 d1 e etoposida 120 mg/m2 d1,2,3
Cisplatina 80 mg/m2 d1 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
Carboplatina AUC 5-6 d1 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
* A radioterapia é necessária se forem encontradas metástases linfonodais após a cirurgia, e os princípios da radioterapia são descritos na secção relevante abaixo.
3. Outras estratégias de estadiamento (todos os pacientes excepto cirurgia T1-2N0M0)
Para pacientes com SCLC inoperável, a radioterapia é principalmente recomendada. O principal regime de quimioterapia recomendado é etoposida e cisplatina/carboplatina ou irinotecan e cisplatina/carboplatina. A quimioterapia é administrada durante um período de 4-6 semanas.
Regime de quimioterapia inicial recomendado e dose.
Fase limitada (até 4-6 ciclos).
Cisplatina 60 mg/m2 d1 e etoposida 120 mg/m2 d1,2,3
Cisplatina 80 mg/m2 d1 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
Carboplatina AUC 5-6 d1 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
Durante a quimioterapia + radioterapia, cisplatina / etoposida (nível 1)* é recomendado
* A radioterapia deve ser aplicada o mais tardar 30 dias após a quimioterapia.
O factor de crescimento dos granulócitos não é recomendado durante a radioterapia simultânea.
Fase extensiva (até 4-6 ciclos).
Cisplatina 75 mg/m2 d1 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
Cisplatina 80 mg/m2 d1 e etoposida 80 mg/m2 d1,2,3
Cisplatina 25 mg/m2 d1,2,3 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
Carboplatina AUC 5-6 d1 e etoposídeo 100 mg/m2 d1,2,3
Cisplatina 60 mg/m2 d1 e irinotecan 60 mg/m2 d1,8,15
Cisplatina 30 mg/m2 e irinotecan 65 mg/m2 d1,8
Carboplatina (AUC 5 d1) e irinotecan 50 mg/m2 d1,8,15
4. Tratamento de segunda linha após uma recaída
Ensaio clínico preferido
Recaída <2-3 meses, PS0-2.
Paclitaxel, docetaxel, topotecan oral/intravenoso, irinotecan, temozolomida, gemcitabina, isociclofosfamida, bendamustina.
Recaída > 2-3 meses a 6 meses.
Topotecan oral/intravenoso (nível 1), paclitaxel, docetaxel, irinotecan, gemcitabine, vincristine, etoposide oral, temozolomide, ciclofosfamida / adriamycin / vincristine (CAV), bendamustine.
Recaída > 6 meses: aplicar o protocolo original
5. Princípios da dose de radiação
Para o cancro do pulmão de pequenas células em fase limitada, a dose ideal de radioterapia não foi estabelecida de forma uniforme. No entanto, três semanas de 45 Gy (dose fraccionada de 1,5 Gy BID) é melhor que cinco semanas de 45 Gy (dose fraccionada de 1,8 Gy QD). No caso de hiper-segmentação BID, deve haver pelo menos 6 horas entre tratamentos para assegurar a reparação normal dos tecidos. Se a radioterapia for administrada uma vez por dia, deve ser utilizada uma dose elevada de 60-70 Gy. A radioterapia de tórax para cancro extensivo do pulmão de pequenas células pode ser utilizada em doentes sensíveis à quimioterapia. Estudos demonstraram que a radioterapia torácica é bem tolerada, reduz a recorrência de sintomas torácicos, e pode prolongar a sobrevida de 2 anos.
Globalmente, as alterações globais na actualização das directrizes do NCCN para o cancro do pulmão de pequenas células são menores, mas é de salientar a adição de bendamustina aos agentes de quimioterapia e os ajustamentos aos princípios da radioterapia do tórax e da ICP.