Muitas infecções virais e parasitárias durante a gravidez estão fortemente associadas a resultados maternos e fetais adversos graves. Nos Estados Unidos, as infecções mais comuns que afectam a gravidez incluem o citomegalovírus (CMV), o microvírus B19, o vírus da varicela zoster (VZV), e o Toxoplasma gondii. O principal objectivo desta directriz é descrever as características destas infecções, os seus modos de transmissão e efeitos na mãe e na criança, e apresentar directrizes para o tratamento durante a gravidez. Liu Zongyin, Departamento de Obstetrícia, Hospital de Saúde Materna e Infantil de Baoji
Antecedentes.
Em geral, as infecções perinatais têm um impacto mais grave no feto se ocorrerem no início da gravidez, porque as infecções no início da gravidez interferem com a diferenciação dos órgãos fetais. Infecções a meio e fim da gravidez podem levar a danos neurológicos fetais ou perturbações do desenvolvimento. Embora as infecções congénitas também possam ser completamente assintomáticas, as infecções intra-uterinas podem revelar resultados anormais de ultra-sons associados, incluindo restrição do crescimento intra-uterino, ecogenicidade intestinal reforçada, calcificações intracranianas ou intra-hepáticas, hidrocefalia, microcefalia, ascite isolada, derrame pericárdico ou pleural, ou edema não imune.
Citomegalovírus (CMV)
O citomegalovírus é um herpesvírus de DNA de dupla cadeia que é transmitido através do contacto com sangue infectado, saliva, urina ou contacto sexual. O período de incubação do citomegalovírus é de 28-60 dias, com uma média de 40 dias. A infecção produz anticorpos imunitários contra IgM que desaparecem no prazo de 30-60 dias. A virémia pode ser detectada 2-3 semanas após a infecção inicial. Os adultos com infecção inicial por citomegalovírus geralmente não têm sintomas clínicos. Apenas um pequeno número de doentes presentes com manifestações de síndrome de mononucleose, incluindo leucocitose, linfocitose, função hepática anormal, febre, mal-estar, dores musculares e arrepios (1). Após a infecção inicial, o citomegalovírus torna-se latente nas células hospedeiras e a infecção recorrente ocorre quando o vírus latente é activado. Em muito poucos casos é recorrente a infecção pelo citomegalovírus causada por uma infecção com um novo vírus.
A prevalência da infecção pelo citomegalovírus em mulheres grávidas varia geograficamente, tanto para infecções primárias como recorrentes, com a incidência de infecção primária a variar entre 0,7% e 4%, enquanto a incidência de infecção recorrente aumenta para 13,5% (2). a transmissão vertical do CMV pode ocorrer como resultado de infecção transplacentária devido a infecção primária ou recorrente pelo CMV, exposição a secreções genitais contaminadas durante o parto, ou amamentação. A maioria dos bebés com infecção congénita por citomegalovírus nascem assintomáticos. As manifestações clínicas de infecção congénita por CMV incluem icterícia, petéquias cutâneas, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, atraso no crescimento e edema não imune (3, 4). O custo anual do tratamento de complicações devidas à infecção por CMV nos Estados Unidos está estimado em cerca de 2 mil milhões de dólares (2), e estes custos cobrem o tratamento de 50-80% das mulheres grávidas seropositivas com CMV.
A infecção por CMV é a infecção congénita mais comum, ocorrendo em 0,2-2,2% de todos os recém-nascidos, e é a principal causa de surdez congénita. A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, e o risco de transmissão vertical é maior quando a infecção ocorre numa fase tardia da gravidez. No entanto, a infecção por CMV no início da gravidez materna pode levar a sequelas fetais mais graves. O risco de transmissão vertical de uma mulher grávida com uma primeira infecção por CMV ao seu feto é de 30-40% (6), e de fetos nascidos com infecção intra-uterina devido a uma primeira infecção, 10% têm sintomas de infecção por CMV e desenvolvem sequelas (7). Cerca de 30% dos bebés gravemente infectados morrem e 80% dos sobreviventes têm doenças neurológicas graves (5, 8). A incidência de infecção fetal grave é significativamente menor em mulheres grávidas com infecção recorrente do que naquelas com infecção inicial. A incidência de transmissão vertical em mulheres grávidas com infecção recorrente por CMV é de 0,15-2% (8, 9), e os fetos infectados com o vírus CMV reactivado pela mãe são geralmente assintomáticos à nascença. A surdez congénita é a sequela mais grave mais tipicamente associada à infecção recorrente, e a infecção congénita devida à infecção recorrente não resulta necessariamente em múltiplas sequelas (9). A infecção por CMV devido à exposição a secreções cervicais ou leite materno infectados não é clinicamente sintomática e não tem sequelas neonatais graves.
Microvírus B19
O microvírus B19 é um vírus de DNA de cadeia única que causa eritema infeccioso na infância, também conhecido como quinta doença. Em adultos imunocompetentes, os sintomas mais comuns da infecção por B19 são uma erupção reticular somática e uma artropatia periférica, contudo quase 33% dos indivíduos infectados são assintomáticos (10). Outra manifestação clínica é a crise aplástica transitória, que é mais comum nas pessoas com hemoglobinopatias subjacentes. A maioria das infecções são leves e a maioria das pessoas recupera totalmente de uma infecção por B19 com apenas tratamento de apoio.
A maior parte da transmissão de B19 ocorre através de contacto respiratório e mão-a-boca. Os indivíduos infectados são infecciosos desde 5-10 dias após a infecção até ao aparecimento da erupção cutânea, após o que a erupção deixou de ser infecciosa (11). Os anticorpos IgM persistem durante 1 a vários meses, indicando infecção recente, e os anticorpos IgG persistem durante muito tempo, indicando infecção anterior e imunidade se combinados com negatividade IgM. A incidência de positividade serológica para B19 aumenta com a idade e é superior a 60% em adolescentes e adultos (11). O risco de infecção por B19 em mulheres grávidas está relacionado com o nível de exposição à população infectada. O risco de positividade serológica em pessoas com familiares infectados é próximo dos 50% (12-15). O risco de transmissão em viveiros ou salas de aula é relativamente baixo, cerca de 20-50% (15-17).
Embora a infecção por B19 possa afectar negativamente o feto, o risco de patogenicidade fetal decorrente de infecções recentes em mulheres grávidas é relativamente baixo (18). A transmissão placentária foi notificada em aproximadamente 33% dos casos (19), e a infecção fetal com B19 está associada ao aborto espontâneo, edema fetal, e nado-morto. A incidência de perda de gravidez entre mulheres grávidas serologicamente positivas para B19 é de 2- 9% (20-22). Alguns relatórios sugerem que até 18% do edema não imune é devido a infecção por microvírus intra-uterino B19 (23-24). O edema fetal é geralmente causado por anemia aplástica, miocardite e hepatite fetal crónica. A maioria dos efeitos fetais graves da infecção por B19 ocorre em mulheres grávidas infectadas antes das 20 semanas de gestação (20). O aborto embrionário ocorre frequentemente entre 1 e 11 semanas depois de uma mulher grávida estar infectada com o vírus. No entanto, se o edema fetal não ocorrer dentro de 8 semanas após a infecção materna, o edema não se repete (23). O seguimento a longo prazo dos fetos sobreviventes com infecção por microvírus congénito B19 é normalmente normal (25, 26).
Varicella zoster virus (VZV)
O vírus Varicella zoster é um herpesvírus de ADN altamente contagioso e é transmitido por contacto respiratório ou próximo. A incidência da doença em indivíduos susceptíveis após a exposição é de 60-90%. O período de incubação após a infecção é de 10-20 dias, com uma média de 14 dias (27). Os doentes são infecciosos desde 48 horas antes do aparecimento do herpes até à queda das crostas da epiderme bolhosa. A infecção primária leva à varicela e os sinais clínicos são febre, depressão, prurido das máculas e a formação de pequenas bolhas. Após infecção primária, o VZV está latente nos gânglios sensoriais e, se activado, pode causar uma erupção cutânea semelhante a uma bolha chamada herpes zoster. Os anticorpos contra VZV são produzidos dentro de poucos dias após a infecção e o doente é imune durante toda a vida a infecções anteriores por VZV.
Devido à imunidade natural generalizada na população, a infecção por varicela em mulheres grávidas é pouco comum (incidência 0,4-0,7/1000 mulheres grávidas) (28). A infecção por varicela complicada durante a gravidez pode ter efeitos adversos não intencionais na mulher grávida, no feto e no recém-nascido. A doença resultante é geralmente benigna e auto-limitada na infância; contudo, os dados nacionais sobre as mortes por varicela indicam que embora a incidência da varicela em adultos com 20 anos ou mais seja inferior a 5%, esta população representa 55% das mortes relacionadas com a varicela (29). Complicações graves, tais como encefalite e pneumonia, são mais comuns em adultos do que em crianças. A varicela pneumonia durante a gravidez é um factor de alto risco para a mortalidade materna (30, 31).
A varicela durante a gravidez pode ser transmitida através da placenta e levar à varicela congénita ou neonatal. O risco de síndrome varicela congénita, que ocorre com uma baixa incidência de aproximadamente 2%, só está associado à infecção nas primeiras 20 semanas de gravidez e manifesta-se como formação de cicatrizes na pele, hipoplasia de membros, corioretinite e microcefalia (32-34). Quando a varicela ocorre em mulheres grávidas entre 5 dias antes e 48 horas após o parto, há uma taxa de mortalidade mais elevada em recém-nascidos infectados com VZV devido à relativa imaturidade do sistema imunitário neonatal e à falta de protecção contra os anticorpos maternos após o nascimento (35, 36).
Toxoplasma gondii
A toxoplasmose é causada pelo parasita intracelular Toxoplasma gondii. O Toxoplasma gondii existe em muitas formas: ou como esquizonte invasivo, ou como vesículas ou óvulos com potencial invasivo. Os seres humanos são geralmente infectados através do consumo de carne mal cozinhada de animais infectados com Toxoplasma, picadas de insectos infectados, e contacto próximo com gatos infectados com Toxoplasma (o único hospedeiro identificado). A infecção com Toxoplasma gondii é geralmente assintomática, embora após um período de incubação de 5-18 dias, alguns sintomas não específicos possam desenvolver-se. A mais comum é a linfadenopatia cervical assintomática, que é sintomática em apenas 10-20% dos pacientes adultos. Outros sintomas incluem febre, mal-estar, suores nocturnos, dores musculares e aumento do fígado e do baço. A infecção com Toxoplasma gondii resulta em parasitemia, e em mulheres grávidas Toxoplasma gondii pode ser implantado na placenta e subsequentemente levar à infecção do feto. A transmissão de Toxoplasma gondii de uma mulher grávida infectada é agora reconhecida como o modo mais importante de transmissão de Toxoplasma gondii congénito. A probabilidade de transmissão depende do momento da infecção na mulher grávida, sendo que quanto mais tarde no ciclo gestacional a infecção ocorrer, maior será a probabilidade de transmissão. A hipótese de transmissão vertical da infecção é de 10-15% no início da gravidez, até 25% no meio do trimestre, e mais de 60 no final da gravidez (37, 38). A gravidade da infecção também depende da semana de gestação em que ocorre a transmissão vertical. Quanto mais cedo o feto for infectado, mais grave será a doença. A maioria dos bebés infectados nasce sem sinais de infecção, mas 55-85% desenvolvem sequelas, incluindo corioretinite (que pode causar graves danos na visão), surdez, ou retardamento mental (39-41). Outras manifestações clínicas da infecção congénita por Toxoplasma incluem erupção cutânea, hepatoesplenomegalia, ascite, febre, calcificação ventricular, ventrículos gigantes, e epilepsia (42-44).
Os anticorpos IgM aparecem precocemente e atingem o pico no prazo de 1 mês após a infecção aguda por Toxoplasma. Os anticorpos IgG aparecem após os anticorpos IgM, são detectáveis durante várias semanas após a infecção e fornecem imunidade. Títulos elevados de anticorpos IgG e IgM podem persistir durante muitos anos e em adultos imunocompetentes o curso clínico é benigno e auto-limitado.
Considerações clínicas e orientações
Cytomegalovírus
◆ Como é diagnosticada a infecção materna por CMV?
A grande maioria das infecções por CMV em adultos são assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico da infecção inicial. A infecção pelo CMV adulto é geralmente diagnosticada por testes serológicos, mas o vírus também pode ser detectado por cultura ou teste PCR de sangue infectado, urina, saliva, secreções cervicais ou leite materno. Uma amostra de soro colhida a cada 3-4 semanas para o teste CMVIgG como controlo paralelo é o principal método de diagnóstico da infecção inicial por CMV. Um título de anticorpo IgG sérico positivo de negativo para positivo, ou um único aumento significativo (mais de 4 vezes, por exemplo, de 1:4 para 1:16) é suficiente para diagnosticar a infecção. um anticorpo IgM específico CMV positivo ajuda a diagnosticar a infecção inicial, mas não se pode confiar exclusivamente nele. Os títulos de anticorpos IgM podem não ser positivos durante a infecção aguda ou podem persistir apenas durante alguns meses após a infecção inicial (45). Uma pequena proporção de mulheres com infecções recorrentes irá produzir anticorpos IgM (7). A sensibilidade dos anticorpos IgM do soro para diagnóstico foi relatada como sendo de 50-90% (45).
◆How é diagnosticada infecção fetal por CMV?
Suspeita-se de infecção congénita por CMV no feto quando uma mulher grávida é diagnosticada com infecção inicial por CMV ou quando existem descobertas específicas na ultra-sonografia fetal (46). Os resultados positivos da ecografia incluem calcificações abdominais e hepáticas, edema calcificado na borda ventricular lateral, intestino ecogénico, ascite, hepatoesplenomegalia, e ventrículos gigantes (46-53). O diagnóstico definitivo de anomalias de desenvolvimento fetal, particularmente as que envolvem o sistema nervoso central, é actualmente baixo (46, 54).
A infecção por CMV pode ser diagnosticada antenatalmente através de testes de anticorpos CMV IgM no sangue fetal (55-57), mas este teste tem uma elevada taxa de falsos positivos (58). Para além disto, os anticorpos IgM não podem ser detectados na primeira metade da gravidez devido à imaturidade do sistema imunitário fetal e à disponibilidade limitada de testes serológicos fetais. Testes para trombocitopenia fetal ou função hepática anormal foram propostos como método de diagnóstico da CMV congénita. Contudo, estes testes não são específicos para o CMV e um resultado normal não exclui uma infecção grave.
O CMV pode ser detectado por cultura ou teste PCR do líquido amniótico de um feto infectado. a sensibilidade da cultura de CMV é de 50-69% e o teste PCR é de 77-100%. Os valores preditivos negativos e positivos da cultura de fluido amniótico e dos testes PCR são comparáveis (55-57, 59-64). A sensibilidade do diagnóstico pré-natal de infecção por CMV por teste de fluido amniótico é relativamente baixa se feito antes das 21 semanas de gestação (65). O intervalo de tempo entre a infecção materna e o teste pode afectar a fiabilidade do teste (62). Embora a cultura de líquidos amnióticos ou os testes PCR sejam válidos, também não podem detectar todas as infecções congénitas por CMV. Além disso, os testes de CMV em líquido amniótico não prevêem a gravidade das infecções congénitas. A combinação dos dois métodos pode confirmar infecções intra-uterinas com uma sensibilidade de 80-100 (56). Os testes de sangue fetal são menos sensíveis do que os testes de fluido amniótico (64), e os resultados positivos específicos de ultra-sons ajudam a melhorar o diagnóstico da infecção congénita por CMV.
◆How a infecção por CMV em mulheres grávidas, fetos e recém-nascidos congénitos é tratada?
Não há tratamento eficaz para a infecção por CMV em mulheres grávidas ou fetos. O tratamento antiviral com medicamentos como o ganciclovir ou o fosfonato só é utilizado para o tratamento da retinite CMV nas doenças imunodeficientes adquiridas (SIDA). Os ensaios in vitro demonstraram que o ganciclovir passa através da placenta por simples difusão (66), e há relatos na literatura sobre a utilização deste fármaco para o tratamento pós-natal da infecção congénita por CMV (67-69). Ganciclovir e gamaglobulina superimune oferecem esperança para o tratamento de recém-nascidos com infecção congénita por CMV (70-72). Nenhum estudo confirmou ainda a eficácia destes medicamentos na prevenção de sequelas neurológicas a longo prazo.
Foi desenvolvida uma vacina viva atenuada utilizando a família genética Towne 125 que é relativamente segura e eficaz (73-76), e relativamente barata (77). A aceitação da vacinação tem sido relutante devido a preocupações sobre a reactivação e infecção do hospedeiro, a possibilidade de transmissão do vírus através de secreções cervicais ou leite materno, e a sua carcinogenicidade (78). Contudo, a investigação científica nesta área está a avançar rapidamente e acredita-se que mais novas opções de tratamento se tornarão disponíveis no futuro.
O que pode ser feito para educar as mulheres em risco para a prevenção da CMV?
Os factores de risco de infecção por CMV incluem um historial de citologia cervical anormal, baixo estatuto socioeconómico, nascimentos não nativos na América do Norte, concepção antes dos 15 anos de idade e coexistência com outras infecções sexualmente transmitidas. A medida mais eficaz que um OB/GYN pode tomar para reduzir as infecções por CMV é educar os pacientes na prevenção. Isto deve incluir a manipulação cuidadosa de artigos potencialmente infecciosos, tais como fraldas; lavagem das mãos de todos os artigos para adultos pediátricos ou imunocomprometidos; e explicação de que a higiene é muito eficaz na prevenção da propagação de doenças (3, 12, 79). Além disso, as mulheres devem ser aconselhadas a evitar comportamentos de alto risco como o uso de drogas intravenosas e a partilha de agulhas. Incentivar a utilização de preservativos para contracepção.
As mulheres em risco devem ser rotineiramente examinadas para a CMV antes ou durante a gravidez?
Os testes de rotina para CMV durante a gravidez (4, 7, 80, 81) não são actualmente recomendados. Uma vez que o rastreio de anticorpos IgM materno tem uma utilização muito limitada na identificação da infecção inicial ou reinfecção, é difícil utilizar estes resultados para interpretar o risco fetal para as mulheres grávidas. Além disso, a imunidade materna não elimina completamente a possibilidade de infecção fetal.
Embora os vírus CMV não sejam altamente infecciosos, certos grupos de mulheres estão em maior risco de infecção por CMV. Foi confirmado que 11% dos prestadores de cuidados seronegativos se tornaram positivos nos 10 meses de emprego e 53% das famílias com crianças pequenas tiveram um ou mais membros da família que testaram seropositivos no prazo de um ano (83, 84). 2 estudos transversais mostraram que um número crescente de nascimentos é um factor independente no aumento da seroepidemiologia CMV, sugerindo a presença da criança-mãe potencial de transmissão (85). Portanto, as mulheres com crianças ou as que trabalham com crianças podem reduzir significativamente o risco de infecção através de práticas seguras, tais como a utilização de luvas de látex e a lavagem rigorosa das mãos após o contacto com fraldas ou secreções respiratórias.
Microvírus B19
Que método é eficaz no diagnóstico da infecção por microvírus B19 em mulheres grávidas?
Os testes serológicos maternos são o método mais comummente utilizado para diagnosticar infecção aguda por microvírus B19. Os ensaios de imunoabsorção enzimática (Elisa), radioimunoensaios e immunoblotting de proteínas são todos capazes de detectar anticorpos ao vírus B19 (20). Os testes IgM e IgG são geralmente 79% sensíveis (10, 87). Os anticorpos IgM séricos maternos positivos específicos para o B19 são um diagnóstico da infecção inicial e, devido ao potencial para falsos positivos, os laboratórios experientes devem testar os títulos. A positividade IgG e a negatividade IgM sugerem exposição prévia ou infecção com B19, mas sem resultados perinatais adversos.
A observação microscópica de microviral B19 ou de corpos específicos de inclusão intranuclear em glóbulos vermelhos nucleados em tecido infectado ou sangue confirma o diagnóstico de infecção por microviral.
Que método é eficaz no diagnóstico da infecção por microvírus fetal B19?
O diagnóstico do microvírus fetal B19 pode ser alcançado isolando partículas virais de fetos abortados ou tecido placentário (89-90). A PCR também pode ser usada para detectar microvírus B19 em tecidos fetais, incluindo tecido autóptico, soro, líquido amniótico e placenta (91-95). Dados de um número limitado de pequenos estudos de amostras sugerem que a PCR pode ter atingido 100% de sensibilidade para a detecção de microvírus (94-96). Não existe um método serológico fiável para a detecção de anticorpos IgM específicos no feto. Porque, como noutras infecções intra-uterinas, os anticorpos IgM só aparecem na circulação fetal após 22 semanas de gestação, o que limita a utilização do teste.
O ultra-som continua a ser a base para o diagnóstico da infecção pelo microvírus fetal B19. As infecções fetais graves podem apresentar-se com sinais específicos de edema. Após a confirmação da infecção numa mulher grávida, é realizada uma ecografia contínua do feto até às 10 semanas. Se não forem encontrados sinais de edema fetal, não são necessárias outras investigações.
O que deve ser feito para mulheres grávidas, fetos e neonatos congénitos com infecção por microvírus B19?
Após exposição materna à B19, devem ser efectuados testes serológicos para determinar se foram desenvolvidos anticorpos imunitários à IgG. Se não forem detectados anticorpos IgG, o teste deve ser repetido em 3-4 semanas e deve ser utilizada uma amostra emparelhada para confirmar a positividade serológica. Se o teste não se tornar positivo, o feto não está em risco de infecção intra-uterina. Se a serologia for positiva, devem ser realizados exames de ultra-sons em série do feto durante as próximas 10 semanas para avaliar a presença de edema fetal, aumento da placenta e restrição do crescimento.
Um conjunto de dados incluía 618 mulheres grávidas que tinham sido expostas ao microvírus B19, apenas 311 (50,3%) foram suspeitas de terem a infecção, e destes casos suspeitos, apenas 52 foram confirmados como estando infectados com microvírus. Nenhum destes casos foi considerado como tendo hidrops fetalis (14). No entanto, nos que apresentam edema fetal, a punção do sangue do cordão umbilical deve ser realizada para detectar a pressão eritrocitária, contagem de glóbulos brancos e plaquetas, DNA viral e para preparar a terapia transfusional (97, 98). A terapia intra-uterina de transfusão de sangue deve ser considerada se a anemia estiver presente (21, 99).
◆ Deverá uma mulher serologicamente negativa com exposição profissional abandonar o seu emprego?
Quando há um surto epidémico de infecção por microvírus B19, existem actualmente medidas muito limitadas para impedir a sua transmissão em escolas, lares ou jardins de infância devido à exposição profissional por contacto estreito contínuo (20). A exposição à infecção não pode ser eliminada através da confirmação e isolamento da população infectada; até 20% da população infectada é assintomática, e a população infectada é infecciosa antes do aparecimento dos sintomas. É controverso isolar as mulheres grávidas de locais de trabalho onde o vírus é endémico, e o isolamento rotineiro de populações de alto risco durante surtos de infecção por microvírus B19 não é actualmente recomendado (14, 20).
Varicella zoster virus (VZV)
◆ Como é diagnosticada a infecção por VZV em mulheres grávidas?
O diagnóstico baseia-se geralmente em manifestações clínicas e não requer testes laboratoriais, especialmente se o herpes se desenvolver após a exposição ao vírus. Se forem necessários testes laboratoriais, os antigénios VZV podem ser detectados por técnicas de imunofluorescência em tecido cutâneo partido ou líquido bolha. A infecção por Varicella também pode ser confirmada por um teste de anticorpos fluorescentes para antigénios de membrana ou um teste Elisa para anticorpos VZV (28).
◆ Como é diagnosticada a infecção fetal por VZV?
Dois pequenos estudos de amostras estimaram a incidência da síndrome da varicela congénita após infecção em mulheres grávidas em 1-2% (32, 34), mas estes estudos foram sujeitos a erro, pelo que a incidência pode ter sido sobrestimada. Embora a incidência da síndrome da varicela congénita seja pequena, uma vez infectada, os efeitos no feto são tão graves que um método fiável de diagnóstico pré-natal é de grande interesse.
A possibilidade de infecção por VZV deve ser suspeita na presença de achados de ultra-sons fetais anormais. Os resultados anormais da ecografia na varicela congénita incluem edema fetal, forte ecogenicidade do fígado e do canal intestinal, defeitos cardíacos, malformações de membros, microcefalia e restrição do crescimento intra-uterino. Num estudo, foi encontrada uma infecção congénita por varicela com ultra-sons anormais em cinco fetos, todos eles mortos nos quatro meses seguintes ao nascimento (100). No entanto, nem todos os fetos com anomalias no ultra-som tiveram um mau resultado (101). Embora a sensibilidade do diagnóstico por ultra-sons seja incerta, continua a ser o método de escolha para o diagnóstico da varicela congénita.
O diagnóstico pré-natal invasivo pode fornecer confirmação do diagnóstico em mulheres infectadas com VZV na primeira metade da gravidez, se o teste laboratorial for negativo (102). No entanto, se o vírus estiver presente, nem a cultura nem os métodos PCR para ADN viral no córion, líquido amniótico ou sangue fetal, nem os anticorpos específicos do vírus podem prever com precisão a gravidade da infecção fetal (101, 103).
Quais são os tratamentos eficazes para a infecção congénita por VZV em mulheres grávidas, fetos e recém-nascidos?
O aciclovir oral, se administrado nas 24 horas seguintes ao início do herpes, pode reduzir a formação e duração de novas lesões cutâneas e pode também ajudar a reduzir os sintomas sistémicos em crianças, adolescentes e adultos (104-106). O aciclovir oral é seguro e pode ser utilizado em mulheres grávidas se as lesões cutâneas piorarem (107). O aciclovir deve ser administrado por via intravenosa a mulheres grávidas com infecção por VZV e pneumonia, uma vez que reduz a morbilidade e mortalidade materna devido à pneumonia (31, 108).
O tratamento com aciclovir em mulheres grávidas não reduz nem bloqueia os efeitos adversos da síndrome da varicela congénita sobre o feto (109). A imunoglobulina varicela (VZIG) é administrada a bebés de mães que desenvolvem varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto (110), embora não bloqueie universalmente a varicela neonatal. O aciclovir deve ser administrado por via intravenosa a recém-nascidos com varicela nas primeiras 2 semanas de vida (107, 111).
◆What as medidas são eficazes na prevenção da varicela?
Mulheres não grávidas em idade fértil devem ser perguntadas se alguma vez tiveram varicela e se não foram infectadas, recomenda-se a vacinação. A vacina contra a varicela está disponível desde Março de 1995 e está provado que é utilizada em pessoas saudáveis susceptíveis com 12 meses ou mais (112). A concepção é possível após 1 mês da 2ª vacinação.
Os anticorpos são detectados em 70-90% das pessoas sem história aparente de infecção por varicela (112). Uma parte da população considera que a relação de benefícios económicos do rastreio pré-natal de VZV para todas as mulheres grávidas sem história ou com antecedentes incertos de infecção por varicela não é elevada (113). Ainda outro grupo acredita que a gestão das mulheres grávidas expostas a VZV acima mencionadas com base nos resultados dos testes imunológicos é mais recomendável do que a administração universal de imunoglobulina de herpes varicela em termos da relação do efeito económico (114). Os pacientes que não são imunes à VZV devem ser aconselhados a evitar o contacto com pacientes com varicela. Se tiver ocorrido exposição, a administração profiláctica de imunoglobulina varicela durante o período de incubação pode bloquear ou reduzir os sinais clínicos de VZV e reduzir o risco de infecção (106). A determinação rápida dos níveis de antigénio de membrana VZV ou anticorpos anti-VZV em mulheres grávidas que foram expostas ao VZV é um método rápido e eficaz para decidir se devem ser aplicadas imunoglobulinas para imunização passiva (115). Embora as injecções de imunoglobulina varicela no prazo de 72 horas após a exposição ao vírus da varicela em mulheres grávidas sejam muito eficazes na redução da gravidade da varicela materna, quanto mais cedo a injecção for dada, melhor (116, 117). E as injecções de imunoglobulina em mulheres grávidas não reduzem nem interrompem a infecção fetal.
Toxoplasma gondii
Como é diagnosticada a infecção por Toxoplasma gondii em mulheres grávidas?
A infecção aguda é confirmada se o Toxoplasma gondii for isolado do sangue ou dos fluidos corporais; no entanto, os testes serológicos para anticorpos específicos do Toxoplasma é o principal método de diagnóstico. Há uma série de kits de anticorpos disponíveis e o teste de coloração Sabin-Feldman é um método para detectar IgG e todos os outros métodos devem ser comparados com ele. No entanto, este teste só está disponível para alguns laboratórios de referência. Anticorpos fluorescentes indirectos, testes indirectos de aglutinação e aglutinação de eritrócitos, e ensaios de imunoabsorção enzimática podem ser todos utilizados para detectar anticorpos para Toxoplasma gondii. Contudo, os testes serológicos de Toxoplasma não estão bem padronizados e têm uma elevada taxa de falsos positivos. Os títulos de anticorpos IgM podem persistir a níveis elevados durante muitos anos em populações saudáveis (por exemplo, R1:512).(118) Tanto os anticorpos IgG como IgM podem ser utilizados para a avaliação inicial de pessoas suspeitas de terem infecção por Toxoplasma gondii. Se os resultados iniciais do teste forem inconclusivos, os testes pré e pós-controlos de 3 em 3 semanas fornecerão a avaliação mais precisa. Em casos de elevada suspeita clínica, as amostras de sangue devem ser retidas para testes repetidos, uma vez que os resultados variam consideravelmente entre laboratórios. Se forem encontradas provas de infecção inicial, os novos testes devem ser feitos num laboratório de referência reconhecido.
Que métodos são eficazes no diagnóstico e monitorização da infecção por Toxoplasma gondii no feto?
A ultra-sonografia pode detectar infecção congénita grave por Toxoplasma gondii. Os resultados positivos sugestivos incluem: ventrículos gigantes, calcificação craniana, microcefalia, ascite, hepatoesplenomegalia e restrição do crescimento intra-uterino. Testar sangue fetal após 20 semanas de gestação para detectar IgM específica é o método de diagnóstico mais sensível para a infecção congénita por Toxoplasma (119). Embora nenhum teste único seja muito sensível (43, 120), a combinação de testes de sangue fetal para anticorpos ou a realização de inoculação em ratos, teste PCR de líquido amniótico ou exame ultra-sónico do ventrículo gigante permite que o diagnóstico seja feito antenatalmente em 77-93% dos bebés com infecção. O diagnóstico bem sucedido da infecção intra-uterina por Toxoplasma gondii com o teste PCR de fluido amniótico pode ser feito mais cedo na idade gestacional do que pela verificação do sangue fetal e é altamente sensível, embora existam falsos positivos e falsos negativos (125) (37, 121-124).
◆How é a infecção por Toxoplasma gondii em mulheres grávidas, fetos e recém-nascidos congénitos tratados?
O tratamento de mulheres grávidas com infecção aguda por Toxoplasma reduz mas não elimina o risco de infecção congénita no feto (42, 43). As mulheres grávidas com uma infecção aguda confirmada precisam de ser tratadas com medicação o mais depressa possível até serem conhecidos os resultados do teste fetal. Os agregados de espiramicina na placenta são capazes de reduzir a transmissão fetal vertical em 60% (126), mas não podem ser utilizados como o único fármaco para tratar um feto com uma infecção confirmada. A espiramicina só está disponível na US Food and Drug Administration (FDA) após a confirmação serológica de um laboratório de referência. É recomendado para mulheres grávidas em risco de infecção se a infecção fetal não for clara. Se o feto estiver definitivamente infectado, adicionar tratamento com etanercept, sulfonamidas, e ácido folínico, uma vez que estes medicamentos são mais eficazes do que a espiramicina sozinha na eliminação de parasitas da placenta e no feto (127). Com o tratamento, mesmo os fetos com infecção por Toxoplasma muito precoce têm um resultado de gravidez bem sucedido (128).
O tratamento farmacológico de bebés com infecção congénita sintomática por Toxoplasma gondii consiste na pirimetamina de etídio e sulfadiazina, alternando doses mensais de espiramicina, durante 1 ano (127). O tratamento pode eliminar ou reduzir a presença de focos intracranianos de calcificação, promovendo assim a recuperação da função neurológica (129).
◆ Devo ser rotineiramente rastreado para Toxoplasma gondii durante a gravidez?
Um estudo multicêntrico nos EUA mostrou que aproximadamente 38% das mulheres grávidas tinham uma infecção anterior por Toxoplasma (130). Foi demonstrado que as mulheres grávidas com infecção anterior por Toxoplasma não estão em risco de dar à luz um recém-nascido com infecção congénita. O rastreio serológico é mais valioso como método de prevenção da infecção congénita por Toxoplasma gondii em países com altas taxas de seropositividade, sendo que a França e a Austrália requerem o rastreio pré-natal de rotina para o Toxoplasma gondii (39). Contudo, nos Estados Unidos, o rastreio de rotina durante a gravidez não é agora recomendado, a menos que a mulher já esteja infectada com o vírus da imunodeficiência humana (VIH). Como os anticorpos IgM podem persistir por longos períodos de tempo, pode haver incerteza sobre os resultados dos testes serológicos durante a gravidez (131). As mulheres grávidas que vivem em ambientes especiais, tais como donas de gatos, devem ser rastreadas para títulos de Toxoplasma gondii. Um estudo da Bélgica mostrou que a implementação de um programa de aconselhamento e educação para mulheres grávidas, tal como o aconselhamento para evitar carne mal cozinhada ou crua, para usar luvas ao tocar no solo e para evitar possuir gatos, a menos que o gato fosse um verdadeiro gato doméstico com uma dieta estritamente controlada, resultou numa redução de 63% na infecção por Toxoplasma em mulheres grávidas (131).
Resumo
As seguintes recomendações foram derivadas de dados científicos limitados e mistos (Nível B em medicina baseada em provas).
▲ Mulheres grávidas com serologia VZV negativa que tenham sido expostas à varicela devem receber imunoglobulina varicela.
▲ As mulheres grávidas com varicela devem receber aciclovir oral para eliminar sintomas maternos e aciclovir intravenoso se a pneumonia estiver presente.
▲Pregnant As mulheres com infecção aguda por microvírus B19 durante a gravidez devem ser monitorizadas por ultra-sons em série durante pelo menos 10 semanas após a infecção para descartar edema fetal.
▲Fetal O sangue deve ser obtido para manifestações de edema fetal e tratado com transfusão de sangue, se necessário.
▲ As mulheres grávidas com infecção por Toxoplasma gondii devem ser tratadas com espiramicina oral. Quando é feito um diagnóstico definitivo de infecção fetal, deve ser administrada uma combinação de múltiplos fármacos (etanercept, sulfonamidas, ácido folínico), alternando com espiramicina.
As seguintes recomendações são provenientes do consenso preliminar e da opinião de peritos (Nível C para medicina baseada em provas)
▲ O rastreio serológico de rotina para CMV e Toxoplasma gondii não é recomendado para todas as mulheres grávidas.
▲ As mulheres não grávidas em idade fértil que não tenham antecedentes de infecção por varicela devem ser vacinadas contra a varicela.
▲ O diagnóstico da infecção por Toxoplasma gondii deve ser confirmado por um laboratório de referência fiável.
▲ As mulheres grávidas expostas ao Toxoplasma B19 devem ser rastreadas serologicamente para determinar se correm o risco de mudar positivo.
▲ As mulheres grávidas devem ser educadas sobre formas de prevenir a infecção por CMV ou Toxoplasma gondii durante a gravidez.