Tratámos 40 olhos afectados de 40 pacientes com neuropatia óptica traumática com descompressão do nervo óptico, corticosteróides de alta dose e terapias não específicas respectivamente, e os resultados preliminares são resumidos e analisados abaixo.
Temas e métodos
Quarenta casos consecutivos com 40 olhos foram tratados nos nossos ambulatórios e clínicas de internamento de Fevereiro de 1995 a Novembro de 1997. Todos os casos tinham um historial de traumatismo craniano fechado, e todos estavam associados a graves distúrbios visuais pós-injúrias. Destes, 26 olhos ficaram sem percepção da luz após a lesão; 7 olhos tiveram visão durante um curto período de tempo após a lesão e depois ocorreu visão escura; 1 olho teve uma acuidade visual de 0,01 após a lesão; e 6 olhos tiveram recuperação espontânea da acuidade visual para percepção da luz ~ número de dedos no prazo de 2 semanas após a lesão. Todos os olhos tinham perturbações do reflexo pupilar aferente. Não houve alterações significativas no disco óptico ou na retina do fundo no espaço de 2 semanas após a lesão, enquanto que a atrofia do nervo óptico ocorreu em todos os olhos num futuro distante. Houve 37 casos (92,5%) com danos ósseos e outras anomalias na imagem, e 3 casos (7,5%) sem danos ósseos. Com base na história médica, sintomas e sinais acima referidos, todos os 40 pacientes foram consistentes com o diagnóstico de neuropatia óptica traumática posterior. Os pacientes internados foram divididos aleatoriamente em grupo de tratamento cirúrgico e grupo de tratamento de corticosteróides. Aqueles que tinham perdido a oportunidade de cirurgia e tratamento com corticosteróides mais de 1 mês após a lesão, mas cujo diagnóstico e condição preenchiam os critérios de inclusão, preencheram o formulário de registo item por item como grupo de controlo para tratamento terapêutico não-especial.
1. agrupamento de sujeitos de observação
Grupo de tratamento cirúrgico: 14 pacientes, todos eles submetidos a descompressão do nervo óptico. Seis pacientes foram tratados pela via transcraniana, quatro pacientes pela via orbital da peneira e quatro pacientes pela via endoscópica dos seios nasais.
Grupo de tratamento com altas doses de corticosteróides: 11 doentes, inicialmente 5 foram tratados com dexametasona a 1 mg/(kg*d) por via intravenosa em 2 doses para 3 d. No 4º dia, a dose foi iniciada a 7,5 mg por via oral e gradualmente reduzida para 14 d. Mais tarde, 6 doentes foram tratados com metilprednisolona a 30 mg/kg por via intravenosa pela primeira vez durante 8 h, e 5,4 mg/(kg*d) para os 3 d seguintes após a lesão. 5,4 mg/(kg*h) por via intravenosa durante 23 h e 250 mg/6 h por via intravenosa durante 24-48 h. Para doentes que iniciaram o tratamento mais de 3 dias após a lesão, a metilprednisolona foi administrada numa dose inicial de 1000 mg por via intravenosa, seguida de 500 mg por via intravenosa para 2 d. A prednisolona 50 mg/d por via oral a partir de d 3 foi gradualmente reduzida para 14 d. Para doentes que iniciaram o tratamento mais de 3 d após a lesão, a metilprednisolona foi administrada numa dose inicial de 1000 mg por via intravenosa, seguida de 500 mg por via intravenosa para 2 d. A prednisolona 50 mg/d por via oral a partir de d 3 foi gradualmente reduzida para 14 d.
Grupo de tratamento não específico: 15 pacientes, os mesmos que os 2 grupos acima referidos, que receberam tratamento geral, tais como medicamentos desidratantes, antibióticos, combinação de energia e vitaminas após trauma craniocerebral.
Seguimento
Todos os casos foram acompanhados por visitas ambulatórias (pelo menos 2 visitas) e visitas telefónicas durante mais de 3 meses.
Determinação da eficácia
Nenhuma alteração: nenhuma alteração na acuidade visual antes e depois do tratamento; recentemente eficaz: a acuidade visual melhorou dentro de 3 d do tratamento; distintamente eficaz: a acuidade visual melhorou no último acompanhamento em comparação com a acuidade visual pós-injúria.
Métodos estatísticos
Foi realizada uma análise logística para avaliar o papel dos factores de confusão neste estudo.
2. resultados
Acuidade visual
No grupo de tratamento com altas doses de corticosteróides, a diferença entre os 5 casos tratados com dexametasona (4 casos com visão final melhorada e 1 caso sem alteração) e os 6 casos tratados com metilprednisolona (4 casos com visão final melhorada e 2 casos sem alteração) não foi significativa pelo teste χ2 (p=0,89). Devido ao pequeno número de casos, foram combinados num grupo e comparados com o grupo de tratamento cirúrgico e o grupo de tratamento terapêutico não específico. 5 casos no grupo de tratamento cirúrgico tinham melhorado a visão no final e 9 casos não tiveram qualquer alteração (Quadro 1). A acuidade visual final foi significativamente melhor no grupo de alta dose de corticosteróides do que no grupo cirúrgico (teste de Fisher, χ2=7,82, p=0,005) e no grupo de terapia não específica (a acuidade visual final melhorou em 7 casos e permaneceu inalterada em 8 casos) (teste de Fisher, χ2=5,18,p=0,023).
Comparação do grupo de tratamento de alta dose de corticosteróides com o grupo de tratamento cirúrgico
Para excluir o efeito de factores de confusão pela recuperação natural, os resultados do grupo de alta dose tratada com corticosteróides foram ainda avaliados em comparação com o grupo tratado cirurgicamente pela eficiência recente. Dentro de 3 d do tratamento, houve uma melhoria significativa da acuidade visual em 2 olhos no grupo cirúrgico e 5 olhos no grupo de alta dose de corticosteróides, e nenhuma alteração na acuidade visual dentro de 3 d em 9 olhos no grupo cirúrgico e 2 olhos no grupo de alta dose de corticosteróides. A eficiência recente foi maior no grupo dos corticosteróides de dose elevada do que no grupo cirúrgico (teste de Frisher, χ2=5.1034,P=0.024).
Factores que influenciam o prognóstico
O efeito da modalidade de tratamento, idade, mecanismo da lesão, estado de consciência pós-lesão, local da lesão directa e presença de fractura do canal óptico no resultado visual final foi analisado de acordo com a presença ou ausência de percepção de luz na última visita de seguimento. A modalidade de tratamento foi referida para o grupo de tratamento terapêutico não específico, P=0,28 para o grupo de tratamento cirúrgico e P=0,0125 para o grupo de tratamento com altas doses de corticosteróides. como o grupo de tratamento terapêutico não específico tinha melhor acuidade visual pós-lesão do que o grupo de tratamento cirúrgico, os resultados foram mascarados de forma tendenciosa e é necessária uma maior expansão da amostra para corrigir esta situação.
Discussão
A percentagem de casos neste grupo com perda visual final completa foi de 47,5%, o que é semelhante à percentagem de perda visual completa relatada na literatura [1-3]. Pensa-se que doses elevadas (30 mg/kg) de metilprednisolona exercem um efeito terapêutico nos danos do SNC, inibindo eficazmente a peroxidação lipídica [4]. Os resultados de um estudo multicêntrico, duplo-cego e placebo-controlado confirmaram a eficácia terapêutica da metilprednisolona na lesão medular aguda [5]. A Conferência de Boston sobre Descompressão do Nervo Óptico Extracraniano (1995) desenvolveu um programa de estudo multicêntrico randomizado e controlado [6], mas até à data não foram relatados quaisquer estudos deste estudo.
A análise preliminar dos resultados deste estudo mostrou que os tratados com altas doses de corticosteróides tiveram melhores resultados do que os tratados com terapias cirúrgicas e não específicas. Embora os casos neste grupo tenham sido seleccionados aleatoriamente, a amostra era pequena e mais pacientes no grupo de tratamento não específico tinham acuidade visual pós-injúria acima da percepção de luz do que no grupo de tratamento cirúrgico (p=0,08), pelo que ainda não foram feitas mais comparações entre os dois grupos. Todos os 14 pacientes do grupo de tratamento cirúrgico não tiveram percepção de luz após a lesão e a eficiência cirúrgica foi de 35,71%, o que é semelhante à eficiência relatada na literatura [2-7], embora os resultados com o grupo de tratamento terapêutico não específico ainda estejam por determinar, mas significativamente menos do que o grupo de tratamento com altas doses de corticosteróides (P<0,05). A recente análise de eficiência confirmou ainda mais que o grupo de tratamento com altas doses de corticosteróides teve uma eficiência recente superior à do grupo de tratamento cirúrgico (p=0,002). A análise multivariada foi utilizada para rastrear os factores de risco associados ao prognóstico visual e as vantagens dos diferentes tratamentos. Os resultados confirmaram que a ausência de percepção da luz após a lesão era um factor de risco para o mau prognóstico visual e também demonstraram a superioridade do tratamento com altas doses de corticosteróides entre os três tratamentos diferentes.