[Resumo] Objetivo Explorar a possibilidade de interceção assistida por laparoscopia de segmentos ileais com pontas vasculares para transferir e reconstruir a vagina, e fornecer um novo método de vaginoplastia para a prática clínica. Métodos Foi utilizada uma abordagem guiada por laparoscopia, juntamente com uma faca ultra-sónica, para completar a separação mesentérica, a interceção do segmento ileal, a anastomose da extremidade intestinal e a transferência do segmento ileal para formar uma vagina através de uma pequena incisão. Resultados Desde fevereiro de 2002, 69 doentes que necessitavam de reconstrução vaginal foram tratadas com sucesso com interceção laparoscópica do enxerto ileal com uma ponta vascular e vaginoplastia. Conclusões A transferência ileal laparoscópica da vagina é um método ideal para a vaginoplastia, uma vez que evita a cicatrização da área dadora associada à cesariana e a procedimentos anteriores, e alivia o grande stress psicológico destas doentes. Vaginoplastia; laparoscopia; íleo A vaginoplastia consiste em duas partes: a formação de uma cavidade entre a bexiga e o reto e a reparação do revestimento epitelial da parede da cavidade. Existem muitos métodos de reparação do revestimento, tais como confiar no crescimento natural do tecido epitelial na cavidade, utilizar alças intestinais, peritoneu e retalhos de pele como parede da cavidade, e implantar membrana amniótica e pedaços de pele como revestimento, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens. Destas, com a crescente sofisticação das técnicas de anastomose gastrointestinal abdominal, o tubo intestinal no lugar da vagina é geralmente considerado mais satisfatório. Desde fevereiro de 2002, realizámos com sucesso a interceção assistida por laparoscopia da vaginoplastia de transferência ileal com tecidos vasculares em 69 doentes que necessitavam de reconstrução vaginal. 1. dados e métodos 1.1 Dados clínicos Este grupo era constituído por 69 casos, com idades compreendidas entre os 18 e os 40 anos, incluindo 36 casos de ausência congénita de vagina em mulheres, 9 casos de pseudo-hermafroditismo em homens, 1 caso de pseudo-hermafroditismo em mulheres (3 casos falharam após reconstrução com retalho inguinal, 3 casos tiveram resultados insatisfatórios de vaginoplastia com pressão de molde, 1 caso combinado com prolapso renal esquerdo congénito), 23 casos de transexualismo (masculino→feminino) (5 casos foram (5 deles falharam após reconstrução vaginal com retalho escrotal). 1.2 O procedimento foi efectuado 1 dia antes da cirurgia com uma dieta fluida melhorada, antibióticos intestinais orais e laxantes, um clister de limpeza à noite e um tubo de descompressão gastrointestinal na manhã da operação. Sob anestesia geral com entubação, os grupos abdominal e perineal foram operados simultaneamente. Para evitar interferência mútua entre os dois grupos, o paciente foi colocado no membro inferior esquerdo abduzido e o membro inferior direito com a bexiga truncada. 1.2.1 Grupo de laparotomia: pneumoperitoneu artificial de CO2 com uma pressão de 1,73 kPa. Foi efectuada uma incisão cutânea de 1,0 cm a 2,0 cm acima do umbigo e colocado um trocarte de 10 mm como orifício de observação para permitir a inserção de um laparoscópio de 30° para explorar a cavidade abdominal e pélvica. Sob visão direta, são feitas pequenas incisões no ponto de McKenzie e no “ponto de McKenzie esquerdo”, que corresponde ao lado direito, e no ponto médio da linha entre o ponto de McKenzie direito e o umbigo. São colocados trocartes de 10 mm, 10 mm e 5 mm e são inseridos instrumentos laparoscópicos. O segmento intestinal é excisado para formar a vagina nos passos seguintes. O segmento intestinal metastático é selecionado por laparoscopia, o íleo é levantado 15-20 cm do ileocecum para observar a vascularização e distribuição, e o segmento ileocecal que é relativamente livre e tem inervação vascular independente é selecionado para ter 15-18 cm de comprimento. A extremidade distal é temporariamente ligada com uma sutura de seda n.º 7 e a extremidade proximal é suturada com um fio de bolsa para enterrar o coto e formar um “colo do útero”, e as duas extremidades cortadas do íleo são colocadas em frente da ponta mesentérica para anastomose término-terminal, com suturas interrompidas para fechar o espaço mesentérico no íleo. O segmento intestinal transferido e o íleo anastomosado foram devolvidos à cavidade abdominal e a parede abdominal incisada foi suturada camada por camada. Após a conclusão da criação da cavidade vaginal no grupo perineal, o pneumoperitoneu é restabelecido. O peritoneu no ápice da cavidade é incisado laparoscopicamente até um comprimento de aproximadamente 4 cm, e a paciente é colocada numa posição de cabeça para baixo a 10°. Uma pinça oval desdentada é estendida através da cavidade para puxar o segmento ileal distal para dentro da cavidade. Sutura interrompida do entalhe peritoneal do pavimento pélvico e fixação do segmento ileocecal proximal sob laparoscopia e, se necessário, pode ser introduzido um tubo de drenagem de pressão negativa na cavidade pélvica para drenar a partir do orifício de punção de 5 mm, dependendo da fuga de sangue. 1.2.2 Grupo perineal: Injetar 1:200 000 epinefrina salina 200 ml de inchaço hidráulico no recesso do vestíbulo perineal, fazer uma incisão em forma de “X”, separar sem rodeios para dentro ao longo da bexiga uretral e do espaço rectal até ao peritoneu e expandir até 5 cm de diâmetro em ambos os lados. (No grupo perineal, o pénis e os testículos são adicionados ao grupo perineal em doentes com transexualismo. No grupo perineal, o pénis, os testículos, o clítoris, o orifício uretral e a perineoplastia foram removidos; em oito doentes, o retalho escrotal ou inguinal foi reconstruído e a vagina tornou-se estreita, pouco profunda, ou só podia ser passada por um dedo mindinho, ou tinha apenas 1 a 3 cm de profundidade; num caso, a vagina reconstruída foi complicada por uma fístula rectal e a água fecal saiu da vagina reconstruída através da fístula). Depois de o peritoneu no topo da cavidade ter sido incisado pela equipa abdominal para se ligar à cavidade, a extremidade distal do segmento intestinal é puxada para trás num arco ao longo do bordo contralateral do mesentério e o fornecimento de sangue ao segmento intestinal transferido é examinado. A drenagem por pressão negativa é colocada entre a cavidade vaginal e a parede intestinal, e o segmento intestinal transferido é drenado com uma bola de pressão negativa e gaze de iodofórmio, e a incisão é suturada em sequência. 1.3 Controlo pós-operatório: O mesmo que na anastomose intestinal geral. Após 48h de pós-operatório, o tubo de descompressão gastrointestinal pode ser removido após o ânus do paciente estar esgotado, e a drenagem de pressão negativa entre a cavidade vaginal e a parede intestinal pode ser removida em 2-3 d. Em 12 d, a gaze iodofórmica e a drenagem de pressão negativa na “vagina” podem ser removidas, e o cateter pode ser removido. Os pontos são retirados por fases, consoante o processo de cicatrização. O molde é deixado no local durante 3-6 meses, diminuindo gradualmente a duração da colocação de acordo com o grau de aperto. No período pós-operatório inicial, alguns casos tiveram corrimento vaginal excessivo e outros tiveram uma erupção cutânea em redor da abertura vaginal externa (irritação por líquido intestinal alcalino), o que exigiu a mudança diária de 2-3 pensos higiénicos e atenção à limpeza local. 2. resultados Dos 69 casos operados, 4 casos danificaram inadvertidamente o reto ou a bexiga durante a criação da cavidade ou a incisão do peritoneu do pavimento pélvico, que foram reparados imediatamente no intra-operatório, sem complicações residuais no seguimento pós-operatório. No seguimento de 1 mês a 7 anos, verificou-se uma boa recuperação da função intestinal na zona dadora, com uma cicatriz incisional de aproximadamente 3 cm na zona oculta do abdómen inferior direito (incisão em ponto de Mac). A mucosa vaginal reconstruída apresentava-se húmida, vermelha e elástica, com pregas e um corrimento leitoso, aquoso e sem odor; tinha mais de 12 cm de profundidade e podia acomodar uma prótese colunar com mais de 3,0 cm de diâmetro, sendo palpáveis as contracções peristálticas circunferenciais da parede intestinal. A maioria dos doentes teve uma vida sexual satisfatória 2 meses após a cirurgia e alguns doentes tiveram uma pequena perda de sangue no início da vida sexual devido à fricção da parede da cavidade, que desapareceu após 1 a 2 semanas. Num caso, foi efectuada uma anastomose lateral com um cortador linear em ambas as extremidades do íleo sob laparoscopia total. Seis meses após a operação, a anastomose ficou obstruída e o segmento obstruído foi reanastomosado por excisão aberta. Em quatro casos, o orifício vaginal foi reconstruído após a cirurgia (principalmente porque os moldes não foram colocados conforme prescrito) e três casos recuperaram após a remoção cirúrgica do anel de contração. Existem muitos relatos de vaginoplastia com transferência de sigmoide no país e no estrangeiro, mas a vaginoplastia com transferência ileal é menos relatada e é maioritariamente uma operação aberta. Após a vaginoplastia com transferência ileal, a vagina não segrega muito muco malcheiroso, como acontece com o cólon sigmoide, e o sangramento vaginal no início da relação sexual leva vários meses para desaparecer completamente. O íleo é mais rico em fluxo sanguíneo do que o cólon sigmoide e a anastomose cicatriza facilmente após a interceção do segmento intestinal, com menor impacto nos hábitos intestinais; o mesentério fica mais livre e menos tenso após a transferência. Em 1996, Ohashi et al. realizaram com sucesso uma vaginoplastia laparoscópica de metástases do sigmoide e concluíram que a incisão era oculta, o traumatismo era mínimo, o ambiente intra-abdominal era menos perturbado, a função gastrointestinal recuperava precocemente e, mais importante, as complicações como as aderências intestinais, que são mais prováveis de ocorrer com a cirurgia aberta, eram reduzidas. Com base em cerca de 100 casos de vaginoplastia com retalho inguinal e retalho abdominal, criámos uma vaginoplastia de transferência laparoscópica com transferência do segmento ileal com ponta vascular, com base na experiência bem sucedida da vaginoplastia sigmoide laparoscópica em países estrangeiros, e concluímos 69 casos com resultados satisfatórios. 3.2 Pontos-chave da operação A localização e a posição da cânula de punção da parede peritoneal devem ser propícias à cooperação dos grupos abdominal e perineal, e a extensão e abdução do membro inferior direito não podem impedir a operação da mão direita do grupo abdominal, e o requisito de não afetar a estética do abdómen deve ser cumprido, tanto quanto possível, ao aumentar o orifício de perfuração para a interceção e anastomose do segmento intestinal extra-abdominal. Em termos de características anatómicas, o segmento ileocecal a 20 cm da cavidade ileocecal é o mais próximo do períneo pélvico. A posição mesentérica baixa do segmento transferido permite que o enxerto seja incorporado na cavidade vaginal artificial sem afetar o fornecimento de sangue, e a sua proximidade da parede abdominal anterior facilita a separação laparoscópica do mesentério e o corte do canal intestinal anastomosado. Um segmento ileocecal de aproximadamente 15-18 cm de comprimento pode ser selecionado aqui sem afetar o fornecimento de sangue ao íleo adjacente, sendo o íleo distal fornecido pela artéria ileocólica e o íleo proximal pelo resto da artéria ileocecal. A pélvis masculina é mais estreita e mais profunda, pelo que, em doentes com transexualismo, deve ser retirado um segmento ileal mais longo (18 cm). O segmento ileal enxertado tem uma certa curvatura e deve ser rodado ao longo da curvatura durante o processo de tração. O molde deve ser colocado na curvatura do segmento intestinal. Em doentes com transexualismo, a abertura externa da vagina reconstruída é facilmente estenosada e o molde deve ser deixado no local durante um período de tempo mais longo para dilatar eficazmente a abertura externa e evitar que o molde escorregue para a parte mais profunda da vagina reconstruída devido à estenose. Nas fases iniciais, quando a ferida ainda não está estável, deve ser colocado primeiro um preservativo e, em seguida, um molde revestido com óleo de parafina, para evitar eficazmente que o molde esfregue contra a parede intestinal e para evitar a rotura da sutura distal do segmento intestinal. Em comparação com a cesariana tradicional, a incisão laparoscópica é oculta, evitando a exposição dos órgãos intra-abdominais e uma menor perda de sangue e de fluidos corporais; é ligeiramente traumatizada e causa pouca perturbação do ambiente intra-abdominal, com recuperação precoce da função gastrointestinal pós-operatória, reduzindo a necessidade de cirurgia aberta e o risco de complicações como as aderências intestinais. As complicações como as aderências intestinais são reduzidas; não há necessidade do abdómen ascendente sem ar e do complexo dispositivo de agrafagem laparoscópico que se estende através da cavidade neovaginal para o abdómen [6]. A forma normal da vulva é preservada e as desvantagens da interceção aberta do segmento intestinal e da aplicação de retalhos e enxertos de pele para reconstruir a vagina, tais como a cicatrização óbvia da área dadora e a tendência da vagina reconstruída para se tornar estreita e pouco profunda, bem como as desvantagens de fezes frequentes e secreções fétidas após a vaginoplastia de substituição do cólon sigmoide, são evitadas e a grande pressão psicológica destas doentes é aliviada, Portanto, acreditamos que a vaginoplastia de transferência ileal laparoscópica é um novo método de vaginoplastia funcional que é menos invasivo e mais aceitável para os pacientes.