Uma hérnia que se projeta do anel umbilical é chamada hérnia umbilical, e uma hérnia que se projeta da linha branca na linha média-abdominal imediatamente acima ou abaixo do anel umbilical é chamada hérnia paraumbilical e é normalmente classificada como uma hérnia umbilical.
Existem duas categorias clínicas de hérnia umbilical: hérnia umbilical infantil e hérnia umbilical adulta, sendo a primeira muito mais comum do que a segunda. A incidência pode estar relacionada com a etnicidade e é comum nas populações africanas. A incidência em populações brancas varia entre 1,9-18,5%. As hérnias umbilicais são mais comuns em bebés até à idade de 1 ano, mais em raparigas do que em rapazes, e são mais comuns em bebés prematuros e de baixo peso à nascença, e são mais susceptíveis de ocorrer em crianças com síndrome de Bechwith-Wiedemann e síndrome de Down. As hérnias umbilicais adultas são mais comuns em mulheres com mais de 40 anos de idade, especialmente em pessoas obesas, com uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 1:3.
I. Etiologia e patologia
O umbigo situa-se imediatamente abaixo da linha média do abdómen e corresponde à altura entre as vértebras da 3ª e 4ª vértebras lombares. É uma marca deixada no centro da parede abdominal anterior durante o desenvolvimento da parede do corpo embrionário. Na 12ª semana de vida embrionária, a parede abdominal converge centralmente para formar o anel umbilical, que é o canal para o ducto vitelino que liga o prointestino ao saco vitelino, bem como a artéria umbilical, veia e ureter umbilical, e é o último ponto de fusão peritoneal. Após o parto, o cordão umbilical é ligado, a artéria umbilical e a veia trombosada, e o anel umbilical formado pela linha branca do abdómen é auto-ligado, formando localmente uma densa fáscia umbilical.
A pele do umbigo é fina e não há tecido adiposo subcutâneo. A pele, a fáscia e o peritoneu estão directamente ligados, tornando-a uma área naturalmente fraca da parede abdominal e um dos locais mais comuns para hérnias extra-abdominais devido à pressão abdominal. As hérnias umbilicais em bebés e crianças pequenas ocorrem mais frequentemente dias ou semanas após o coto do cordão umbilical ter sido destacado.
É uma condição congénita em que a fáscia da parede abdominal não se funde no ponto de penetração vascular do cordão umbilical, a cicatriz umbilical não está completamente fechada ou é demasiado fraca, e as bainhas anterior e posterior dos músculos rectos abdominais de ambos os lados não se juntam no umbigo durante a infância, e quando o bebé chora ou tosse, o abdómen expande-se e a linha branca é excessivamente esticada, alargando o anel umbilical não fechado e fazendo com que o conteúdo da cavidade abdominal se saliente para fora através do anel umbilical.
A etiologia da hérnia umbilical adulta não é totalmente clara, excepto para um número muito pequeno de hérnias umbilicais infantis persistentes ou recorrentes, que são geralmente adquiridas e representam 6% de todas as hérnias da parede abdominal adulta.
Manifestações clínicas
A manifestação clínica é um inchaço redondo ou semi-circular no umbigo, que desaparece quando deitado em silêncio, mas aumenta em tamanho e tensão quando a pressão intra-abdominal é aumentada (por exemplo, choro, tosse, em pé, etc.). A massa está normalmente localizada no lado superior direito do anel umbilical, onde os vasos umbilicais costumavam passar e onde o tecido é fraco.
O pescoço do saco da hérnia é geralmente pequeno, mas como o umbigo consiste apenas em alguns tecidos cicatrizados finos, é raro que fique preso ou estrangulado. Ocasionalmente, o tecido que cobre a hérnia umbilical em bebés e crianças pode colapsar devido a trauma ou infecção. O diâmetro do anel da hérnia é geralmente cerca de 1cm, sendo raro 2-3cm. Não existem sintomas clínicos óbvios, mas alguns podem sentir inchaço e desconforto localizados.
Nos adultos, a maioria das hérnias umbilicais são principalmente para-umbilicais, pelo que a massa da hérnia está frequentemente localizada acima ou abaixo do umbigo, muitas vezes hemisférica, mole e com uma sensação de impacto ao tossir, e pode balançar para baixo em hérnias umbilicais enormes, com o conteúdo do omento grande nas fases iniciais e o intestino delgado ou cólon nas fases posteriores. Um anel redondo de hérnia no umbigo pode ser apalpado quando a massa é retraída. Ao contrário das hérnias umbilicais em bebés, a maioria dos pacientes sente desconforto, como dor oculta no abdómen superior devido ao envolvimento, e por vezes náuseas e vómitos.
Como o tecido à volta do anel da hérnia é resistente com arestas vivas, e o conteúdo da hérnia tende a aderir ao saco da hérnia, é propenso ao aprisionamento ou estrangulamento. Em mulheres grávidas ou com ascite cirrótica que têm uma hérnia umbilical, podem por vezes ocorrer furos traumáticos ou espontâneos.
Tratamento
(i) Hérnia umbilical em lactentes e crianças
Em circunstâncias normais, o anel umbilical pode continuar a estreitar-se espontaneamente após o nascimento e normalmente fecha completamente dentro de 2 anos, permitindo que a hérnia umbilical cicatrize espontaneamente. Se o anel umbilical ainda tiver um diâmetro superior a 1,5-2 cm após a idade de 2 anos, e se o defeito aumentar progressivamente durante o período de observação, e se ocorrer incrustação ou ruptura, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. A cirurgia é normalmente uma opção se a hérnia umbilical não sarar espontaneamente aos 4 anos de idade ou mais.
O tratamento conservador pode ser feito através da gravação ou bloqueio do anel umbilical com um objecto duro (moeda). Em alternativa, o tratamento com um cinto de hérnia umbilical ou banda de colo pode ser uma opção.
A remoção do umbigo em crianças pequenas pode ter um impacto psicológico negativo sobre elas, pelo que a cirurgia à hérnia umbilical em bebés e crianças é realizada preservando o umbigo.
(ii) Hérnia umbilical adulta
A hérnia umbilical adulta não é auto-cura e requer tratamento cirúrgico.
A abordagem cirúrgica tradicional é a sutura simples, ou o método Mayo, mas a taxa de recorrência pode ser de 10-15%. Nos últimos anos, académicos no país e no estrangeiro adoptaram uma variedade de materiais de reparação de hérnias umbilicais sem tensão, com uma variedade de abordagens cirúrgicas, mas com resultados satisfatórios. Os dois principais métodos de reparação estão abertos e laparoscópicos. Em comparação com a reparação sem tensão aberta, a cirurgia laparoscópica tem a vantagem de ser minimamente invasiva, causando poucos danos no umbigo e preservando o umbigo.