As síndromes mielodisplásticas (MDS) compreendem várias doenças clínicas que se caracterizam por hematopoiese morfologicamente patológica/invalida e citopenias alogénicas, a essência do MDS é a proliferação de células clonais malignas, resultando na destruição do sistema imunitário e alterações patológicas no microambiente da medula óssea. Esta é uma característica de todos os subtipos do MDS. Há também uma tendência para o MDS se transformar em AML. Os sintomas e características dos diferentes subtipos do MDS são semelhantes, mas a progressão da doença pode ser completamente diferente, pelo que a variabilidade do MDS torna importante avaliar o prognóstico dos pacientes. Para o médico, as decisões sobre o tratamento, como e quando tratar dependem muito do curso da doença MDS. Os médicos não só pesam as potenciais toxicidades e benefícios das opções de tratamento disponíveis, mas também compreendem os riscos de não tratar o MDS. Para os pacientes com MDS clinicamente assintomático e de baixo risco, a melhor opção é reter o tratamento e o acompanhamento. Para pacientes com MDS de alto risco, a aplicação precoce de um regime de quimioterapia mais tóxico para prolongar a vida do paciente é a escolha certa, tal como os inibidores da metilação do ADN. Os métodos para prever o prognóstico do MDS estão a desenvolver-se rapidamente. Vários desses instrumentos são descritos abaixo: 1. O Sistema Internacional de Pontuação Prognóstica (IPSS) é o sistema de pontuação prognóstica MDS mais amplamente utilizado, publicado pela primeira vez em 1997 e rapidamente ganhando aceitação. O modelo IPSS inclui três variáveis da doença – a proporção de células BM primárias, anomalias citogenéticas e hemocitopenia periférica. A pontuação é utilizada para estratificar os pacientes em grupos de baixo risco, de risco intermédio I e -II, e de alto risco. este agrupamento prevê a sobrevivência e o tempo de AML em pacientes com MDS. a IPSS caracteriza-se pela sua simplicidade de operação e as 3 variáveis do sistema de pontuação são também avaliadas rotineiramente para diagnóstico. Mais importante ainda, tem sido utilizado como padrão para avaliar as características do MDS nos principais ensaios clínicos, tais como os estudos-piloto globais de ralidomida, azacitidina e decitabina. Além disso, o IPSS é também utilizado nas directrizes clínicas do NCCN. Embora, desde então, tenham sido apontadas deficiências em relação ao sistema de prognóstico IPSS, tal impediu que o IPSS se tornasse o padrão-ouro para o prognóstico do MDS. as limitações do IPSS são que só é aplicável no momento do primeiro diagnóstico. o sistema de prognóstico IPSS inclui agora também o chamado MDS-RAEB-t, que foi classificado de acordo com os critérios de encenação da OMS como Leucemia aguda (AL). Mais importante ainda, a série IPSS pesa apenas células sanguíneas, o que pode subestimar o prognóstico dos doentes com MDS que apenas reduziram gravemente o hemograma periférico, mas sem outros factores de risco.2 O Sistema de Pontuação Prognóstica (WPSS) baseado na OMS é um sistema de pontuação prognóstica baseado na tipagem MDS da OMS. A tipagem MDS da OMS é determinada principalmente pela linhagem celular das células hematopoiéticas doentes e pela proporção de células primitivas na BM. Numa revisão recente, o WPSS acrescentou indicadores de anemia grave como factores de risco. Estas variáveis dividem os doentes com MDS em cinco estratos distintos. semelhança do IPSS, o WPSS é simples de aplicar e as suas variáveis são rotineiramente abordadas no diagnóstico clínico. as directrizes NCCN também incluem o WPSS para orientar o tratamento do MDS. Outra característica do WPSS é que se baseia em pontos de tempo em vez de diagnóstico clínico, o que o torna um importante sistema de pontuação.3. Sistema de Pontuação Prognóstica MDS de Baixo Risco (LR-PSS) O LR-PSS do MD Anderson Cancer Centre centra-se naqueles com uma pontuação IPSS de baixo risco. O LR-PSS foi concebido para pacientes com MDS com uma pontuação IPSS de baixo ou médio risco – I.8 Baseia-se numa análise de 856 pacientes com MDS de baixo risco com sobrevivência curta. Este modelo relativamente simples inclui proporções celulares primitivas e citogenética, mas coloca maior ênfase na idade e linhagem reduzida de células sanguíneas, com particular ênfase na trombocitopenia. Este sistema de pontos classifica os pacientes com MDS de risco baixo ou intermédio-I em 3 categorias. Quase 1/3 dos pacientes são classificados na categoria 3, o que significa que têm uma sobrevida global mediana em comparação com os pacientes com IPSS de risco intermédio-II. Os pacientes com MDS da categoria 3 têm um risco mais elevado de acordo com a pontuação IPSS, o que é importante porque as directrizes clínicas recomendam regimes de tratamento mais agressivos para pacientes com MDS de maior risco.4,9,10 Embora o LR-PSS seja uma melhoria em relação ao IPSS, o IPSS revisto também incorpora factores para hematopoiese grave e idade, pelo que o LR -4. MD Anderson Comprehensive Scoring System (MDA-CSS) Os investigadores MD Anderson publicaram outro modelo de prognóstico para o MDS para abordar algumas das deficiências do IPSS. O MDA-CSS é baseado num estudo de variáveis clínicas em 1915 pacientes com MDS. O MDA-CSS, tal como as IPSS, inclui citogenética, relação celular primitiva e linhagem reduzida de células sanguíneas. Contudo, o MDA-CSS avalia a anemia e a trombocitopenia separadamente, aumentando a ponderação da trombocitopenia grave. Além disso, o MDA-CSS inclui explicitamente a idade do paciente, o estado de desempenho do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental e anteriores transfusões de hemácias. o MDA-CSS é também uma melhoria das IPSS para que os pacientes em cada estrato IPSS possam ser re-substanciados através da aplicação do MDA-CSS. A desvantagem do MDA-CSS é que o seu desempenho é complexo, embora não exija parâmetros adicionais ou validação experimental. Embora a validade do MDA-CSS tenha sido confirmada, não foi adoptada por directrizes de prática clínica aceites.5. IPSS revista (IPSS-R) Foi recentemente publicada uma versão revista das IPSS, com base num estudo de 7012 pacientes com MDS nos EUA e na Europa. Mais provas continuam a demonstrar as falhas inerentes ao IPSS original. Operacionalmente, os doentes com MDS também são avaliados no momento do diagnóstico, e os doentes não tratados com ralidomida ou drogas desmetilantes e não submetidos a transplante de medula óssea também podem ser incluídos na avaliação IPSS-R. Embora a IPSS-R tenha as suas falhas, tem sido utilizada para avaliar pacientes com MDS em risco em ensaios clínicos de azacitidina ou relidomida, e a IPSS-R é avaliada não só no diagnóstico, mas quando necessário. a actualização mais importante da IPSS-R é a inclusão de mais anomalias cromossómicas. É por isso que a estratificação está também mais subdividida em 5 grupos de risco citogenéticos, em comparação com 3 para as IPSS. Apesar de uma proporção de células primitivas >2% sugerir um mau prognóstico, a IPSS-R reduziu o peso dado à proporção de células primitivas em BM. Além disso, a IPSS-R divide a allocytopenia em leucopenia, eritrocitopenia ou trombocitopenia a ser avaliada separadamente. Estas variáveis dividem os pacientes com MDS em 5 grupos de criticidade e usam a idade como um corte para cada grupo, enquanto que o IPSS original foi dividido em 4. A aplicação do IPSS-R pode ser operada online em http: //wwww. ipss-r. com. A IPSS-R é mais específica sobre estratificação de risco do que a IPSS, mas é também mais complexa e não tem sido utilizada em directrizes clínicas ou para ensaios clínicos. Estes factores enfraqueceram a velocidade com que a IPSS-R ganhou aceitação generalizada, mas acredita-se que à medida que a nossa investigação sobre indicadores biológicos se aprofunda, melhorará ainda mais a aplicação destes sistemas de pontuação de prognóstico clínico em geral.6 Outros indicadores de prognóstico demonstraram ter valor prognóstico para várias variáveis que não estão incluídas nos sistemas de pontuação convencionais, incluindo a desidrogenase de lactato sérico (LDH), estado físico e ferritina de soro. Outros potenciais indicadores prognósticos incluem fibrose BM, microglobulina b2 e citometria de fluxo. O risco de morte em doentes com MDS não se deve apenas a doenças hematológicas mas também a comorbilidades. A idade e o estado físico não dão uma imagem completa do estado do paciente, e o rastreio de doenças não hematológicas também pode melhorar a nossa capacidade de prever o prognóstico dos pacientes com MDS. No entanto, o modelo de comorbidade tem implicações diferentes para os pacientes e clínicos. Neste contexto, as anomalias biológicas moleculares podem ajudar a determinar o risco prognóstico do MDS. O perfil de expressão gênica (GEP) e SNP-As estão associados com o prognóstico do MDS. Em alguns doentes com MDS, mesmo as anomalias de SNP-A com citogenética “normal” sugerem um mau prognóstico. No entanto, nem os testes GEP nem SNP-A foram normalizados, e testes diferentes podem indicar prognósticos diferentes. Actualmente, nenhum destes testes está normalizado para tumores mielóides. Em contraste, as mutações somáticas são relativamente fáceis de detectar, e mais de 40 mutações geneticamente recorrentes estão presentes na maioria dos pacientes com MDS, em maior ou menor grau. Mutações ou alterações epigenéticas nos genes do factor de cisalhamento são expressas em mais de 70% do MDS, tais como TET2 e DNMT3. Mutações somáticas em genes específicos estão associadas a factores prognósticos tais como cariótipos complexos, aumento das proporções de células primitivas, e severidade de citopênias alogénicas. Para além da correlação, as mutações em vários genes têm valor prognóstico independente de IPSS e LR-PSS. Em particular, os pacientes MDS com mutações em TP53, EZH2, ETV6, RUNX1 e ASXL1 têm um prognóstico de sobrevivência mais curto do que o IPSS. Em conclusão, a IPSS está agora a ser amplamente utilizada e melhorou a gestão clínica do MDS e levou a uma actualização dos modelos de prognóstico. Cada modelo de prognóstico tem a sua própria gama de aplicabilidade, mas até à data, nenhum atingiu o mesmo nível de aceitação que o IPSS. Contudo, à medida que os mecanismos moleculares do MDS progridem, a detecção de anomalias e mutações genéticas melhorará a avaliação prognóstica do MDS e, em última análise, ajudará no diagnóstico, encenação e selecção de opções de tratamento para o MDS, tal como o processo de reconhecimento de LMA e NMP.