No nosso trabalho clínico, somos frequentemente questionados por doentes e famílias se a síndrome mielodisplásica (MDS) pode ser tratada completamente. Ou pode ser curado? Para responder a esta pergunta, precisamos de compreender que tipo de síndrome mielodisplásica da doença (MDS) é primeiro. Liu Xinjian, Departamento de Hematologia, Hospital do Cancro de Henan
As síndromes mielodisplásticas (MDS) são um grupo heterogéneo de doenças hematopoiéticas com três características principais: (1) hematopoiese patológica da medula óssea, incluindo o sistema dos glóbulos vermelhos, o sistema dos glóbulos brancos e os megacariócitos. (ii) Hematopoiese ineficaz da medula óssea e a hemocitopenia resultante. Isto inclui simples eritrocitopenia, leucopenia, trombocitopenia e alohematocritopenia. Manifesta-se frequentemente como simples eritrocitopenia e alohematocritopenia. (iii) Existe um elevado risco de progressão para a leucemia mielóide aguda, com aproximadamente um terço dos doentes a converterem-se em leucemia mielóide aguda de acordo com fontes estrangeiras.
Se a síndrome mielodisplásica (MDS) pode ser curada depende de três factores: ① factores da doença ② factores do doente ③ factores de tratamento. Estes são descritos abaixo.
I. Factores de doença
De acordo com a classificação da OMS (Organização Mundial de Saúde) 2008, as síndromes mielodisplásticas (MDS) são classificadas nos seguintes grupos.
① Anemia refractária com uma linhagem de hematopoiese patológica (RCUD)
(ii) Anemia refractária com granulócitos de ferro (RARS)
(iii) Anemia refractária com hematopoiese patológica multilineaginosa (RCMD)
(iv) Anemia refractária com excesso de células primitivas (RAEB-1/RAEB-2)
⑤ Síndrome mielodisplásica não classificável (MDS-U)
(vi) Síndrome mielodisplásica com 5q- independentes
(vii) Anemia refractária com excesso de células primitivas em transformação (RAEB-T).
O tratamento dos diferentes tipos de MDS varia e o resultado também. Em geral, RCUD, RARS, e RCMD são relativamente bem tratados, enquanto os restantes são menos eficazes.
Além disso, o sistema de pontuação prognóstica para síndromes mielodisplásticas tem resultados diferentes para pacientes com níveis de risco diferentes, com o sistema de pontuação IPSS a ter melhores resultados para baixo risco a risco intermédio-1 e piores resultados para risco intermédio-2 e alto risco. O sistema revisto de pontuação IPSS (IPSS-R) é um melhor preditor da resposta do paciente ao tratamento do que o IPSS.
II. factores do paciente
A idade do paciente, a pontuação de aptidão física, o estado de co-morbilidade, a capacidade de reserva de órgãos, o estado funcional dos órgãos, o estado de cuidador, a conformidade do paciente, o nível de educação do paciente, o estado psicológico do paciente, e o estado financeiro do paciente, tudo isto influencia os resultados do paciente.
III. factores de tratamento
É bem conhecido que o resultado do tratamento de um paciente depende da escolha do plano de tratamento e do nível de cuidados de saúde. No entanto, como a síndrome mielodisplásica é uma doença heterogénea, o diagnóstico é muito difícil, especialmente para o MDS de baixo risco, e os critérios de diagnóstico são frequentemente mutuamente exclusivos, deixando muito poucos hospitais no país capazes de diagnosticar correctamente o MDS, marcar correctamente o prognóstico e escolher o plano de tratamento correcto. Há também muito poucos médicos realmente especializados em MDS, pelo que é difícil para a maioria dos doentes com MDS serem tratados de acordo com o protocolo correcto.
(i) Factores hospitalares
Actualmente, a maioria dos hospitais acima do nível provincial e um pequeno número de hospitais municipais na China estabeleceram departamentos de hematologia e estão a diagnosticar e a tratar o MDS. Para além da ala de anemia, a maioria dos hospitais a nível provincial e superior não têm departamentos especializados ou enfermarias dedicadas ao diagnóstico e tratamento do MDS. Como mencionado acima, o MDS é uma doença heterogénea que é muito difícil de diagnosticar e tratar, e alguns dos doentes com MDS que vemos noutros hospitais sofrem de hematopenia causada por outras doenças e não podem ser diagnosticados com MDS. As directrizes de tratamento NCCN MDS nos EUA e as directrizes ELN MDS na Europa sublinham que o MDS deve ser diagnosticado numa clínica MDS experiente. Contudo, na China, devido a vários factores, a maioria das pessoas diagnostica o MDS com base nos resultados de uma única aspiração de medula óssea, ou envia amostras a empresas de testes de terceiros para muitos testes subtractivos, mas devido à compreensão e conhecimento incompletos da doença, muitas vezes não conseguem diagnosticar, estadiar e prognosticar correctamente o MDS, resultando na incapacidade de tratar apropriadamente os doentes. Frequentemente encontramos pacientes com MDS independentemente do grupo de tipagem e prognóstico, que são tratados com medicamentos como Conilon (ou Danazol), Cyclosporine A, Talidomida, Ácido Fólico, Vitamina B12, Erythropoietin, e ainda mais com ferro para suplementação sanguínea. Em conclusão, o diagnóstico e tratamento do MDS na China é actualmente bastante pouco normalizado, havendo uma necessidade urgente de tratamento hierárquico rigoroso, tal como indicado pelas autoridades competentes.
O modelo ideal de diagnóstico e tratamento do MDS deve ser o seguinte: o paciente é suspeito de ter MDS no hospital local ou a nível municipal, o centro de tratamento do MDS a nível provincial diagnostica correctamente, classifica e agrupa o paciente em grupos prognósticos, e regressa ao hospital local para tratamento. Se o hospital provincial ainda não conseguir fazer um diagnóstico, o centro nacional de tratamento MDS em Tianjin ou Xangai fará um novo diagnóstico e depois regressará ao hospital provincial ou municipal para tratamento.
Actualmente, devido à má compreensão da política de reforma médica “nenhuma doença importante fora do país” e ao comportamento de procura de lucro de alguns hospitais primários, a maioria dos doentes com MDS na China não são devidamente diagnosticados e tratados. Com base na taxa de incidência do MDS de cerca de 5/100.000 na Europa e 3,75/100.000 nos Estados Unidos, a taxa de sub-diagnóstico do MDS na China deverá ser muito elevada. (Não há dados epidemiológicos sobre a incidência do MDS na China).
(ii) Factores médicos
A escolha do médico certo é um factor crucial para permitir o diagnóstico e tratamento correctos dos doentes com MDS. Médicos diferentes ao mesmo nível ou no mesmo hospital podem fazer diagnósticos diferentes e desenvolver planos de tratamento diferentes devido a atenção diferente ao MDS, conhecimento diferente da doença, experiência diferente no tratamento, domínio diferente dos novos desenvolvimentos no MDS e atenção diferente à doença do paciente. Por exemplo, tivemos um paciente que tinha sido diagnosticado com “anemia aplástica” no Instituto de Hematologia de Tianjin e que estava a consultar um antigo especialista. Considerámos ser MDS-RCMD após consulta, e depois o Professor Xiao Zhijian do Instituto de Hematologia de Tianjin confirmou o nosso diagnóstico. Também vemos frequentemente doentes com MDS que não são diagnosticados noutros hospitais do mesmo nível, mas cujo diagnóstico é esclarecido pelas nossas investigações posteriores. A razão para um diagnóstico errado é muitas vezes um diagnóstico irregular. Diagnosticamos agora um paciente com MDS fazendo primeiro uma aspiração de medula óssea de três ou mais locais e uma biopsia de medula óssea, e fazendo testes de citologia de fluxo, cariotipagem e testes FISH, mutações genéticas e outros testes de biologia molecular. Um diagnóstico mais abrangente, tipagem e estratificação prognóstica é feita para o paciente. Por exemplo, o nosso diagnóstico recente para um paciente masculino de 36 anos foi o seguinte.
Diagnóstico: síndrome mielodisplásica – anemia refratária com hematopoiese patológica multilineaginosa (MDS-RCMD)
Com: clone PNH, LDH elevado, EPO <500mU/ML, HLA-DR15 factores adversos Moleculares positivos: SRSF2 positivo
Porque é que o diagnóstico é tão complexo? Porque cada um dos artigos de diagnóstico tem o seu próprio significado clínico. Em primeiro lugar, especificamos o diagnóstico e estadiamento do paciente como: MDS-RCMD. Em segundo lugar, damos ao paciente uma pontuação prognóstica de: grupo de baixo risco. Porque IPSS:intermediate-risk-1WPSS:intermediate-risk groupIPSS-R:intermediate-risk group estão todos no grupo de baixo risco, contudo, os três sistemas de pontuação prognóstica têm classificações preditivas diferentes, e o sistema IPSS-R tem a classificação preditiva mais alta. As últimas directrizes NCCN afirmam claramente que o sistema de pontuação preditiva IPSS-R é preferível, e que os pacientes no grupo IPSS-R:intermediate-risk podem ser tratados primeiro no grupo de baixo risco, e se isso não funcionar, podem ser tratados no grupo de alto risco A IPSS-R: os pacientes do grupo de risco intermédio podem ser tratados primeiro no grupo de baixo risco, e depois no grupo de alto risco se falharem. Os pacientes do grupo de risco intermédio dos outros dois sistemas de pontuação prognóstica não podem ser tratados desta forma. Terceiro, a presença de um clone PNH e HLA-DR15 positivo prediz que a terapia imunossupressora pode ser eficaz; EPO <500mU/ML prediz que a terapia EPO pode ser eficaz; LDH elevado e SRSF2 positivo sugerem um mau prognóstico.
(iii) Factores de selecção do regime de tratamento
A escolha do regime de tratamento é o factor mais crítico para se conseguir o melhor resultado de tratamento. A escolha do plano de tratamento depende das condições do hospital, do diagnóstico correcto e completo e do agrupamento prognóstico, dos conhecimentos do médico sobre os novos desenvolvimentos no MDS e da sua experiência no tratamento. Por exemplo, em doentes de alto risco com MDS tratados com desmetilação ou lenalidomida, a medula óssea é fortemente suprimida, o que pode facilmente levar a infecções graves com risco de vida se a enfermaria não estiver bem equipada ou se os cuidados forem deficientes. Por vezes, a realização de diagnósticos incorrectos leva a uma escolha imprecisa das opções de tratamento. As directrizes da NCCN sobre a prática clínica do MDS são actualizadas pelo menos duas vezes por ano, e as recomendações da Rede Europeia de Leucemia (ELN) para o diagnóstico e tratamento do MDS são actualizadas uma vez por ano, exigindo que os nossos médicos especialistas em MDS se mantenham a par destes desenvolvimentos a fim de fazerem os planos de tratamento mais apropriados para os seus pacientes. Contudo, estas directrizes e recomendações estão todas em inglês e poucos médicos estão dispostos a fazer o esforço de as ler cuidadosamente. Juntamente com o facto de os hematologistas preferirem actualmente trabalhar na leucemia, linfoma e mieloma, que são bem diagnosticados e bem tratados, poucos hematologistas estão dispostos a concentrar-se nestas doenças anémicas como o MDS, que são difíceis de diagnosticar e tratar. Actualmente, no nosso país, a maioria dos hematologistas bem conhecidos especializa-se em leucemia, linfoma, mieloma e trombose hemostase, pelo que existem relativamente poucos médicos no nosso país que se concentram e são proficientes no diagnóstico e tratamento do MDS. Se procurar online, pode encontrar muitos especialistas MDS, mas na realidade, não existem muitos especialistas MDS reais.