Para além da electrocoagulação, faca de argon, punção e escleroterapia, a hemostasia endoscópica com clipes metálicos de titânio é um dos meios de hemostasia mais utilizados no tratamento da hemorragia gastrointestinal. A manipulação hábil de clips metálicos em casos apropriados pode efectivamente parar a hemorragia e prevenir a hemorragia com poucos efeitos adversos. No nosso hospital, 35 casos de hemorragia gastrointestinal foram tratados com clips metálicos para hemostasia, com hemostasia rápida e alta taxa de sucesso, que são relatados como se segue.
1. dados clínicos
1.1 Selecção de temas
No nosso hospital, de 2002 até hoje, 35 casos de hemorragia gastrointestinal foram tratados com clips endoscópicos de titânio metálico (MD-850, Olympus), entre os quais 25 casos eram masculinos e 10 casos femininos, e a idade média dos pacientes foi de 46 anos. A gastroscopia foi realizada dentro de 12-48 horas após a hemorragia em todos os casos. Houve 18 casos de úlceras hemorrágicas activas, 5 casos de lesões gástricas de Dieulafoy, 2 casos de displasia vascular intestinal, 6 casos de hemorragia imediata após polipectomia intestinal, 3 casos de lacerações da mucosa do cartão, e 1 caso de úlcera anastomótica hemorrágica. A úlcera foi localizada na parede anterior do bulbo em 7 casos, no lado lateral da maior curvatura do bulbo em 3 casos, na parede posterior em 2 casos, no lado lateral da menor curvatura do seio gástrico em 3 casos, e no fundo em 3 casos. Estes 35 pacientes apresentavam 15 casos de sangue jorrante, 14 casos de sangue escorregadio e 6 casos de vasos sanguíneos expostos.
1.2 História clínica
Todos os pacientes tinham sinais vitais estáveis antes da endoscopia. Foi seleccionado um endoscopista experiente para realizar o pinçamento experimental antes da operação, a fim de assegurar que todos os riscos fossem minimizados durante a operação, que a endoscopia fosse clara e que o pinçamento fosse realizado em lesões que estivessem a sangrar ou com elevado risco de hemorragia durante o tratamento. A libertação do grampo de titânio é inserida através do canal da pinça de biópsia endoscópica, empurrada para fora a uma distância de aproximadamente 3 cm da lesão, pinçada contra a vasculatura no local da lesão ao longo de uma abordagem vertical com pressão profunda sobre o tecido circundante, depois a libertação é desconectada e o segundo grampo de titânio é preparado para implantação após a libertação ser retirada através do canal da pinça. A lesão é lavada repetidamente com soro fisiológico após fixação com 1-3 clipes metálicos, e o endoscópio é retirado após confirmação de hemostasia completa. As lesões hemorrágicas gastrointestinais superiores eram tratadas rotineiramente com inibidores de bomba de protões, protectores de mucosas e jejum de 12-24 horas. Não foi dado qualquer tratamento especial às lesões intestinais no pós-operatório, todas foram observadas durante 72 horas e nenhuma outra hemorragia activa foi julgada como tratamento com sucesso.
1,3 Resultados
No seguimento de 6 meses após a descarga, não se observou qualquer re-casamento, excepto num caso devido a ulceração e hemorragia recorrentes. Neste caso de úlcera recorrente, o exame endoscópico revelou que a cicatrização se tinha formado na úlcera original e que o novo foco de hemorragia se originou de uma nova úlcera sinusal. Portanto, a taxa de sucesso da utilização de clips metálicos no tratamento de hemorragias pépticas no nosso hospital durante um período de 4 anos foi de 100%.
2. discussão
2.1 Informação sobre grampos metálicos
Os clips metálicos da série Olympus endoscópica podem ser utilizados para (1) marcação endoscópica; (2) hemostasia a: lesões da mucosa e do tecido submucoso inferiores a 3 cm; b: hemorragia ulcerosa ; c: hemorragia arterial inferior a 2 mm (devido à limitação da distância após abertura do clipe metálico); d: hemorragia profiláctica antes da polipectomia de pólipos de diâmetro inferior a 1,5 cm; e: hemorragia por diverticula cólica; (3) para o tratamento de pinçamento de perfuração do tracto gastrointestinal inferior a 0,5 cm.
Os desmoldadores rotativos que libertam clips metálicos podem ser divididos de acordo com a sua utilização em HX-5LR-1 (transgástrico) e HX-5QR-1 (transintestinal), e um desmoldador HX-6UR-1 para endoscópios com um diâmetro de pinça de 3, 2 mm ou mais. O nosso hospital, em resposta às necessidades operacionais, já tem os três conjuntos de desmoldadores Olympus acima mencionados, que se encontram em bom estado após 4 anos de trabalho e são fáceis de manter regularmente, e podem ser capaz de tratar de mais casos.
2. 2 Selecção de casos
Na nossa experiência de tratamento dos mesmos casos de hemorragia gastrointestinal superior, aqueles com rotura de varizes esofágicas ou fúndicas baseadas na história e diagnóstico endoscópico, aqueles com hemorragia difusa, aqueles com úlceras malignas com tecido duro ou quebradiço circundante, e aqueles com hemorragia arterial de diâmetro superior a 3 mm não são adequados para hemostasia com grampo metálico. Desde a introdução da hemostasia metal-clamp no nosso hospital, os casos seleccionados foram levados a cabo de acordo com os princípios acima referidos, e através da experiência clínica concluímos que, nas lesões esofágicas hemorrágicas e nas lesões curvilíneas gástricas menores, a firmeza da pinça é fraca e também não é adequada para o tratamento com pinça metálica, o que é consistente com os resultados de estudos domésticos relevantes1. Além disso, as bases de úlceras mais profundas onde a hemorragia vascular cessou e os trombos vermelhos ou coágulos são vistos nos vasos expostos, também devem ser tratados com precaução, uma vez que existe um risco acrescido de redobramento se for efectuado um pinçamento. Além disso, foi relatado no literature② (3) que para pólipos de ponta grossa de diâmetro superior a 1 cm existe um risco de hemorragia e perfuração com excisão directa devido à presença de grandes vasos, a pinçagem de metal pode ser executada seguida de excisão com uma taxa de hemorragia reduzida. A pinçagem também pode ser usada para parar a hemorragia após a polipectomia por hemorragia persistente, mas temos experimentado que devido à coagulação do tecido causada pelo cautério de corrente de alta frequência, o tecido endurece e a superfície do cautério é grande, pelo que devem ser usadas múltiplas pinças profundas ao executar a pinçagem.
2,3 Aplicação de protocolos de hemostasia combinada
Embora as pinças metálicas tenham um efeito hemostático preciso e rápido, em alguns casos outras opções hemostáticas precisam de ser combinadas e a utilização de pinças metálicas não deve ser cegamente alargada. Por exemplo, nos casos em que o local de hemorragia não é totalmente visível devido a visão desfocada, a lesão hemorrágica pode ser exposta após lavagem com solução salina de gelo ou 1:10.000 epinefrina antes da aplicação de clips metálicos para estancar a hemorragia; além disso, como os clips metálicos só podem prender o coto vascular, têm pouco efeito sobre os vasos mais profundos de úlceras cada vez maiores, e os clips profundos podem levar à perfuração, enquanto que os clipes rasos podem correr o risco de hemorragia. Portanto, as injecções multiponto de epinefrina podem ser usadas para parar a hemorragia após a profundidade apropriada de pinçagem. Três dos casos tratados no nosso hospital receberam fixação de titânio e hemostasia por injecção, e um recebeu radiofrequência, fixação de titânio e hemostasia por injecção. Estudiosos estrangeiros relataram que o uso combinado de clips de titânio, injecções de epinefrina e/ou ligaduras para tratar hemorragias gastrointestinais tem uma taxa de redobramento significativamente mais baixa do que o tratamento apenas com injecções e clips de titânio.4,5
2. 4 Técnicas de manuseamento qualificadas
A bainha do tubo metálico é muito importante no encaixe de clips metálicos; se for apertada artificialmente ou severamente deformada, o clip metálico não será libertado da sua bainha. O clipe metálico deve ser aberto ao máximo possível, e o cabo deslizante deve ser empurrado moderadamente. Um empurrão inadequado ou um movimento excessivo para trás pode fazer com que o clipe metálico seja aberto menos e a lesão não possa ser eficazmente pinçada; além disso, se a lesão não for perpendicular à direcção do clipe, o efeito do clipe também será afectado, resultando no fracasso do tratamento. Quando o clipe metálico é fechado, o clipe metálico deve ser destacado da bainha metálica empurrando suavemente a pega deslizante até parecer “clicky”. Isto requer coordenação entre o operador e o assistente. Como o sangue e a membrana mucosa podem cobrir a lente endoscópica causando uma visão desfocada, não é aconselhável estender o dispositivo para fora do tracto de pinça da biópsia neste momento, nem o botão angular do manipulador endoscópico deve ser ajustado à vontade após a extensão para evitar perfuração do paciente e hemorragia na extremidade distal do dispositivo.
2.5 Outras precauções
O exame de ressonância magnética antes de receber a ressonância magnética antes da desalojação após a colocação de mais clips metálicos tem algum efeito na ressonância magnética; o endoscopista deve preparar um número adequado de clips metálicos antes da operação, tendo em plena consideração a localização anatómica endoscópica, o tipo histológico, o tipo de lesão e o estado do paciente; a desalojação prematura de clips metálicos pode levar a uma hemorragia; a colocação de clips metálicos em caso de infecção bacteriana pode agravar ou prolongar a infecção; se o paciente desenvolver dor abdominal após a pinçagem de tecidos mais profundos dor abdominal, deve-se estar alerta para perfuração.
3. conclusão
Os clips metálicos têm vantagens sobre outros meios endoscópicos de hemostasia. Alguns autores avaliaram o tratamento endoscópico da hemorragia gastrointestinal e concluíram que devem ser utilizadas diferentes opções dependendo da situação específica, tais como injecção e electrocoagulação, que são normalmente utilizadas e eficazes, clips metálicos para úlceras mais profundas e quando há exposição vascular, faca de argónio para hemorragia superficial, punção para hemorragia de varizes esofágicas, e gel de tecido para varizes fúndicas.8 Na nossa opinião, os clips metálicos têm as vantagens de serem rápidos, precisos, menos traumáticos e menos complicados. A selecção de casos adequados e a sua operação habilidosa por endoscopistas e enfermeiros experientes podem dar todo o jogo às suas características e reduzir a estadia e os custos hospitalares do paciente, e não são menos do que um dos meios eficazes para parar a hemorragia do tracto gastrointestinal sob endoscopia.