O esquema de classificação da Task Force dos Serviços Preventivos dos EUA para avaliar a qualidade da prova para tratamento ou rastreio: * Prova de nível I: prova de pelo menos um ensaio clínico controlado aleatório bem concebido; * Prova de nível II-1: prova de ensaios controlados não aleatórios bem concebidos; * Prova de nível II-2 Prova de nível II-2: provas de estudos de coorte ou de controlo de casos bem concebidos (de preferência estudos multicêntricos); * Prova de nível II-3: provas de estudos de séries temporais múltiplas com ou sem intervenções. Evidência de Nível III: opinião autorizada a partir de experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comités de peritos. U.S. Preventive Services Task Force (U.S. Preventive Services Force) Critérios de Avaliação da Recomendação: * Nível A Recomendação: Boa evidência científica de que os benefícios da prática médica superam substancialmente os riscos potenciais. Os médicos devem discutir a prática médica com os pacientes aplicáveis; * Recomendação de Nível B: pelo menos evidência justa de que os benefícios da prática médica superam os riscos potenciais. O médico deve discutir a prática médica com o paciente a quem se aplica; * Recomendação de nível C: pelo menos provas científicas justas de que a prática médica proporciona um benefício, mas o benefício está tão próximo do risco que uma recomendação geral não pode ser feita. Os médicos não precisam de oferecer a prática médica a menos que haja algumas considerações individuais; * Recomendação de nível D: Pelo menos a evidência científica justa sugere que os riscos potenciais da prática médica superam os benefícios potenciais; os médicos não devem executar rotineiramente a prática médica em pacientes assintomáticos; * Recomendação de nível I: A prática médica carece de evidência científica, ou a evidência é de baixa qualidade ou conflituosa, por exemplo, os riscos e benefícios não podem ser medidos e avaliação. Os médicos devem ajudar os doentes a compreender a incerteza da prática médica. Para melhorar ainda mais o diagnóstico e tratamento da radiculopatia discal lombar, o Grupo de Trabalho sobre Radiculopatia Discal Lombar da Sociedade Norte-Americana de Cirurgia da Coluna Vertebral (NASS) Comité para o Desenvolvimento de Directrizes Clínicas Baseadas em Evidências resumiu e sintetizou as Definições e história natural da evidência clínica disponível Questão 1: Qual é a definição mais precisa de radiculopatia discal lombar? Uma condição em que o material de um disco está desalinhado para além do limite normal do disco, comprimindo os nervos e causando dor, fraqueza, paralisia ganglionar ou distribuição anormal da sensação no dermatoma. Pergunta do Consenso de Peritos do Grupo de Trabalho 2: Qual é o curso natural da radiculopatia do disco lombar hérnia discal? Como não existem estudos sobre o curso natural da radiculopatia lombar discal, o Grupo de Trabalho concordou que a maioria dos pacientes com hérnia discal lombar irá melhorar com ou sem tratamento. Atrofia/degeneração do tecido discal da hérnia ocorre geralmente ao longo do tempo. Muitos, mas não todos, os estudos mostraram uma melhoria clínica progressiva à medida que a hérnia discal diminui o Diagnóstico por Consenso de Peritos do Grupo de Trabalho e a imagiologia Questão 3: Que história e resultados do exame físico são de diagnóstico da radiculopatia lombar discal hérnia? Descobertas físicas tais como força muscular, sensação, teste de elevação da perna direita supina, sinal de Lasegue e sinal contralateral de Lasegue podem ajudar no diagnóstico da radiculopatia do disco lombar hérnia. Grau de recomendação: A O teste de elevação da perna direita supina, comparado com o teste de elevação da perna direita sentada, é útil no diagnóstico da radiculopatia do disco lombar hérnia. Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à utilidade do teste de impacto da tosse, teste do sino, teste de tração do nervo femoral, cinemática lombar e perda de reflexos no diagnóstico de radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 4: Qual é o método mais apropriado para o diagnóstico da radiculopatia lombar do disco lombar? Quando é que estes métodos precisam de ser aplicados? Não existem estudos clínicos de alta qualidade que demonstrem os benefícios da imagiologia para o diagnóstico da radiculopatia discal lombar. Os peritos do Grupo de Trabalho recomendam a RM como o teste de imagem não invasivo mais apropriado para pacientes com antecedentes de hérnia discal lombar e um exame físico positivo. Se a RM estiver contra-indicada, ou se o paciente não for capaz de determinar o resultado do teste, a TC é recomendada como uma modalidade secundária. A RM não invasiva é recomendada como método de imagem de escolha para pacientes com um diagnóstico de radiculopatia discal lombar e um correspondente historial positivo e exame físico. Grau de recomendação: Uma TC, mielografia ou mielografia por TC é recomendada como método de imagem alternativo para pacientes com um diagnóstico de radiculopatia lombar discal e o correspondente historial positivo e exame físico. Grau de recomendação: Um estudo de electrodiagnóstico é agora amplamente utilizado na prática clínica para diagnosticar a compressão das raízes nervosas, mas não identifica a causa da compressão nervosa. Na opinião do grupo de peritos, a primeira escolha para o diagnóstico da radiculopatia lombar do disco deve ainda ser a imagem axial da área correspondente, e o estudo de electrodiagnóstico deve ser usado apenas como um adjunto para identificar outras possíveis comorbilidades. Os potenciais de excitação somatosensorial do Grupo de Trabalho Consenso de Peritos podem ser utilizados como adjunto da imagem para determinar a presença de compressão da raiz do nervo, mas a especificidade deste teste para o diagnóstico de segmentos comprimidos não é elevada. Grau de recomendação: A electromiografia B, a velocidade de condução nervosa e as ondas F são de interesse limitado no diagnóstico da radiculopatia de disco lombar hérnia. As ondas H-reflectoras são úteis no diagnóstico da radiculopatia S1, mas não são muito específicas. Grau de recomendação: B Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de potenciais de excitação motora ou de reflexos de redução dos dedos no diagnóstico de radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de testes de indução térmica ou LCD no diagnóstico de radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Indicadores prognósticos Pergunta 5: Qual é o melhor indicador de prognóstico após o tratamento da radiculopatia lombar do disco? O NASS publicou um livro de orientação sobre este assunto intitulado: Compêndio de Instrumentos de Resultados para Avaliação e Investigação de Doenças da Coluna Vertebral, que pode ser encontrado na secção relevante do livro. Pergunta 6: Qual é o papel da medicação na gestão da radiculopatia do disco lombar hérnia de disco? Os inibidores do factor de necrose tumoral alfa não são recomendados em doentes com hérnia de radiculopatia lombar discal. Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de doses únicas de hormonas intravenosas, guanfacina, 5-hidroxitriptamina agonistas, gabapentina e amitriptilina em doentes com radiculopatia lombar de disco. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 7: Qual é o papel da fisioterapia na gestão da radiculopatia lombar do disco? Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a utilização de exercícios de fisioterapia/reabilitação estruturada como tratamento único da radiculopatia lombar discal. Na ausência de evidência firme, o Grupo de Trabalho recomenda uma estratégia de reabilitação estruturada limitada como opção de tratamento para pacientes com sintomas ligeiros a moderados de radiculopatia lombar discal. Pergunta 8 do Consenso de Peritos do Grupo de Trabalho: Qual é o papel da manipulação da coluna vertebral na gestão da radiculopatia discal lombar hérnia? A manipulação da coluna vertebral pode ser utilizada sozinha como opção de tratamento para pacientes com radiculopatia de disco lombar hérnia. Grau de recomendação: C Não há provas claras a favor ou contra a manipulação da coluna vertebral ser mais eficaz do que a ablação do disco. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 9: Qual é o papel da tracção (tracção manual ou mecânica) no tratamento da radiculopatia do disco lombar hérnia de disco? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização da tracção em doentes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: Eu (provas insuficientes) Pergunta 10: São necessárias injecções de mielografias melhoradas semelhantes às da hormona dural (ESIs) para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar? As injecções mielografadas melhoradas semelhantes às da hormona dural (ESI) são recomendadas para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar. Grau de recomendação: Uma Pergunta 11: Qual é o papel das ESIs no tratamento da radiculopatia lombar discal? Os ESIs transespinhais são recomendados como opção de tratamento da dor a curto prazo em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: Um ESI interlaminar pode ser uma alternativa para o tratamento da radiculopatia lombar do disco lombar. Grau de recomendação: C Não há provas clínicas claras a favor ou contra a eficácia do ESI transforaminal para a radiculopatia lombar discal após 12 meses. P12: Existe um intervalo de tempo ou dose de injecção ideal para a ESI no tratamento da radiculopatia lombar discal? Não existe literatura clínica que informe sobre esta questão. Pergunta 13: A via de injecção de ESIs afecta o resultado do tratamento da radiculopatia lombar de disco ou aumenta o risco de injecção? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a superioridade de uma via de injecção sobre outra. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Pergunta 14: Qual é o papel de várias intervenções da coluna vertebral no tratamento da radiculopatia lombar de disco lombar? Não há provas clínicas claras a favor ou contra as injecções de ozono intradiscal para o tratamento da radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) A discectomia percutânea endoscópica pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia lombar discal. Grau de recomendação: C A discectomia percutânea endoscópica em pacientes com indicações cuidadosamente rastreadas é eficaz para reduzir o uso de medicação para dor pós-operatória e melhorar o baixo desconforto lombar em pacientes. Grau de recomendação: B A discectomia percutânea automática pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia do disco lombar. Grau de recomendação: C Não há provas clínicas claras de que a discectomia percutânea automatizada seja mais eficaz do que a discectomia aberta. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização da descompressão iónica do disco (descompressão do disco plasmático, essencialmente equivalente à ablação por radiofrequência)/mioeloplastia em doentes com hérnia de radiculopatia do disco lombar. Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à descompressão do disco iónico sobre ESIs transpediculares. Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à injecção intra-vertebral de soro fisiológico hiperbárico e à descompressão electrotérmica do disco para o tratamento da radiculopatia do disco lombar hérnia. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Questão 15: Qual é o papel das medidas de tratamento adjuvante, tais como escoramento, estimulação eléctrica, acupunctura e estimulação eléctrica transcutânea no tratamento da radiculopatia lombar discal? Não há provas clínicas claras a favor ou contra a utilização das medidas terapêuticas adjuvantes acima referidas no tratamento da radiculopatia lombar do disco. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 16: Qual é a probabilidade de que os doentes diagnosticados com hérnia discal lombar tenham um bom/boa prognóstico funcional a curto (< 6 semanas), médio (6 semanas a 2 anos) ou longo prazo (> 2 anos) quando tratados com a correspondente terapia farmacológica ou intervencionista? O tratamento farmacológico ou intervencionista melhora o prognóstico clínico funcional da maioria dos pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: B Os ESI transforaminal melhoram o prognóstico funcional da maioria dos pacientes com radiculopatia lombar discal. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra o tratamento quiroprático melhorando o prognóstico clínico dos pacientes com hérnia discal lombar Recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 17: Existem factores preditivos (por exemplo, idade, duração dos sintomas, gravidade dos sintomas, etc.) correspondentes a um diagnóstico de radiculopatia discal lombar que prevêem resultados a curto prazo (menos de 6 semanas), intermédios (6 semanas a 2 anos) ou a longo prazo (>2 anos)? (6 semanas a 2 anos) ou a longo prazo (>2 anos) probabilidade de um prognóstico funcional bom/bom? A idade do paciente (<40 anos) e a menor duração dos sintomas clínicos (<3 meses) estão associados a um melhor prognóstico clínico funcional após tratamento discoscópico percutâneo. Nível de evidência: II A evidência de investigação disponível não sugere uma diferença prognóstica significativa no tratamento de diferentes tipos de hérnia discal lombar com radiculopatia discal percutânea. Nível de evidência: II/III As evidências de investigação disponíveis sugerem uma correlação negativa entre o grau de compressão da raiz nervosa e o prognóstico clínico funcional. Nível de evidência: II/III Não existe evidência clínica clara para correlacionar a idade do paciente com a eficácia do tratamento farmacológico ou intervencionista. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 18: Qual é a relação de eficácia do tratamento farmacológico ou intervencionista para a radiculopatia do disco lombar hérnia? Alguns estudos sugerem que o foraminal transverso do ESI tem uma boa relação de eficácia. Pergunta 19: Existe algum sinal ou sintoma clínico que sugira um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico da radiculopatia discal lombar? Uma avaliação pré-operatória é recomendada para pacientes com radiculopatia discal lombar que apresentem depressão. Os pacientes com depressão psiquiátrica têm um prognóstico funcional pós-operatório mais fraco. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à associação entre a duração dos sintomas pré-operatórios do paciente e o prognóstico funcional da radiculopatia discal lombar com sintomas de cauda equina. Grau de recomendação: B Pergunta 20: Qual é o papel do ESI ou dos bloqueios nervosos selectivos na selecção de pacientes para tratamento cirúrgico subsequente? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. P21: Qual é o melhor momento para a intervenção cirúrgica? Para pacientes com hérnia discal lombar com sintomas graves que requerem tratamento cirúrgico, a cirurgia é recomendada no prazo de 6 meses. As provas disponíveis sugerem que os pacientes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses - 1 ano) têm uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor prognóstico neurológico a longo prazo. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra a cirurgia de emergência da coluna vertebral para pacientes com disfunção motora devido a hérnia de disco. Grau de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 22: A discectomia é melhor do que a terapia medicamentosa ou intervencionista isolada para o tratamento da radiculopatia discal lombar? Há provas de que a discectomia é mais eficaz do que a terapia medicamentosa ou intervencionista no alívio dos sintomas em pacientes com hérnia discal lombar que têm sintomas graves e necessitam de tratamento cirúrgico. Em pacientes com sintomas clínicos ligeiros, a cirurgia ou terapia medicamentosa/intervencional pode proporcionar uma melhor melhoria funcional a curto e longo prazo. Grau de recomendação: B Para pacientes com indicações rigorosamente seleccionadas, a discectomia percutânea automatizada pode alcançar resultados semelhantes à discectomia aberta. No entanto, esta entrada não se aplica a todos os pacientes. Nível de evidência: II/III Não há evidência clínica clara a favor ou contra a quiropraxia por pressão como terapia alternativa para pacientes com sintomas graves que requerem discectomia. Nível de recomendação: I (prova insuficiente) Pergunta 23: Existem situações clínicas específicas em que a fusão lombar é necessária para alcançar um bom prognóstico funcional? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a fusão vertebral em pacientes específicos com hérnia discal lombar radiculopatia. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 24: Existem diferentes prognósticos clínicos ou complicações associadas a diferentes abordagens cirúrgicas da radiculopatia lombar discal? Quando um paciente tem uma indicação para cirurgia, ou a ressecção da massa óssea para descompressão ou a discectomia radical para descompressão é uma opção, uma vez que não há diferença significativa na taxa de reencaminhamento entre os dois. Grau de recomendação: B Não há provas clínicas claras a favor ou contra a osteotomia ou discectomia para o alívio de dores lombares crónicas em pacientes com hérnia discal lombar radiculopatia discal que necessitem de tratamento cirúrgico. Nível de recomendação: I (prova insuficiente) Em pacientes com hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, o tratamento discoscópico pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia de disco aberto. Classe de recomendação: B Não há evidência clínica clara a favor ou contra a sinovectomia medial para a radiculopatia discal lombar melhorando o prognóstico funcional. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara que apoie ou se oponha a uma nova abordagem cirúrgica para o tratamento da radiculopatia devido a hérnia discal muito lateral. Grau de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara que apoie ou se oponha à ideia de que o acesso à discectomia resulta num melhor prognóstico funcional do que a discectomia aberta. Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha ao uso de glicocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar para melhorar a dor perioperatória em pacientes a curto prazo. Grau de Recomendação: I (Insuficiente evidência) Os glicocorticóides ou/e fentanil após descompressão lombar não são recomendados para melhorar a dor pós-operatória a longo prazo nos doentes. Não há provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à utilização de cobertura localizada de retalho de gordura no local de descompressão após a descompressão lombar. Classe de recomendação: I (Insuficiente evidência) Não há evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de Oxiplex/SP gel ou ADCON-L na discectomia. Classe de recomendação: I (Insuficiente evidência) Pergunta 25: Qual é o prognóstico funcional a curto prazo (1-4 anos) e a longo prazo (>4 anos) para o tratamento cirúrgico? Em pacientes com hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, a cirurgia de descompressão pode proporcionar um melhor alívio sintomático a curto prazo do que o tratamento farmacológico ou intervencionista. Grau de recomendação: B A cirurgia de descompressão pode proporcionar um alívio sintomático a longo prazo. No entanto, é de notar que para alguns pacientes (23-28%) podem desenvolver dores crónicas nas costas ou nas pernas após a cirurgia. Nível de evidência: IV Pergunta 26: Há diferença no prognóstico clínico funcional ou complicações do tratamento cirúrgico da radiculopatia discal lombar hérnia entre os prestadores? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Valor do tratamento cirúrgico da coluna Pergunta 27: Qual é a utilidade do tratamento cirúrgico da radiculopatia do disco lombar hérnia? Há vários estudos que sugerem que o tratamento cirúrgico tem uma boa relação de utilidade em pacientes que são rigorosamente seleccionados para indicações cirúrgicas. P28: As diferentes abordagens cirúrgicas afectam o benefício do tratamento da radiculopatia lombar discal hérnia? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Pergunta 29: Os diferentes prestadores influenciam o benefício do tratamento da radiculopatia do disco lombar hérnia? Não existem estudos relevantes sobre esta questão.