A causa mais comum do aneurisma do arco aórtico é a aorta ascendente aterosclerótica relacionada com a idade e o aneurisma do arco, seguida pela síndrome de Marfan combinada com o aneurisma do arco e malformação da válvula aórtica bífida combinada com o aneurisma da aorta ascendente envolvendo o arco. No entanto, o número de aneurismas da aorta ascendente e do arco aterosclerótico é relativamente baixo devido à idade jovem dos casos operados neste grupo. Como a coarctação da aorta tipo A envolve o arco, a cirurgia do arco é normalmente necessária no momento da cirurgia, portanto, os casos que requerem cirurgia do arco são principalmente da coarctação da aorta tipo A, que representou 78,7% dos casos neste grupo. A literatura estrangeira relata que 70% dos pacientes submetidos a cirurgia do arco aórtico são casos de coarctação de tipo A [4]. Wang Jun, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Shanghai Changhai A questão mais crítica na cirurgia do arco aórtico é a protecção cerebral intra-operatória eficaz. Os métodos mais frequentemente utilizados são DHCA + RCP e DHCA + SCP. 54 dos 74 pacientes com DHCA no nosso grupo foram tratados com RCP, com uma duração máxima de 86 min. apenas um caso teve hemorragia intracraniana punctal confirmada por exame CT após cirurgia devido a coma superficial transitório, provavelmente relacionado com alta pressão venosa durante RCP. 20 casos foram tratados com DHCA + SCP, com uma duração máxima de 120 min. Não houve diferença significativa no número de anomalias psiquiátricas pós-operatórias transitórias entre 6 (11,1%) no primeiro e 2 (10%) no segundo. A literatura informa que a duração segura da protecção cerebral com DHCA + RCP pode ser prolongada até 90 min[5], no entanto, a eficácia deste método de protecção cerebral permanece controversa. Na nossa experiência, DHCP + RCP ainda é um método seguro de realizar cirurgia do arco aórtico se a duração da cirurgia do arco não exceder os 70 min, com resultados clínicos semelhantes aos de DHCA + SCP. No entanto, se a cirurgia complexa da raiz for executada, especialmente quando for necessária a anastomose vascular parcial do ramo do arco aórtico, o DHCA + SCP deve ser escolhido para assegurar uma protecção cerebral eficaz. Devido ao efeito real da protecção cerebral com DHCP + SCP, alguns autores pararam a circulação de SCP quando o arrefecimento à temperatura nasofaríngea de 25°C e a temperatura anal de 30°C para encurtar significativamente o tempo de arrefecimento e reaquecimento[6]. Embora os resultados clínicos iniciais de aplicação sejam satisfatórios, acreditamos que para a cirurgia complexa do arco aórtico ou para aqueles estimados como tendo um longo tempo de cirurgia do arco aórtico (>60min), o arrefecimento à temperatura padrão ainda deve ser realizado, e não apenas conducente a uma maior protecção do cérebro, mas também a assegurar a protecção de órgãos vitais como a medula espinal, o fígado e os rins por hipotermia. A abordagem cirúrgica do arco aórtico deve ser baseada na causa, natureza e extensão da lesão. Nos verdadeiros aneurismas, a abordagem cirúrgica baseia-se apenas na extensão do aneurisma, enquanto que na coarctação da aorta de tipo A, a cirurgia do arco deve basear-se na localização da ruptura intimal. Se a ruptura endotelial estiver limitada à aorta ascendente, a aorta ascendente e a substituição de metade do arco são geralmente realizadas; se a ruptura endotelial estiver na curva pequena do arco, apenas a aorta ascendente e a substituição de metade do arco são realizadas; se a ruptura endotelial estiver no lado da curva grande do arco ou se os vasos do ramo tiverem sido envolvidos, a substituição total do arco deve ser realizada, mas em alguns casos em que a ruptura endotelial é pequena, a reparação da ruptura endotelial do arco e a substituição de metade do arco também podem ser realizadas. Em cinco casos, não foi observada nenhuma ruptura do arco no acompanhamento pós-operatório. No entanto, este método deve ser utilizado para reparar a ruptura endotelial de forma fiável e fiável, caso contrário levará a uma maior expansão da ruptura endotelial, e tivemos um caso em que o endotélio foi rasgado durante a sutura e foi substituído por uma substituição total do arco. Quando a coarctação tipo A foi acompanhada por uma ruptura endotelial proximal na aorta descendente, aplicámos três métodos cirúrgicos: primeiro, aplicámos a cirurgia de tronco de elefante para selar a ruptura endotelial usando um vaso artificial colocado abertamente na luz verdadeira da aorta descendente (10 casos), e este método foi relatado na literatura para permitir trombose dentro da coarctação da aorta descendente em 70% dos pacientes após a cirurgia, evitando a reoperação [7]; segundo, aplicámos folhas de feltro para reparar a ruptura endotelial na aorta descendente (3 casos), mas este método só podia ser usado para reparar a ruptura endotelial na aorta descendente. Em três casos, este método só podia ser utilizado em casos com pequenas fissuras que não podiam ser devidamente reparadas [8]; em terceiro lugar, foi aplicado um stent vascular artificial intra-operatório (seis casos), no qual o diâmetro da aorta descendente foi medido pela primeira vez intra-operatoriamente e foi seleccionado um stent vascular artificial 1 a 2 mm maior do que este diâmetro para ser implantado na aorta descendente para selar a fissura intimal; este método é actualmente considerado como o mais simples e eficaz [9]. Como quase 30% das coarctações da aorta de DeBakey I têm uma ruptura proximal na aorta descendente, 30-50% dos casos ainda têm coarctação da aorta descendente após uma substituição hemi-arco ou substituição total do arco apenas. Tendo em conta estes factores, no último ano colocámos rotineiramente stents intracavitários em pacientes com coarctação DeBakey tipo I e efectuámos apenas a substituição de meia arcada naqueles sem uma ruptura intimal no arco e a substituição total do arco naqueles com uma ruptura intimal no arco ou uma ruptura intimal na aorta descendente perto da artéria subclávia. Se esta abordagem ajuda a promover a trombose na aorta descendente para evitar a cirurgia secundária ainda está a ser acompanhada e tornar-se-á mais clara à medida que o número de casos aumenta. A taxa de mortalidade para a cirurgia do arco aórtico é de cerca de 10%, mas quando o arco é realizado na presença de coarctação aguda de tipo A, a taxa de mortalidade atinge 20%. A taxa de mortalidade operatória total no nosso grupo de 75 casos foi de 6,7%, incluindo 28 casos de cirurgia de emergência ou de duração limitada para entalamento agudo ou insuficiência cardíaca aguda, com 4 mortes (14,3%) e 47 casos de cirurgia eletiva, com uma taxa de mortalidade operatória de apenas 2,1%. A principal razão para a mortalidade operatória relativamente baixa neste grupo pode estar relacionada com a idade mais baixa dos pacientes (média de 49,3 anos neste grupo) em comparação com a relatada na literatura estrangeira. As principais complicações pós-operatórias foram a insuficiência respiratória e a insuficiência renal. A principal causa da insuficiência respiratória pode estar relacionada com o DHCA e também com o tabagismo pré-operatório a longo prazo na maioria dos pacientes. Para além da coarctação da aorta, a insuficiência renal está também relacionada com a hipertensão pré-operatória de longa duração, bem como com a DHCA. Em termos de gestão pós-operatória, deve ser prestada atenção à pressão arterial basal pré-operatória e ao controlo da pressão arterial pós-operatória a um nível inferior (100-120 mmHg). Para aqueles com hipertensão pré-operatória de longa duração, são frequentemente propensos a perfusão renal inadequada, o que afecta o débito urinário e a função renal. Além disso, nove casos neste grupo desenvolveram complicações neuropsiquiátricas no período pós-operatório, mas foram principalmente anomalias psiquiátricas, e apenas um caso provou ter hemorragia intracraniana punctal. Portanto, quando DHCA e RCP são aplicados, a pressão venosa jugular direita deve ser estritamente controlada para ≤25 mmHg. Para aqueles com sintomas psiquiátricos pós-operatórios, geralmente podem ser curados com tratamento sintomático sem sequelas.