A estratégia cirúrgica tradicional para a dissecção da aorta tipo B envolvendo o arco aórtico é substituir o arco aórtico distal e a aorta descendente, requerendo frequentemente uma paragem hipotérmica profunda da circulação ou desvio arterial femoral, o que é um procedimento complexo e causa certas complicações [1]. Nos últimos anos, o isolamento endoluminal da aorta tem sido amplamente utilizado para separar a coarctação da aorta de tipo B [1,2], com uma redução significativa da mortalidade cirúrgica e das taxas de complicações em comparação com a cirurgia convencional. A técnica híbrida, que combina a cirurgia de bypass de vasos ramificados no arco aórtico com o tratamento endoluminal da aorta [3,4], abriu um método novo, simples, seguro e eficaz para o tratamento da coarctação de aorta do tipo B envolvendo o arco aórtico. Este artigo resume a experiência do nosso departamento na realização de cirurgia híbrida para coarctação de tipo B envolvendo o arco aórtico no ano passado e os resultados do seguimento a curto prazo. 1. materiais e métodos O departamento admitiu 10 casos de dissecção aguda da aorta do tipo B de Dezembro de 2009 a Setembro de 2010, três dos quais envolveram o arco aórtico. Dois casos envolveram a região Z3 perto da raiz da artéria subclávia esquerda e um envolveu a região Z2 (ver Figura 1). dois casos tiveram hipertensão prévia durante muitos anos e um caso teve insuficiência renal crónica e hipertensão renal durante muitos anos e tinha sido tratado com diálise abdominal intermitente antes da admissão. três pacientes foram definitivamente diagnosticados com dissecção aguda da aorta tipo B pela ATC da aorta após a admissão. Todos os três pacientes foram submetidos à ATC dos vasos cerebrais, o que sugere uma boa comunicação entre o laço da vontade e as artérias basilares direita e esquerda. Figura 1: Zonas do arco aórtico: A Zona Z0 inclui a aorta ascendente até à parte distal da abertura da artéria inominada, a Zona Z1 inclui a parte distal da abertura da artéria inominada até à parte distal da abertura da artéria carótida comum esquerda, a Zona Z2 inclui a parte distal da abertura da artéria carótida comum esquerda até à parte distal da abertura da artéria subclávia esquerda, a Zona Z3 inclui a aorta descendente até à abertura da artéria subclávia esquerda, a Zona Z4 inclui a aorta descendente até à abertura da artéria subclávia esquerda, a Zona Z4 inclui a aorta descendente até à abertura da artéria subclávia esquerda. Todos os pacientes foram submetidos a hibridação por fases após uma preparação pré-operatória perfeita. Em dois dos procedimentos, a artéria carótida comum esquerda (LCCA) e a artéria subclávia esquerda (LSA) foram contornadas através de pequenas incisões no aspecto medial do músculo esternocleidomastóide esquerdo e da subclávia esquerda, respectivamente, para expor a LCCA e a LSA, com pinçamento lateral da parede da LSA, foi feita uma incisão longitudinal, e foi colocado um vaso artificial de 8 mm com uma sutura de polipropileno 5-0 ( Hemashiled, Boston Scientific Co., EUA) para o LSA, depois a outra extremidade do vaso artificial foi atravessada atrás da clavícula até ao pescoço esquerdo e o vaso artificial foi anastomosado ao LCCA da mesma forma atrás do músculo esternocleidomastóideo. A oximetria cerebral (oxímetro cerebral INVOS 5100B, Smanetic Corporation, EUA) foi monitorizada durante todo o procedimento e não mostrou alterações significativas. O stent de sobreposição tubular recta Hercules (Shanghai Minimally Invasive Medical Devices Co., Ltd.) 30-34 X 160 mm foi utilizado para a reparação endoluminal sob orientação da DSA. O stent foi aberto para cobrir completamente a abertura do LSA (ver Figura 2B). No outro caso, a aorta ascendente, LSA e LCCA foram contornadas: o esterno foi transgredido no segundo espaço intercostal, a artéria mamária interna direita foi preservada, a artéria mamária interna esquerda foi cortada e suturada, a glândula timo e a veia inominada foram separadas, a aorta ascendente, a artéria inominada, LSA e LCCA foram totalmente expostas, o LSA foi pinçado na parede lateral, o vaso artificial de 8 mm foi anastomosado até à extremidade do LSA com uma sutura de polipropileno 5-0, e o outro vaso artificial de 8 mm foi anastomosado até à extremidade da LCCA da mesma forma. A pinça da parede lateral bloqueou parcialmente a aorta ascendente, e as extremidades proximais dos dois vasos artificiais foram anastomosadas à parede da aorta ascendente com suturas de polipropileno 4-0. A oximetria cerebral intra-operatória não foi significativamente alterada durante todo o procedimento. A angiografia intra-operatória da aorta ascendente mostrou um vaso de ponte patenteado com o ponto de ancoragem proximal localizado na junção de Z1 e Z2, e o stent anterior nu atingiu a zona Z0, com o peritoneu do stent cobrindo parcialmente o LSA e cobrindo parcialmente a LCCA (ver Figura 3). 2. resultados Todos os casos recuperaram bem no pós-operatório com um período de permanência de 17 dias (12 a 25). No seguimento precoce, um caso foi revisto pela AIC apenas seis meses após a cirurgia devido a insuficiência renal crónica antes da cirurgia e consideração dos efeitos secundários tóxicos do agente de contraste iodado nos rins, e os restantes dois casos foram revistos pela AIC aórtica a 1, 3, 6 e 9 meses após a cirurgia, respectivamente, e os seus resultados mostraram que nenhum dos stents intraluminais foi deslocado e que não ocorreram endoleaks. dois pacientes tinham vasos da ponte de bypass localizados no pescoço e a velocidade de pico do fluxo dos vasos da ponte foi monitorizada por Doppler vascular ( Num caso, observou-se dormência do membro superior esquerdo após a cirurgia da fase II, o que não excluiu a possibilidade de lesão do plexo braquial, e os sintomas resolvidos após 2 semanas de tratamento com metilcobalamina e furathiamina. Bavaria et al. relataram que a taxa de mortalidade de TEVAR foi de 2% e a taxa de complicações pós-operatórias foi de 3%, enquanto a taxa de mortalidade do tratamento cirúrgico convencional foi de 3%. em comparação com 11% de mortalidade e 15% de taxa de complicações pós-operatórias para o tratamento cirúrgico convencional, sugerindo que o TEVAR é um tratamento mais seguro e eficaz para a coarctação da aorta tipo B [1]. Contudo, a ruptura na coarctação de tipo B localiza-se principalmente no início da aorta descendente, envolvendo frequentemente o arco aórtico, e o comprimento inadequado da zona de ancoragem proximal (P LZ) neste caso leva directamente a uma alta incidência de fuga da zona de ancoragem intra-stent (vazamento interno tipo I), que é a principal causa de ruptura do aneurisma após tratamento endoluminal [5], enquanto que o bypass vascular supra-arco pode estender a ancoragem proximal e reduzir a possibilidade [6]. Uma variedade de derivações vasculares em arco está actualmente disponível, mas com o único objectivo de estender o ancoradouro proximal e reduzir as complicações do TEVAR. O comprimento óptimo da zona de ancoragem ainda é controverso, mas a maioria dos estudos considera agora que é superior a 1-2 cm [7,8], e após tratamento com bypass vascular supra-arco, a zona de ancoragem é aumentada em pelo menos 2 cm em relação à original. a escolha do local de ancoragem proximal determina o modo de bypass vascular supra-arco da aorta, que só precisa de cobrir o aprisionamento da aorta na zona Z2 ou Z3, com apenas uma carótida comum esquerda ou a aorta ascendente à subclávia esquerda Esta abordagem é também conhecida como escombros supra-aórticos [9,10,11], como mostra a Figura 4. A forma mais fácil de aceder aos vasos supra-aórticos é fazer uma incisão no pescoço para completar o procedimento. Isto evita a abertura do tórax e reduz a incidência de complicações torácicas, por um lado, e reduz a hemorragia e o tempo de recuperação, por outro. Foi mesmo relatado que o bypass das artérias carótidas comuns direita e esquerda é feito sob anestesia local [12]. Além da incisão cervical, uma esternotomia mediana, bem como uma esternotomia transversal e uma hemitoracotomia esquerda em forma de L podem também proporcionar uma boa exposição do arco aórtico, especialmente quando mais de dois ramos supra-arco necessitam de ser contornados, o que pode reduzir a lesão dos vasos neurovasculares periféricos. [Rizvi AZ et al. concluíram a partir de uma meta-análise de 51 estudos que a probabilidade destas complicações após o encerramento do LSA era baixa [16]. O bypass LSA pode reduzir as complicações acima referidas, e as indicações para selecção são: a, dominante esquerda, b, dominante artéria vertebral esquerda, c, displasia da artéria vertebral direita ou estenose adquirida ou mesmo obstrução, d, dominante artéria mamária esquerda, e, pacientes com fístulas arteriovenosas permanentes na artéria do membro superior esquerdo (pacientes de hemodiálise) são todas fortes indicações para o bypass da artéria carótida comum esquerda subclávia-esquerda forte indicação para bypass da artéria carótida comum esquerda subclávia-esquerda [17]. As directrizes do Colégio Americano de Cirurgiões Vasculares recomendam o bypass pré-operatório se o paciente requerer o encerramento do LSA para o TEVAR, embora não haja evidência forte baseada em evidências (GRADE 2, nível C) [18]. Todos os três pacientes do nosso grupo foram submetidos a um bypass da artéria subclávia esquerda. A técnica híbrida para o tratamento do entalamento do tipo B envolvendo o arco aórtico requer o bloqueio parcial ou completo do tronco cefalobraquial, e o laço do Willis tem uma variabilidade elevada de 50% [19]; portanto, a ATC cerebrovascular pré-operatória deve ser realizada para esclarecer que os vasos cerebrais esquerdo e direito têm boa circulação colateral para evitar a hipoxia cerebral intra-operatória causando acidentes cerebrovasculares perioperatórios e hemiparesia que não tenham ocorrido. Muitos relatórios clínicos demonstraram que a monitorização intra-operatória próxima do oxigénio do sangue cerebral utilizando um oxímetro cerebral quase infravermelho (NIRS) pode reduzir a ocorrência de AVC e encefalopatia isquémica em cirurgia cardiovascular, especialmente em grandes cirurgias vasculares [20,21,22]. Se ocorrer hipoxia cerebral intra-operatória, deve ser colocado um shunt intracavitário [23] para prevenir a isquemia cerebral. Com estas medidas, as complicações neurológicas da hibridação são muito inferiores às da tradicional “cirurgia de tromba de elefante” [24]. 4) Conclusão A técnica de hibridização é um novo método simples, seguro e eficaz para o tratamento da coarctação da aorta tipo B envolvendo o arco aórtico. O desvio dos vasos do arco depende da extensão da área de ancoragem, e são necessários mais estudos para optimizar o desvio e o acesso cirúrgico.