A nefrolitotomia percutânea (PCNL) é um método minimamente invasivo de remoção de pedras com a ajuda de um litotritor ou litotritor sob a visão directa de um nefroscópio ou ureteroscópio. Este é um método de tratamento minimamente invasivo. O laser Holmium, a balística pneumática e o ultra-som são os dispositivos de litotripsia mais comummente utilizados. Este procedimento pode ser realizado numa só fase para a maioria dos pacientes PCNL, ou seja, todas as pedras são removidas no momento da fragmentação, com a vantagem de uma operação, uma anestesia, menos dor e uma estadia hospitalar mais curta.
As técnicas nefrológicas percutâneas são utilizadas para diagnosticar e tratar doenças da pélvis renal, calicíase e ureter superior através do acesso pélvico percutâneo e são uma parte importante da urologia endoluminal. Em comparação com a cirurgia aberta, PNL tem as seguintes vantagens: as pedras podem ser detectadas e fragmentadas e removidas sob visão directa; as pedras podem ser fragmentadas numa única operação e todas removidas no momento; a operação pode ser parada e encenada a qualquer momento; as pedras podem ser tratadas em conjunto com ESWL; e os danos são menores do que em cirurgia aberta e menores do que em ESWL repetida.
Indicações
1. todos os tipos de cálculos renais e ureterais superiores são indicações para a nefrolitoscopia percutânea. A nefrolitoscopia percutânea deve ser preferida para o seguinte.
(1) Pedras nos rins maiores do que 62,5 px, especialmente pedras fundidas;
(2) Pedras renais complexas, pedras diverticulares sintomáticas, e pedras pélvicas intrarrenais com estenose combinada da junção renal;
(3) Pedras de cistina, oxalato de cálcio mono-hidratado, para as quais o ESWL não é eficaz.
(2) Estenose ureteral da parte superior ou junção.
3. remoção de corpos estranhos da pélvis renal e do ureter superior.
Preparação pré-operatória
1. diagnóstico claro: urografia intravenosa para compreender a estrutura da pélvis renal e das pílulas e para seleccionar a punção mais adequada para as pílulas. Se o lado afectado não for claramente visível, devem ser realizadas imagens retrógradas ou hidrografia;
2. excluir contra-indicações: aqueles cuja função sistémica não pode tolerar o procedimento e aqueles com tendências a sangrar devem ser controlados e estabilizados;
3.Treat infecção do tracto urinário: utilizar antibióticos sensíveis para as pessoas com rotina pré-operatória de urina anormal e febre. Para suspeita de acumulação de pus no rim, punção e drenagem primeiro, controlar e depois operar na fase II.
Anestesia, posição corporal, medicação intra-operatória
1. anestesia: A nefrostomia simples pode ser feita sob anestesia local, e para a fase I PNL, a anestesia epidural é utilizada para assegurar uma operação prolongada e para facilitar a retenção da respiração do paciente. A posição do paciente muda muito durante a nefrolitoscopia percutânea e o nível de anestesia lombar é instável;
2. posição: Após a anestesia, o paciente é primeiro colocado na posição de litotomia, e o cateter ureteral F5-7 e o cateter urinário são deixados no lugar. O papel do cateter ureteral é: injectar água para aumentar a pressão na pélvis renal para facilitar uma punção renal bem sucedida; a injecção apropriada de agente de contraste pode tornar visíveis as calicetas alvo e orientar a direcção da agulha de punção. É também utilizado como marcador para identificar o ureter da pélvis renal; para impedir a entrada da litotripsia no ureter durante a litotripsia; e para facilitar a descarga da litotripsia da bainha operatória mediante a pressurização do cateter com água. Punção renal e posição: posição inclinada com o abdómen elevado;
3. medicamentos intra-operatórios: utilização profiláctica de antibióticos. Dar 1 a 2kU de litotripsia para reduzir a hemorragia intra-operatória. Dar 25mg de prometazina e 5mg de dexametasona para tratar os calafrios do paciente.
Método de funcionamento
A chave da PNL é estabelecer e manter um acesso percutâneo razoável à nefrostomia. A identificação microscópica da direcção da pélvis renal, das calças e do ureter é também importante para encontrar pedras. É então importante ter um método eficaz de litotripsia para a extracção de pedra.
1. selecção dos calicos renais alvo: A selecção dos calicos renais perfurados deve ser formulada de acordo com a situação específica do caroço e da pélvis renal e dos calicos. Princípio: O melhor é seleccionar o grupo posterior das calorias renais inferiores. Após a punção dos calicos inferiores, podem ser tratados os cálculos nos calicos inferiores, pélvis renal e calicos médios e superiores; após a punção dos calicos médios, podem ser tratados os cálculos e a estenose PUJ nos calicos médios, pélvis renal, calicos superiores e inferiores e ureter superior. O caminho da punção é da borda lateral do rim posteriormente para o parênquima renal e ao longo do eixo dos calicídios para os calicídios. Evitar a perfuração directa da pélvis renal sem passar pelas vias sinusais do parênquima renal, que é susceptível de extravasamento do perfusato, resultando no deslocamento do rim, alteração do tracto da fístula e falha operacional. No pós-operatório, é provável que se formem quistos urinários.
2. procedimento de perfuração: O ponto de perfuração da pele é geralmente escolhido para ser 10-300 px aberto ao lado da coluna vertebral, 12 costelas abaixo ou 11 costelas entre a linha axilar posterior. O local e a direcção da punção são primeiro determinados sob fluoroscopia/b-ultrasom. É feita uma pequena incisão na pele no local da punção. A agulha de perfuração entra no peritoneu renal e move-se para cima e para baixo com a respiração, altura em que se avança mais 1,5 a 50 px para entrar nas calicínias renais com derrame de urina. O fio-guia é alimentado através da agulha de punção nas calças renais, na pélvis e no ureter. A parte macia da frente do fio-guia deve entrar completamente na pélvis renal. Caso contrário, o dilatador não pode ser guiado correctamente para as calorias renais. O dilatador é utilizado para seguir passo a passo o fio-guia até ao diâmetro desejado do tubo. A direcção do dilatador deve coincidir com a direcção de entrada da agulha de punção. A profundidade de entrada do dilatador não deve exceder a profundidade de entrada da agulha de punção. Após a dilatação, a bainha operatória é colocada nas calças renais.
3. método de litotripsia: A pedra é geralmente quebrada ao longo do bordo da pedra, de modo a poder ser facilmente quebrada em pedaços e enxaguada com o fluido de perfusão. Após esmagar a porção pélvica da pedra fundida, a pedra pode ser movida para dentro da pélvis, lançando a pedra ao longo da borda do cálice.
4. método de extracção de pedra: as pedras pequenas são descarregadas com o fluido de descarga, as pedras maiores são fixadas com uma pinça de corpo estranho.
Tratamento pós operatório
1. tratamento geral
No final da operação, um tubo D-J é colocado em linha através da fístula e um tubo de nefrostomia é deixado no seu lugar. Se houver muito sangramento intra-operatório, a fístula deve ser fechada para facilitar a hemostasia. Descanso pós-operatório no leito, atenção à presença de perda excessiva de sangue ou absorção de água, gestão atempada e aplicação de antibióticos.
2. tratamento de pedras residuais
(1) Para pedras residuais que podem ser removidas através do tracto sinusal, remover a pedra após 5 a 7 dias na fase II;
(2) Para pequenas pedras que não podem ser facilmente recuperadas através do tracto sinusal, realizar ESWL;
(3) Para grandes pedras residuais que não podem ser facilmente recuperadas através do tracto sinusal, um segundo canal pode ser perfurado para a litotripsia;
(4) para pedras residuais de cistina e ácido úrico, litotripsia através da fístula.
Se a fístula for deslocada no prazo de 1 semana, é difícil de recuperar e deve ser retubada.
Remoção da fístula: Se o procedimento da fase II for bem sucedido e a fístula for fechada no mesmo dia durante 1 dia, o doente pode ser removido se não houver febre, dores nas costas ou extravasamento urinário. A fístula é mantida no lugar durante 3 a 4 dias após a cirurgia da fase I para parar a hemorragia.
Complicações e sua gestão
1. hemorragia: é uma complicação comum da nefrolitoscopia percutânea de fase I. A hemorragia intra-operatória do parênquima renal pode ser controlada por compressão com uma bainha operatória. Se a hemorragia intra-operatória for grave, o procedimento deve ser interrompido e comprimido com um cateter balão. Se a hemorragia for elevada e requerer transfusão, ou se a hemorragia for mal controlada, realizar embolização selectiva da artéria renal ou mesmo exploração cirúrgica aberta, se necessário.
2. perfuração da pélvis renal: demasiados movimentos do instrumento podem facilmente causá-lo, e o contraste pode ser injectado para clarificar. Verifica-se que a perfuração da pélvis renal interrompe imediatamente a cirurgia, são colocados tubos de stent ureteral e tubos de nefrostomia, é obtida uma drenagem adequada e as pedras são tratadas na fase II.
3. hiponatremia dilucional: causada por absorção excessiva de água. Parar a cirurgia, verificar os electrólitos com urgência, dar sais hipertónicos, diurese, oxigénio, etc.
4. acumulação de pus perirenal: enfoque na prevenção. A preparação pré-operatória deve ser adequada e o cateter ureter e o tubo de nefrostomia pós-operatórios devem ser mantidos abertos.
5. lesão de órgãos adjacentes: 11 punções intercostais podem danificar a pleura, o que pode ser evitado através da utilização de punção guiada por ultra-sons. Uma vez encontrado um doente com pneumotórax, parar imediatamente o procedimento e tratar de acordo com os princípios de gestão de pneumotórax. As lesões no canal intestinal são frequentemente tratadas de forma eficaz e conservadora.