Foi há muitos anos atrás. Uma futura mãe com 38 semanas de gestação sofria de hemorragia vaginal, uma queda rápida do ritmo cardíaco fetal e uma monitorização cardíaca fetal anormal. Acredito que muitos obstetras se deparam frequentemente com muitos casos de anomalias da placenta que só são descobertas quando o médico examina a placenta após um parto seguro e bem sucedido, e a maioria deles está então a suar frio. Muitas das futuras mães estão assustadas com a morte da placenta devido aos casos que ocorreram à sua volta e à disseminação generalizada da placenta em fóruns e meios de comunicação social. Uma pesquisa casual do Baidu para “placenta sailing” revela mais de 379.000 resultados, incluindo documentos profissionais, publicações em fóruns, e consultas e perguntas urgentes das futuras mães. A incidência da placenta praevia está a aumentar devido a factores sociais e ambientais, mas com o aumento da consciência da condição entre obstetras e ultra-sonógrafos, a detecção e diagnóstico atempado da placenta praevia antes do parto, juntamente com a monitorização activa e a interrupção atempada ou eletiva da gravidez por cesariana, pode efectivamente reduzir a mortalidade fetal devido à placenta praevia. O que é a placenta praevia? Como o nome sugere, o seu nome deriva da forma de um veleiro. Antes de explicar a condição, é útil compreender a placenta e o cordão umbilical normais e a relação entre os dois apegos. A placenta é um sistema muito complexo e delicado de redes vasculares através do qual o sangue materno e o sangue fetal são trocados. Através deste sistema, a mãe fornece nutrientes e oxigénio ao feto, enquanto transporta metabolitos e dióxido de carbono do sangue fetal. Há três recipientes no cordão umbilical normal, uma veia e duas artérias, dispostos em ziguezague. Existe uma substância muito importante entre os três recipientes e em torno deles, conhecida medicamente como cola Huatong, que é rica em água e pode proteger e suportar eficazmente os recipientes e reduzir o rasgamento e a pressão sobre o cordão umbilical. Normalmente, o cordão umbilical é ligado à placenta quer medialmente quer paracentralmente, em cerca de 90% dos casos. A diferença entre uma placenta em forma de vela e uma placenta normal é que o cordão umbilical não está ligado à placenta, mas sim às membranas fora da placenta, pelo que os vasos sanguíneos do cordão umbilical estão dispersos em vários ramos numa distribuição em forma de leque, e estes ramos acabam no bordo da placenta. A placenta é chamada de placenta à vela. Como a estrutura normal do cordão umbilical se perde em torno destes ramos vasculares, estes carecem do suporte da goma watong, tornando-os vulneráveis à ruptura, especialmente se estiverem localizados abaixo da prevenção fetal (a parte do feto que entra primeiro na entrada pélvica durante o parto) e se cruzam ou estão perto da zona cervical interna, quando os vasos são pressurizados ou as membranas rompem os vasos, causando hipoxia ou perda aguda de sangue no feto, que é medicamente conhecida como prevenção vasovagal. Este tipo de hemorragia é uma hemorragia fetal, e como o volume de sangue num feto a termo é aproximadamente 250ml, o choque hemorrágico fetal pode ocorrer se a perda de sangue exceder 20-25% (50-60ml), resultando numa elevada taxa de mortalidade fetal. A placenta de vela é uma anomalia rara do cordão da placenta, relatada pela primeira vez em 1773 por Wrisberg na Alemanha. A incidência da condição varia de 0,24% a 1,80% em gestações de uma só tonelada, até 9% em gestações gémeas, e principalmente em trigémeos e acima. Como é que se forma a placenta praevia? Existem alguns factores de risco que possam predispor ao desenvolvimento da placenta praevia? Infelizmente, embora a ciência médica moderna continue a amadurecer, a causa da placenta praevia é ainda uma questão em aberto para nós. Contudo, a maioria dos peritos médicos concorda com a teoria ‘distrófica’, que sugere que o cordão umbilical se liga à placenta numa posição normal nas fases iniciais do desenvolvimento embrionário, mas mais tarde, devido a displasia endometrial ou endometrite na área original da placenta, a placenta cresce na direcção do fornecimento de sangue, fazendo com que o cordão umbilical se torne gradualmente excêntrico ao bordo, ou mesmo O cordão torna-se excêntrico até à borda ou mesmo livre da placenta. Além disso, estudos identificaram a placenta praevia (placenta demasiado baixa ou que cobre o osso cervical interno), placenta bilobada ou multilobada, placenta parietal e outras anomalias placentárias, bem como gémeos e nascimentos múltiplos, como factores de risco para o desenvolvimento da placenta à vela. A prática clínica também descobriu que as mulheres mais velhas, especialmente aquelas com história de cesarianas e abortos múltiplos, são mais susceptíveis de desenvolver a placenta praevia, possivelmente devido aos efeitos sinérgicos únicos ou múltiplos dos factores acima referidos que danificam o endométrio e predispõem a área placentária a um fornecimento de sangue inadequado. Nos casos de placenta praevia, existe frequentemente uma pequena quantidade indolor e persistente de hemorragia vaginal de cor vermelha brilhante no final da gravidez ou imediatamente após a ruptura das membranas, bem como uma queda dramática do ritmo cardíaco fetal, o que indica uma ruptura ou compressão dos vasos anteriores e é uma indicação directa de que o bebé está em perigo extremo. No entanto, a placenta da vela nem sempre é tão terrível, e se as embarcações umbilicais estiverem localizadas acima da prevenção fetal, basicamente não há efeitos adversos significativos sobre o feto. Em resumo, pode-se perguntar se existe um teste particularmente eficaz que possa ser usado para diagnosticar correctamente a placenta praevia antes do parto, para que uma cesariana possa ser realizada selectivamente antes da ruptura das membranas, reduzindo assim a mortalidade fetal? Infelizmente, não existe um método específico de diagnóstico. Em casos de placenta de vela, especialmente a placenta vascular, ocorre hemorragia vaginal indolor no final da gravidez ou imediatamente após a ruptura das membranas e é frequentemente mal diagnosticada como placenta praevia, placenta abrupta ou vermelhidão. Contudo, a hemorragia vaginal na placenta de vela provém do feto, enquanto que nos últimos três casos a hemorragia vaginal provém da mãe. Há vários testes laboratoriais disponíveis para determinar se a hemorragia vaginal é do feto ou da mãe. O teste Ogita é geralmente utilizado clinicamente e é simples de realizar e leva pouco tempo. É feito um esfregaço de sangue vaginal fresco e se forem encontrados glóbulos vermelhos nucleados ou glóbulos vermelhos jovens, o diagnóstico pode ser feito, visto que estes glóbulos são de origem fetal apenas se a mãe não tiver doenças sanguíneas associadas. A amostra de sangue é agitada com uma solução alcalina e após 2 minutos é adicionada uma solução pré-preparada. Uma gota da mistura é levada para o papel de filtro e observada após 30 segundos; no caso de hemoglobina fetal resistente aos alcalinos, pode formar-se um círculo colorido à sua volta. Este método pode ser utilizado para fazer um diagnóstico rápido em casos de pequenas quantidades de hemorragia vaginal, mas muitas vezes não é útil em casos de hemorragia intensa, uma vez que a doença progride rapidamente. Além disso, se as membranas tiverem de ser quebradas manualmente durante um parto espontâneo a termo, o médico terá muitas vezes de as examinar vaginalmente. Se houver uma vasoprevia da placenta em forma de vela, o dedo pode palpar uma pulsação vascular fixa na membrana amniótica com a mesma frequência que o ritmo cardíaco fetal. A utilização da amnioscopia foi sugerida e, embora os resultados sejam mais fiáveis, é invasiva, dispendiosa e técnica e difícil de realizar universalmente. No entanto, existe outro método comum e fácil de detectar e diagnosticar a placenta à vela, que é a técnica Doppler de ultra-sons a cores. Com o desenvolvimento contínuo e a utilização generalizada da tecnologia de ultra-sons e o aumento da consciência da placenta à vela entre os ultra-sonografistas, a taxa de detecção da placenta à vela no período pré-natal está a aumentar ano após ano. O ultra-som pode visualizar o tipo e a posição da placenta, a localização do cordão umbilical ligado à placenta e, em alguns casos, o ultra-som vaginal pode também mostrar as estruturas no endocérvix e em redor e o curso dos vasos anteriores nas membranas fetais. Verificou-se que a ecografia pré-natal com observação intencional do local de fixação do cordão da placenta pode aumentar a taxa de visualização da placenta de vela com uma precisão de diagnóstico de 91%. No entanto, há muitos factores que influenciam a ultra-sonografia como um teste eficaz, tais como uma semana gestacional demasiado grande ou demasiado pequena, líquido amniótico demasiado pequeno, a placenta estar localizada na parede posterior e interferência com a posição fetal, reduzindo assim a correcção do teste. A literatura sugere que o rastreio sistemático de ultra-sons fetais deve ser realizado entre 16 e 28 semanas de gestação, com foco no ponto de fixação do cordão placentário. Na China, alguns obstetras descobriram que o melhor momento para diagnosticar a placenta em forma de vela é antes de 28 semanas de gestação para uma única tonelada e 20 semanas de gestação para um gémeo, com uma taxa de conformidade diagnóstica de 97,7%. Embora o ponto de fixação da placenta do cordão umbilical possa ser claramente mostrado às 11-14 semanas de gestação, à medida que as semanas gestacionais aumentam, a placenta muda devido ao alargamento do útero, e algumas gravidezes precoces mostram uma estrutura normal da posição do cordão umbilical da placenta, que pode progredir para a placenta em gravidez média. No final da gravidez, o efeito do volume amniótico, posição fetal e placentária é mais pronunciado, especialmente nas placentas posteriores, e muitos pontos de fixação do cordão placentário não são visíveis, o que torna fácil falhar o diagnóstico. Uma vez diagnosticada uma placenta à vela, a monitorização do feto deve ser intensificada e se não forem encontrados sinais óbvios de hipoxia fetal ou complicações maternas, a cesariana electiva pode ser aguardada até após 37 semanas de gestação. Se uma mulher grávida estiver em risco de parto prematuro, deve ser hospitalizada às 30-32 semanas de gestação para observação e interrupção da gravidez por cesariana, se estiver presente uma monitorização anormal do coração fetal ou uma angústia fetal. Se o diagnóstico não for confirmado pré-natal e a hemorragia vaginal com alterações do coração fetal ocorrer tardiamente na gravidez ou durante o parto, após exclusão da placenta praevia, placenta abrupta, vermelhidão, etc., é necessário um elevado grau de suspeita de ruptura da placenta praevia para identificar a origem da hemorragia e para tomar medidas imediatas para pôr fim ao parto. Em conclusão, temos de nos preocupar com a placenta praevia, mas se somos capazes de “conhecer o nosso inimigo”, a placenta praevia não é assim tão terrível. Devido às limitações objectivas da tecnologia de rastreio, é necessária uma comunicação atempada e eficaz entre o médico e a futura mãe para detectar os sinais da placenta praevia a tempo de evitar que isso aconteça e de minimizar o risco!