O cancro do pulmão tem a maior taxa de morbilidade e mortalidade entre os tumores malignos, e o cancro do pulmão de células não pequenas é responsável por mais de 80%, e a sua taxa de sobrevivência de 5 anos é apenas 15%. A ressecção cirúrgica é o principal tratamento para o cancro do pulmão de células não pequenas na fase inicial, e a taxa de sobrevivência de 5 anos para a cirurgia da fase I–IIIA varia entre 67% e 19%. Aproximadamente um terço dos doentes é diagnosticado com doença avançada ou perde qualquer hipótese de cirurgia devido a complicações. Estes pacientes escolhem principalmente a radioterapia sozinhos ou combinados com quimioterapia. A taxa de remissão de radioterapia radical para o cancro do pulmão de fase I e II é de 33%–61%, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de 0–42%, enquanto a taxa de recorrência é de 6%–70%. A quimioterapia é a base ou combinada com a radioterapia para pacientes com doença avançada. A taxa de sobrevivência com quimioterapia neoadjuvante pré-operatória é de 12%–15%, o que mostra que a quimioterapia sistémica não é eficaz para lesões precoces. Para os muitos pacientes que não podem ser ressecados cirurgicamente ou tratados com radioterapia, são necessárias terapias alternativas para maximizar a destruição do tecido tumoral. ImagingguidedRadiofrequencyAblation (RFA) tem sido utilizada como tratamento minimamente invasivo para vários tumores sólidos, incluindo fígado, rim, osso e glândula adrenal, e tem sido altamente avaliada em estudos clínicos, e a ablação RF está a começar a ser reconhecida como curativa. As directrizes de prática clínica do NCCN 2009 listaram a ablação como uma das opções de tratamento para o carcinoma hepatocelular ressecável juntamente com a ressecção cirúrgica, sendo a ablação por radiofrequência a mais frequentemente utilizada entre várias terapias de ablação. Nos últimos anos, a prática clínica do tratamento do cancro do pulmão por ablação por radiofrequência tem vindo a aumentar em todo o mundo. A ablação por radiofrequência não é apenas utilizada para o controlo local do tumor, mas também para aliviar sintomas sistémicos. A directriz da prática clínica nCCN 2009 para o cancro do pulmão de células não pequenas declara que a ablação por radiofrequência pode ser escolhida para aqueles que são linfonodos negativos, recusam a cirurgia ou não podem tolerar a cirurgia, especialmente para lesões periféricas isoladas ≤3 cm. Este artigo introduz a aplicação da ablação por radiofrequência no cancro de pulmão de células não pequenas. I. Tecnologia de tratamento da ablação por radiofrequência O princípio básico da ablação por radiofrequência é formar um circuito de corrente entre o eléctrodo inserido no tumor e a placa externa do eléctrodo, utilizando a corrente alternada de radiofrequência com a potência de saída de 10-300W a 200-500kHz para excitar os iões no tecido do tumor para rodar a alta velocidade e gerar calor por fricção. Quando o tecido tumoral é aquecido sobre 50℃ durante 5 minutos, acima de 70℃, produz-se imediatamente uma necrose coagulativa. Uma vez que a densidade actual do eléctrodo no lado do tumor é muito superior à da placa externa do eléctrodo, uma grande quantidade de energia térmica é gerada no interior do tumor e o tecido tumoral morre devido à coagulação de proteínas. A ablação por radiofrequência, através da medição da temperatura, permite ao computador controlar automaticamente a temperatura óptima dentro do intervalo de 50–100℃ para evitar que o aquecimento do tecido ferva e a produção de gás para além de 100℃ e de coagulação e carbonização para além de 115℃ para afectar o tratamento. Para que as células do tecido tumoral morram completamente, a ablação deve incluir o tecido pulmonar adjacente ao tumor 0,5–1cm. O sistema de ablação RF consiste em gerador RF, eléctrodo tumoral e placa de eléctrodo extracorporal, e existem vários modelos de equipamento doméstico e estrangeiro disponíveis. O gerador de RF deve ter feedback de medição de temperatura e função de controlo automático computorizado. Um bom eléctrodo tumoral deve ter as seguintes características: (1) equipado com orientação de punção e sistema de apoio para facilitar o acerto preciso dos pontos-alvo; (2) eléctrodo multipolar com função de libertação conformada, que pode ajustar o comprimento do eléctrodo de acordo com a forma do tumor para alcançar a gama de tratamento e proteger os tecidos normais circundantes; (3) com função de injecção para injectar soro fisiológico ou drogas para aumentar o efeito terapêutico. A ablação por radiofrequência adopta principalmente a orientação da imagem da TC, não só porque a TC tem uma boa resolução e função de visualização espacial, que pode orientar e monitorizar melhor o processo de tratamento, mas também porque o tumor pulmonar tem um certo contraste com o tecido pulmonar circundante contendo ar. A anestesia local é normalmente utilizada e a escolha da via de punção é a mesma que a da biopsia de punção. Durante o tratamento, a TC monitoriza o tecido pulmonar em redor do tumor com alterações semelhantes às do vidro peludo, o que significa que o tratamento de ablação por radiofrequência pode ser terminado. Estudo experimental da ablação por radiofrequência do cancro do pulmão Em 1995, Goldberg et al. utilizaram primeiramente a radiofrequência na experiência de ablação do pulmão de coelho, e a TC mostrou uma área circular opaca uniforme imediatamente após a ablação, e a densidade aumentou ainda mais após três dias. Patologicamente, a área central da ablação era fibrosa em composição e uma resposta inflamatória circundava esta área central, mostrando congestão e edema. Após dez dias, a área central estava hipodensa ou mesmo oca, rodeada por tecido de granulação fibrosa encapsulado. Uma vez que a impedância actual do tecido pulmonar é maior do que a do tecido hepático, o intervalo de coagulação é significativamente menor do que o do fígado. As imagens de RM também confirmaram que a parte central do tecido pulmonar na fase inicial da ablação RF era necrose coagulatória sem reforço vascular, e o tecido circundante tinha um reforço circunferencial. A necrose coagulativa foi sendo gradualmente resolvida ao longo de vários meses. A ablação por radiofrequência de tumores transplantados no pulmão do coelho resultou em taxas de necrose tumoral superiores a 95%, mas 43% das margens tratadas ainda tinham restos tumorais. O FDG-PET mostrou uma diminuição significativa do metabolismo da glicose na área tratada, e o período de atraso poderia distinguir a resposta inflamatória no tecido pulmonar circundante, sugerindo que o PET/CT poderia ser utilizado para avaliar o efeito terapêutico da ablação por radiofrequência, e recomenda-se a realização de exame metabólico após 4 semanas de ablação por radiofrequência. O exame metabólico é recomendado 4 semanas após a ablação por RF, o que pode distinguir tumor ou inflamação. Com o melhoramento da tecnologia de tratamento e a acumulação de experiência, aumenta a possibilidade de ablação completa do tumor. A aplicação clínica da ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão A ablação por radiofrequência para o tumor pulmonar é uma nova técnica de aplicação clínica, e tem havido muitos relatórios na literatura desde que Dupuy et al. relataram três casos de doentes com cancro do pulmão tratados com ablação por radiofrequência em 2000. (I) Selecção de casos O tratamento minimamente invasivo da ablação por radiofrequência acaba por controlar o tumor local e é principalmente utilizado para pacientes inoperáveis. A ablação por radiofrequência é utilizada como medida para aliviar lesões: reduzir a carga tumoral antes da quimioterapia; aliviar os sintomas locais devido ao crescimento infiltrativo do tumor, tais como dor no peito, dor na parede torácica ou dispneia; aliviar a dor das metástases ósseas; a recidiva tumoral não é adequada para a remediação ou cirurgia. A ablação por radiofrequência para cancro primário e metastático do pulmão é mais adequada para tumores ≤3 cm de diâmetro, que são inoperáveis devido a uma função cardiopulmonar deficiente, ou comorbilidades graves, ou os pacientes recusam a ressecção cirúrgica. O cancro do pulmão, incluindo adenocarcinoma, carcinoma escamoso, e uma pequena quantidade de carcinoma de pequenas células, é patologicamente comprovado por biopsia percutânea ou biopsia transbrônquica do pulmão. O estadiamento incluiu todas as fases I a IV. Em 1/3 dos casos, a ablação por radiofrequência foi escolhida após receber radioterapia e quimioterapia no momento do tratamento inicial devido a falha do tratamento. Os pacientes não tinham distúrbios de coagulação ou metástases distantes. A ablação por radiofrequência visa principalmente tumores periféricos dentro de cada parênquima pulmonar, e o tratamento ainda pode ser concluído com segurança para alguns tumores próximos de órgãos importantes, tais como o coração e o hilo pulmonar. Com o melhoramento da tecnologia de tratamento e a acumulação de experiência, a gama de tratamento do cancro do pulmão periférico isolado pode ser considerada a aumentar para 5cm. (II) Implementação da ablação por radiofrequência Os doentes com ablação por radiofrequência do cancro do pulmão estão principalmente sob anestesia local com sedação moderada e alívio da dor para se manterem acordados e sob a orientação da TC. O eléctrodo de ablação é perfurado e inserido no centro do tumor, e o microelectrodo é libertado na forma correcta de acordo com a forma do tumor. O processo de tratamento da ablação por radiofrequência é geralmente controlado automaticamente pelo computador de medição e feedback da temperatura alvo, e o poder de tratamento é de baixo para alto, dependendo do tamanho do tumor, o processo de tratamento demora 10 – 30 minutos. Repetir o tratamento por várias vezes para lesões únicas ou múltiplas lesões. (C) Alterações de imagem e patológicas após a ablação por radiofrequência do cancro do pulmão As características anatómicas dos tecidos pulmonares são adequadas para que a ablação funcione eficazmente. O tecido pulmonar normal à volta do tumor é de elevada impedância eléctrica, e as estruturas alveolares contendo ar têm um efeito isolante. Portanto, a radiofrequência gera energia térmica que é retida no interior do tumor para promover o aumento da temperatura. O sangue que flui nos grandes vasos ≥3mm em diâmetro no tecido pulmonar circundante tem um efeito de arrefecimento e dissipação de calor, e a ablação por radiofrequência não danifica tais vasos. Tais vasos nas margens do tumor, contudo, são propensos a restos tumorais, devido ao efeito de dissipação de calor. A tomografia computorizada imediatamente após a ablação do tumor mostrou alterações hipodensas na área ablada e alterações semelhantes às do vidro peludo nos tecidos circundantes do tumor, que se tornaram densas com alterações semelhantes às da pneumonia após uma semana. A TC melhorada da área tratada mostrou hipodensidade sem realce e uma cavidade vacuada dentro da lesão. A patologia mostrou lesão térmica por radiofrequência, aumento do fluxo sanguíneo para o tecido pulmonar e congestão, congestão inflamatória, proliferação do tecido de granulação, morte das células cancerosas e perda da capacidade de crescimento, indicando que o calor pode efectivamente abalar ou destruir o tecido canceroso do pulmão. A tomografia intensiva 2 meses após a ablação mostrou que a área não aumentada do tumor aumentou 50% a duplicar em comparação com o tumor original.
No TAC dentro de 3 meses após a ablação, a extensão da ablação excedeu frequentemente o tumor original, reflectindo que a ablação ultrapassou o limite do tumor para atingir o tecido pulmonar normal adjacente à lesão. A área deve diminuir de volta ao seu tamanho original cerca de 3 meses após o tratamento. No entanto, se a área de ablação continuar a aumentar após 3 meses e a lesão parecer intensificar-se, indica ablação incompleta e recidiva do tumor. Nas amostras cirurgicamente ressecadas de cancro primário do pulmão após a ablação, 65%–87% das células tumorais morrem, especialmente quando o tumor é ≤2cm, as células cancerosas têm maior probabilidade de atingir a morte completa. (D) Avaliação da eficácia da ablação por radiofrequência A ablação por radiofrequência conduz a necrose tumoral e resposta inflamatória, e o âmbito do tratamento excede frequentemente o próprio tumor. A extensão do tumor por imagem aumenta durante um curto período de tempo e decresce lentamente ao longo do tempo. Uma vez que o tecido necrótico é absorvido com o tempo ou mesmo persiste, é clinicamente difícil avaliar a eficácia da ablação pelo critério da ressecção cirúrgica ou mesmo pela eficácia da radioterapia. É difícil determinar se o tumor é completamente inactivado apenas pela densitometria por TAC dentro de poucos meses após a ablação. A TC intensiva, PET/TC ou a histologia de biopsia são normalmente utilizadas para avaliar a eficácia da ablação por radiofrequência. A TC intensiva imediatamente após a ablação não mostra nenhum aumento na área ablada, e a PET/CT não mostra nenhum metabolismo do tumor. A taxa de necrose completa foi de 69%-100% para o diâmetro do tumor ≤3cm, e 23%-39% para o diâmetro do tumor superior a 3cm. O FDG-PET/CT mostrou que a ablação era mais completa para o diâmetro do tumor ≤3.5cm, e o diâmetro do tumor ≥3.5cm tinha frequentemente resíduos. A biópsia com agulha fina dentro de 3 meses mostrou necrose tumoral, alterações vítreas, formação de cicatrizes fibróticas, e infiltração de células inflamatórias. (v) Estudos de ressecção cirúrgica após a ablação por radiofrequência A ressecção cirúrgica após ablação por radiofrequência pode compreender se a ablação por radiofrequência está completa e pode avaliar a extensão da ablação por radiofrequência. nguyen et al. estudo prospectivo de 8 pacientes com cancro do pulmão de fase I ou II não pequeno mostrou que 38% dos tumores foram completamente ablados e 87% dos tumores foram largamente inactivados. ambrogi et al. Ablação guiada por TAC de 9 cancros pulmonares e ressecção cirúrgica duas semanas depois A Patologia mostrou uma taxa de ablação completa de 67%. Uma média de 8 mm para além da margem de ablação completa ainda mostrou ablação sem alterações histológicas no parênquima pulmonar circundante, confirmando a segurança e controlabilidade da ablação por radiofrequência. (vi) Eficácia da ablação por radiofrequência no tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas A utilização da ablação por radiofrequência no tratamento de tumores pulmonares é segura e eficaz e tem demonstrado força. Herrera et al. relataram que pacientes com cancro de pulmão de células não pequenas e inoperáveis foram tratados com a ablação por radiofrequência com uma eficiência de 40%, com doença estável que representa 60% e sem progressão da doença ou morte. Kotaro et al. trataram 99 casos de malignidades torácicas (3 primárias e 96 metástases) e alcançaram uma taxa de ablação completa de 91% com um único tratamento. Aproximadamente 9% dos tumores com recorrência local ou residuais foram tratados com ablação por radiofrequência repetida. Lee et al. tiveram uma taxa mais elevada de necrose completa do cancro do pulmão ≤3 cm de diâmetro por ablação por radiofrequência guiada por TC, e o tempo médio de sobrevivência foi significativamente aumentado nos pacientes que atingiram uma necrose completa em comparação com aqueles com necrose parcial (19,7 meses versus 8,7 meses). A ablação por radiofrequência combinada com radioterapia proporciona oportunidades de tratamento local para pacientes inoperáveis, aumentando as taxas de controlo local e os benefícios de sobrevivência. dupuy et al. relataram 24 casos de cancro do pulmão de células não pequenas de fase I tratados com ablação por radiofrequência combinada com radioterapia, 50% dos pacientes sobreviveram mais de dois anos e 39% sobreviveram mais de 5 anos. grieco et al. ablação por radiofrequência combinada com radioterapia externa ou braquiterapia para cancro do pulmão de fase I e II. A sobrevida média foi de 19,5 meses, com taxas de sobrevivência de 1, 2 e 3 anos de 87%, 70% e 57%, respectivamente. As taxas de sobrevivência para a ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão fase I que foi perdido para cirurgia foram de 78% a 1 ano, 36% a 3 anos, e 27% a 5 anos, com uma sobrevida mediana de 29 meses. Para o tratamento de ablação por radiofrequência do cancro do pulmão na fase inicial, as taxas de sobrevivência são comparáveis às da radioterapia convencional. Portanto, a ablação por radiofrequência pode ser benéfica para o cancro do pulmão em fase inicial não de pequenas células que não podem receber tratamento cirúrgico. Segurança e complicações da ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão Como qualquer outro tratamento médico e cirúrgico, a ablação por radiofrequência também tem complicações. As complicações da ablação por radiofrequência são semelhantes às da biópsia pulmonar guiada por TC. A complicação mais comum é o pneumotórax, com uma incidência de 15–45% e não mais de 20% exigindo a colocação de tubo de drenagem. Normalmente a RF usa uma agulha de eléctrodo de ablação de 15-17 G que é ligeiramente mais espessa do que a agulha da biópsia, e a incidência de pneumotórax não é maior do que a da biópsia pulmonar em 35%. Feng Weijian et al. aplicaram um dispositivo guiado por CT para auxiliar a punção do eléctrodo de ablação RF, atingindo o alvo uma vez, e as complicações foram baixas, especialmente o pneumotórax raramente ocorreu. Efusão pleural e pleurisia associadas à terapia de ablação por radiofrequência resultaram em 19% de febre. Outras complicações raras são pneumonia, abscesso pulmonar, hematochezia, hemorragia pulmonar e síndrome de angústia respiratória aguda. As complicações potencialmente fatais previstas incluem hemotórax maciço, fístula broncopleural e embolia aérea, mas não foram relatadas. A monitorização intra-operatória da ecografia carotídea durante a ablação por radiofrequência revela a formação de microbolhas, que é mais provável que ocorra especialmente com massas maiores, maior potência de saída, e tempo de ablação prolongado. No entanto, o exame de TAC ou ressonância magnética pós-ablação não revelou anomalias clínicas. O controlo da temperatura de ablação não superior a 100°C durante o tratamento pode reduzir a ocorrência de bolhas. V. Conclusão A ablação por radiofrequência, aplicada isoladamente ou em combinação com métodos convencionais, mostrou as suas vantagens como opção de tratamento para pacientes com tumores que perderam a oportunidade de serem operados. A ressecção cirúrgica continua a ser o principal tratamento para o cancro do pulmão. Quando o tumor é ≤2–6 cm e se espera obter a ablação completa para cancro do pulmão não pequeno em fase inicial, ou metástases pulmonares isoladas de crescimento lento, a ablação por radiofrequência pode produzir resultados radicais. Para tumores maiores, a ablação paliativa por radiofrequência é viável. As vantagens da ablação sobre a cirurgia incluem controlo preciso, destruição completa, utilização repetida, controlo de doenças e redução da mortalidade, custo relativamente baixo, facilidade de abordagem, e mesmo desempenho ambulatório. A ablação por radiofrequência tem importantes aplicações clínicas no controlo local de tumores e no alívio de sintomas sistémicos. No futuro, são necessários estudos de ensaio multicêntricos controlados a longo prazo para estabelecer princípios de tratamento, melhorar as técnicas, monitorizar o processo de tratamento, indicações rigorosas para o tratamento e prevenir complicações, para que a ablação por radiofrequência se possa desenvolver a partir de um meio alternativo para um método de tratamento padrão.