1. porque é que o lúpus eritematoso danifica os rins?
O LES é uma doença auto-imune complexa, caracterizada pela presença de múltiplos auto-anticorpos. Existem três mecanismos envolvidos no desenvolvimento da nefrite. Um é a combinação de anticorpos com antigénios glomerulares para gerar uma resposta imunitária, tais como autoanticorpos para uma variedade de componentes no rim, tais como sulfato de acetil heparina, fosfolípidos, colagénio intravenoso, tilacóide e antigénios de células endoteliais; um é a implantação de antigénios circulantes no glomérulo, que depois se combinam com autoanticorpos para iniciar uma resposta imunitária; e o terceiro é a deposição de complexos imunitários circulantes no glomérulo para iniciar uma resposta imunitária A terceira é a deposição de complexos imunitários circulantes no glomérulo, iniciando uma resposta imunitária.
Depois de iniciada a resposta imunitária, o sistema complemento é activado, causando uma série de reacções de danos imunitários, tais como aumento da permeabilidade capilar e infiltração de células inflamatórias, tais como monócitos neutrófilos, que libertam um grande número de enzimas líticas ou proteases, um grande número de factores inflamatórios, tais como IL-2, IL-6, TGF-α, TNF-β e outros produtos de activação do complemento, levando a danos nos tecidos renais.
2) Todos os doentes com lúpus desenvolvem nefrite?
Quase todos os doentes com LES têm alterações histológicas, imunopatológicas ou ultra-estruturais dos danos nos tecidos renais, apenas em graus variáveis. Em termos simples, todos têm nefrite. Aqueles com danos menores podem não ter quaisquer anomalias clínicas ou de urinálise, mas têm prejudicado a histologia.
3. que testes são necessários para confirmar o diagnóstico de nefrite e pode ser diagnosticada a presença de proteínas da urina?
Os doentes com LES devem ter a sua urina regularmente revista. Se houver proteinúria ou hematúria persistente, a nefrite lúpica é altamente suspeita. Os doentes com lúpus nefrite têm uma vasta gama de manifestações clínicas, com diferentes graus de gravidade. Nas fases iniciais, os doentes podem apresentar hematúria simples ou proteinúria simples, e se esta condição persistir, suspeita-se de nefrite. Por vezes é importante notar que a proteinúria ou hematúria podem ter falsos positivos, tais como contaminação da urina ou infecções do tracto urinário, etc. Estas condições podem ser descartadas antes que a nefrite possa ser diagnosticada.
4. os doentes têm de fazer uma biopsia aos rins?
O papel de uma biopsia renal é esclarecer o tipo patológico de nefrite, a fim de orientar o tratamento e determinar o prognóstico. Na nefrite ligeira do lúpus (proteinúria 24h inferior a 0,5-1g), aqueles que estão em remissão rápida após tratamento convencional podem não ter uma biopsia renal, mas quando há proteinúria e hematúria significativas, função renal anormal e tratamento deficiente, é melhor fazer uma biopsia renal se as condições o permitirem (função de coagulação normal, etc.).
5) Quais são os tipos de nefrite por lúpus? Existem diferenças nos medicamentos utilizados para cada tipo?
Actualmente, os tipos de lúpus nefrite são principalmente classificados pelo tipo de patologia (ver abaixo). Os medicamentos utilizados para cada tipo devem ser adaptados à situação real do paciente. Em geral, os doentes do tipo I e alguns do tipo II não requerem medidas de tratamento específicas para a lupus nephritis e só recebem imunossupressores ou glicocorticóides de acordo com os princípios de tratamento sistémico para o LES, mas para aqueles com anomalias significativas no teste de urina, precisam de receber um regime de tratamento para a lupus nephritis.
Tipo I: Lupus nephritis na zona microscópica do mesentério Glomérulos são normais em microscopia ligeira, mas depósitos de complexos imunes podem ser vistos na zona do mesentério em imunofluorescência.
Tipo II: Nefrite proliferativa do lúpus tifóide Na microscopia ligeira, apenas são observados graus variáveis de hiperplasia de células tifóide ou aumento do estroma tifóide, acompanhados de depósitos de complexos imunitários na região tifóide. Podem estar presentes depósitos muito pequenos e isolados de complexos imunitários no lado epitelial ou subendotelial, para além de depósitos na região tilacóide em microscopia electrónica ou imunofluorescência.
Tipo III: Nefrite lupus focal Lesões envolvendo 50% dos glomérulos (focal). As lesões podem aparecer como activas de Classe III (A) ou inactivas de Classe III (C), segmentares (S) ou esféricas (G), proliferações intra ou extra-capilares, geralmente com depósitos locais de complexos imunitários sob o endotélio segmentar. Pode ou não ser acompanhada de alterações na área tegmental.
Tipo IV: lúpus glomerulonefrite difusa As lesões envolvem 50% dos glomérulos. As lesões podem aparecer como activas da classe IV-S (A) ou inactivas da classe IV-S (C), segmentares (S) ou esféricas (G), proliferações intra ou extra-capilares, geralmente com depósitos localizados de complexos imunitários sob o endotélio difuso. Podem ou não estar associados a alterações na região tiakoid. As lesões glomerulares são classificadas como segmentares (S) – o que significa que a lesão não excede 50% de um único glomérulo; e globulares – o que significa que a lesão excede 50% de um único glomérulo.
Tipo V: nefrite lupus membranosa Depósitos de complexo imunitário subepitelial difuso ou segmentar com ou sem alterações na zona tilóide são encontrados por microscopia ligeira, imunofluorescência ou microscopia electrónica. O lúpus tipo V pode muitas vezes coexistir com o tipo III ou o tipo IV, quando ambos os diagnósticos precisam de ser feitos.
Tipo VI: esclerose lupus nefrite Esclerose ocorre em 90% dos glomérulos. Não há lesões activas presentes.
6) Qual é a probabilidade de a nefrite lúpica progredir para a uremia?
Muitos factores influenciam o prognóstico da lupus nephritis. Em geral, os pacientes com tipos I e II, a menos que sejam patologicamente transformados, têm geralmente um melhor prognóstico. O tipo III com lesões proliferativas envolvendo apenas alguns glomérulos tem uma incidência de 5 anos de insuficiência renal em fase terminal inferior a 5%; o tipo III com lesões necróticas glomerulares ou formação de lua crescente tem um prognóstico semelhante a IV(A). A maioria acredita que a nefrite por lúpus de tipo IV tem um prognóstico mais pobre.
O tipo V tem um lento declínio na função renal, com taxas de viabilidade renal a 5 e 10 anos de 96,1% e 92,7%, respectivamente. É importante, contudo, que o prognóstico também tenha em conta factores de tratamento, quer o tratamento seja seguido ou o regime de tratamento mais apropriado seja escolhido, e a taxa de sobrevivência renal de 5 anos para doentes do tipo IV aumentou agora para 82%.