>br />Diabetes é uma doença crónica que é amplamente prevalecente e grave e que não pode ser completamente curada. No entanto, à medida que a investigação sobre a diabetes continua a avançar, o conceito de tratamento da diabetes mudou significativamente.
Comparado com o modelo de tratamento tradicional, o novo conceito de tratamento é mais científico e racional, e mais próximo da essência da doença. Os elementos centrais do conceito são a combinação precoce de medicamentos, tratamento intensivo activo, controlo abrangente de múltiplos factores de risco para alcançar o padrão, protecção da função da ilhota pancreática, e redução ou atraso de complicações crónicas.
Especificamente, há dez alterações nos seguintes aspectos.
Primeiro, o tratamento inicial de “uma única intervenção no estilo de vida” para “intervenções no estilo de vida e medicamentos numa abordagem com duas vertentes”.
>br />Para o tratamento de pacientes diabéticos recém-diagnosticados, a abordagem tradicional é muitas vezes começar com uma única intervenção no estilo de vida, após um período de tempo (geralmente 1 a 2 meses) de observação, o controlo da glucose no sangue ainda não é o ideal antes de se iniciar a terapia medicamentosa.
No entanto, esta abordagem tem pelo menos dois inconvenientes.
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1. Não é conducente ao controlo precoce da glicemia dos pacientes para atingir o padrão.
2. Uma vez que a “glucotoxicidade” não é levantada a tempo, o melhor momento para reverter e reparar a função de ilhotas do paciente é muitas vezes perdido.
Mais ainda, não é fácil fazer com que os pacientes mudem os seus estilos de vida originais e adiram a eles durante muito tempo. De facto, a maioria dos pacientes ainda precisa de contar com a ajuda de fármacos com baixo teor de glucos para controlar eficazmente o seu açúcar no sangue.
>br /> Tendo isto em conta, as últimas directrizes nacionais e internacionais para a prevenção e tratamento da diabetes tipo 2 requerem que, uma vez diagnosticados, os pacientes diabéticos tipo 2 iniciem ao mesmo tempo a intervenção no estilo de vida e a terapia medicamentosa, e recomenda-se a metformina como o medicamento de primeira linha de tratamento com intervenção no estilo de vida.
>br />Mudar de “tratamento por etapas” para “tratamento intensivo precoce
>br />O modelo de tratamento tradicional para diabetes tipo 2 é o chamado “tratamento de escada”. Por outras palavras, começa com mudanças no estilo de vida (controlo da dieta e terapia de exercício), depois um único medicamento hipoglicémico oral, depois uma combinação de medicamentos, e finalmente a insulina como último recurso. Este modo de tratamento passo a passo é demasiado conservador, o que não é conducente a um controlo rápido da glicemia ao padrão, e o paciente encontra-se num estado de hiperglicemia durante muito tempo, o que não é conducente a atrasar ou prevenir a ocorrência de complicações.
Além disso, se a insulina for aplicada demasiado tarde, pode faltar o melhor momento para reparar a função das ilhotas, resultando numa tendência irreversível de declínio progressivo da função das células b.
“Tratamento intensivo precoce” é um novo conceito de tratamento baseado num grande número de resultados de investigação médica baseada em evidências nos últimos anos, e os seus benefícios reflectem-se principalmente em dois aspectos: 1.
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1. O tratamento intensivo pode proteger, melhorar e reparar eficazmente a função de ilhotas do próprio paciente.
Muitos estudos nacionais e estrangeiros confirmaram que para pacientes diabéticos recém-diagnosticados, cujo controlo da dieta por si só é ineficaz, tomando um tratamento intensivo de insulina a curto prazo (cerca de 2 semanas), alguns destes pacientes podem obter um bom controlo glicémico a longo prazo sem medicamentos e apenas através do controlo da dieta. Outro estudo descobriu que alguns pacientes que desenvolveram uma falha secundária com drogas hipoglicémicas orais podem recuperar o seu controlo das drogas hipoglicémicas orais após um período de terapia intensiva com insulina.
>br />Podem recuperar a eficácia dos medicamentos hipoglicemiantes orais e deixar de usar insulina. Tudo isto prova que a terapia intensiva precoce com insulina pode realmente ajudar os pacientes a recuperar a sua função de ilhotas pancreáticas.
2. A terapia intensiva pode reduzir significativamente as complicações crónicas da diabetes, especialmente as complicações microvasculares.
O estudo de seguimento do DCCT (ou seja, estudo EDIC) também descobriu que mais de dez anos após o fim do estudo DCCT, embora o HbA1c no grupo de tratamento intensivo e o grupo de tratamento geral estivessem ao mesmo nível, houve uma diferença significativa na incidência de doenças microvasculares e macrovasculares entre estes dois grupos, sendo a incidência de complicações crónicas no grupo que tinha recebido tratamento intensivo apenas A incidência de complicações crónicas foi apenas metade da do grupo de tratamento convencional.
Este facto diz-nos que existe um “efeito de memória metabólica” no controlo glicémico, e que o tratamento intensivo precoce pode proporcionar benefícios duradouros em termos de redução de doenças microvasculares, eventos cardiovasculares e morte, mesmo anos após a interrupção do tratamento intensivo.
O ensaio ACCORD confirmou que em pacientes idosos com diabetes tipo 2 que têm um longo historial de doença, factores de risco cardiovascular ou doenças cardiovasculares existentes, o controlo glicémico rigoroso não reduz mas aumenta a incidência de eventos cardiovasculares e mortalidade.
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Isto porque este grupo é menos tolerante à hipoglicemia, e a hipoglicemia grave pode aumentar o risco de morte cardiovascular. De um modo geral, a terapia intensiva é mais adequada para pacientes diabéticos com primeira aparição, jovens, e sem doença vascular.
>br />Alterar de “agentes hipoglicémicos orais preferidos” para “aplicação precoce de insulina
>br />UKPDS estudo mostra que devido à persistência da resistência à insulina, a função das células b pancreáticas diminui progressivamente à medida que a doença progride. Quando a diabetes é diagnosticada, mais de metade da função da ilhota já foi perdida, e diminuirá a uma taxa de 4-5% por ano.
No passado tratamento da diabetes, muitas vezes a busca unilateral do efeito de diminuição do glucose-b-células sem prestar atenção à protecção da função das ilhotas, um grande número de promotores de insulina de acção prolongada e forte (como a euglicémia), esta prática do tipo “chicotear a vaca doente”, acelerou a falência das ilhotas b-células do paciente, seguida da falência secundária dos medicamentos. A suplementação precoce da insulina pode não só fazer com que o controlo da glicemia atinja rapidamente o padrão, mas também reduzir a carga das suas próprias células b da ilhota pancreática, o que é conducente à melhoria e reparação da sua própria função de ilhota pancreática e à manutenção da glicemia normal durante muito tempo, reduzindo ou atrasando assim a ocorrência de várias complicações.
Mudança de “promotor de insulina” para “sensibilizador de insulina
>br />No presente, acredita-se que a causa principal da diabetes tipo 2 é “resistência à insulina” (ou seja, o corpo é insensível à insulina), enquanto que a “deficiência de insulina” é de importância secundária. Além disso, a primeira é a fonte de várias anomalias metabólicas tais como dislipidemia, hipertensão, hipercoagulabilidade, obesidade abdominal, e complicações crónicas tais como doenças cardiovasculares. Por conseguinte, o tratamento da diabetes tipo 2 deve começar na fonte, abordar a “resistência à insulina”, e depois conseguir controlar a hiperglicemia e outros factores de risco cardiovascular, proteger as células b pancreáticas, retardar a progressão da diabetes tipo 2, e reduzir a incidência de complicações crónicas (macrovasculares e microvasculares) da diabetes.
>br />O uso excessivo inadequado de sensibilizadores de insulina (por exemplo, euglicemia) não só não protege as células b de ilhotas pancreáticas, como também acelera a falha das células b de ilhotas, levando à falha secundária de fármacos com baixo teor de glucose-baixo. Pelo contrário, os sensibilizadores de insulina (como as tiazolidinadiones) podem atacar directamente a resistência à insulina e proteger tanto as células b da ilhota pancreática como os grandes vasos sanguíneos, o que não só ajuda a conseguir um controlo glicémico estável a longo prazo e atrasa a progressão da diabetes tipo 2, mas também reduz a incidência de lesões microvasculares e macrovasculares diabéticas.
V. Transformação de “estimulante insulínico comum” para “estimulante insulínico de fase precoce
Fase oral (primeira fase) a secreção de insulina é muito importante para o metabolismo normal da glicose no corpo, e a sua principal função é inibir a saída de glicose hepática e lipólise. A secreção defeituosa de insulina na fase inicial leva à inibição da produção de glicose hepática após as refeições, lipólise acelerada e aumento da gluconeogénese, resultando em hiperglicemia e hiperinsulinemia pós-prandial, e falência acelerada das células b da ilhotas.
É sabido que o defeito de secreção de insulina na fase inicial da diabetes tipo 2, e os secretagogues de insulina na fase inicial (tais como Novaluron e Tangli) têm a vantagem de “entrar e sair rapidamente”, que pode melhorar significativamente a secreção de insulina na fase inicial das células b pancreáticas e produzir um padrão semelhante à secreção fisiológica de insulina, pelo que pode reduzir melhor o nível de glucose no sangue pós-prandial dos pacientes, e a contínua sobre-estimulação das células b da ilhota pancreática por medicamentos pode ser evitada.
Alterar de “tratamento com uma única droga” para “uso precoce de drogas combinadas
No passado, quando se utilizavam drogas hipoglicémicas, geralmente utilizava-se uma droga “sozinha”, para ser usada até à dose máxima e o açúcar no sangue ainda não era controlado satisfatoriamente, só depois se via obrigado a fazer “guerra conjunta”. Actualmente, acredita-se que este tipo de “droga combinada” passiva não é conducente ao controlo rápido da glucose no sangue e à protecção da função das ilhotas pancreáticas do paciente, e não é conducente à prevenção e tratamento eficazes de várias complicações da diabetes.
>br />O novo modelo de tratamento recomenda uma terapia combinada precoce, ou seja, quando a meia dose de um único fármaco (metade da dose máxima permitida) não consegue colocar a glicemia sob controlo satisfatório, a dose de um único fármaco já não é aumentada, mas a terapia combinada de fármacos não idênticos é activamente tomada.
Uma terapia de combinação oral pode dar pleno jogo aos efeitos complementares de diferentes medicamentos e aumentar a eficácia da hipoglicemia; reduzir os possíveis efeitos secundários causados pela dose excessiva de cada medicamento; ajudar a melhorar a resistência à insulina, proteger a função das células b pancreáticas e prevenir a “falha secundária de medicamentos hipoglicémicos orais”; e retardar ou reduzir eficazmente a ocorrência e o desenvolvimento de complicações crónicas. A Federação Internacional de Diabetes (IDF) As últimas directrizes globais da Federação Internacional de Diabetes (IDF) para a diabetes tipo 2 recomendam a metformina como o medicamento de escolha e a base da monoterapia e terapia combinada para a diabetes tipo 2.
>br />From “fasting blood sugar control only” to “fasting blood sugar and postprandial blood sugar together”.
>br />Estudos confirmaram que a hiperglicemia pós-prandial desempenha um papel fundamental na doença macrovascular (principalmente doença cardiovascular), que pode causar uma série de alterações fisiopatológicas tais como stress oxidativo, defeitos de secreção de insulina na fase inicial, aumento da resistência à insulina e disfunção endotelial, levando à formação de placas ateroscleróticas e danos vasculares.
Comparado com a glicose em jejum, a detecção da glicose pós-prandial não só ajuda a detectar a diabetes numa fase precoce, mas também pode prever melhor o risco de eventos cardiovasculares. o estudo STOP-NIDDM mostrou que a intervenção precoce da glicose pós-prandial pode reduzir significativamente a incidência de eventos cardiovasculares e permitir que os pacientes alcancem uma melhor regressão clínica. Portanto, em termos de gestão da glicemia, não devemos negligenciar a monitorização e controlo da glicemia pós-prandial.
>br />Alterar de “controlo de glicemia elevada” para “controlo da flutuação do açúcar no sangue
A investigação mostra que a hemoglobina glicosilada (HbA1c) é o indicador dourado que reflecte o nível médio de controlo glicémico dos pacientes, e quanto maior for o HbA1c dos pacientes, maior é o risco de complicações crónicas da diabetes. Os investigadores observaram também que dois grupos de pacientes com o mesmo nível de HbA1c não apresentavam o mesmo risco de complicações. Mais tarde, verificou-se que a magnitude das flutuações da glicemia nestes dois grupos de pacientes diferia significativamente, apesar de HbA1c semelhante.
Concluiu-se que a ocorrência e desenvolvimento de complicações crónicas da diabetes mellitus não estão apenas relacionadas com o aumento global do nível de glucose no sangue, mas também intimamente relacionadas com a flutuação da glucose no sangue, quanto maior a flutuação da glucose no sangue, maior o risco de complicações crónicas, e a súbita glicemia alta e baixa é mais prejudicial do que a glicemia alta estável.
>br />Por isso, o objectivo do controlo moderno da glicemia não é apenas lutar para atingir a norma HbA1c (controlo quantitativo), mas também para reduzir ao máximo a flutuação da glicemia dos pacientes (controlo qualitativo), por outras palavras, “não apenas para reduzir o açúcar, mas também para estabilizar o açúcar”.
>br />Mudar de “controlo simples do açúcar no sangue” para “controlo de múltiplos factores de risco cardiovascular
Diabetes é uma doença cardiovascular importante como resultado da doença, cerca de 3/4 dos pacientes diabéticos do tipo 2 acabam por morrer de doença cardiovascular. Estudos baseados em evidências, tais como o Estudo Prospectivo da Diabetes do Reino Unido (UKPDS) demonstraram que, embora o controlo glicémico rigoroso possa reduzir significativamente as complicações microvasculares da diabetes (por exemplo, nefropatia diabética, doença ocular diabética), as complicações macrovasculares (principalmente doenças cardiovasculares) não são significativamente reduzidas nos pacientes.
>br /> Sabe-se agora que a diabetes, como parte da síndrome metabólica, agrega numerosos factores de risco de doenças cardiovasculares, incluindo hiperglicemia, perturbações do metabolismo lipídico, hipertensão, obesidade abdominal, hipercoagulação e estados inflamatórios crónicos, entre outros, que em conjunto contribuem para a formação de aterosclerose.
Por isso, acredita-se que a diabetes tipo 2 deve ir além do conceito de tratamento centrado no controlo da glicemia e substituí-la por um controlo abrangente de vários factores de risco cardiovascular, de modo a reduzir as complicações crónicas da diabetes e melhorar o prognóstico dos pacientes.
Ten, de “tratamento em vez de prevenção” para “prevenção e tratamento com igual ênfase” mudança
“Pré-diabetes” refere-se à fase de transição entre o açúcar no sangue normal e o diabético, os indivíduos em pré-diabetes têm um risco elevado de diabetes no futuro, a maioria destas pessoas tem resistência à insulina, acompanhada de hipertensão, perturbações do metabolismo lipídico, etc., mais susceptíveis de ocorrer do que as pessoas com lesões macrovasculares normais do açúcar no sangue. A intervenção precoce (intervenção no estilo de vida ou intervenção farmacológica) para pessoas com “pré-diabetes” pode reduzir não só a incidência de diabetes mas também a incidência de doenças cardiovasculares.
As últimas directrizes da IDF (International Diabetes Federation) incluem “auto-monitorização” dos pacientes como parte de intervenções no estilo de vida, uma vez que intervenções seguras e eficazes requerem monitorização da glucose no sangue. Os ensaios médicos baseados em evidências confirmaram que as intervenções no estilo de vida são mais eficazes e económicas do que as intervenções farmacológicas, e merecem uma forte defesa e têm grande significado clínico e valor prático.