A punção renal é uma biopsia renal, também conhecida como biopsia de punção renal.
Significado clínico Além disso, as alterações histopatológicas na doença renal são inconsistentes em diferentes períodos do seu desenvolvimento. Por exemplo, a mesma nefropatia IgA pode manifestar-se patologicamente em quase todas as fases de desenvolvimento, desde tecido renal quase normal até à esclerose da maioria dos glomérulos. Portanto, a compreensão das alterações histomorfológicas no rim fornece uma base importante para os clínicos no julgamento da condição, no tratamento da doença e na estimativa do prognóstico. Pode dizer-se que o desenvolvimento da patologia renal é um salto em frente no desenvolvimento da nefrologia. Actualmente, os resultados da patologia renal tornaram-se o indicador dourado para o diagnóstico de doenças renais. Em resumo, o significado clínico do exame de punção renal é principalmente o seguinte.
(1) Para clarificar o diagnóstico: o diagnóstico clínico de mais de um terço dos doentes pode ser revisto através de biopsia de punção renal.
(2) Orientação do tratamento: A biopsia da punção renal pode levar a uma revisão do plano de tratamento clínico em quase um terço dos pacientes.
(3) Estimar o prognóstico: A biopsia da punção renal permite uma avaliação mais precisa do prognóstico dos pacientes com doença renal.
Além disso, é por vezes necessário repetir a patologia renal para compreender a eficácia do tratamento ou para compreender a progressão da patologia (por exemplo, nefrite crescente, lúpus nefrite e nefropatia IgA).
Para clarificar o diagnóstico, orientar o tratamento ou determinar o prognóstico, e quando não há contra-indicações para a punção, a punção renal é indicada para todos os tipos de doença parenquimatosa primária, secundária e hereditária (especialmente lesões difusas) na medicina interna.
(1) Doença renal primária: (1) Síndrome de nefrite aguda, deterioração rápida da função renal, suspeita de nefrite aguda, deve ser puncionada o mais rapidamente possível; a punção renal deve ser feita se a condição não melhorar após 2-3 meses de tratamento para a nefrite aguda. ②Primary síndrome nefrótica, tratamento primeiro, punção renal quando o tratamento hormonal não é eficaz durante 8 semanas; ou punção primeiro, tratamento diferenciado de acordo com o tipo patológico. (③ hematúria assintomática, hematúria de glóbulos vermelhos deformada quando o diagnóstico clínico não é claro, proteinúria assintomática, proteinúria persistentemente >1g/d quando o diagnóstico não é claro deve ser feito por nefroporação.
(2) Doença renal secundária ou hereditária: a punção renal deve ser feita quando a suspeita clínica é inconclusiva, quando o diagnóstico clínico é confirmado mas os dados da patologia renal são importantes para orientar o tratamento ou determinar o prognóstico.
(3) Insuficiência renal aguda: a punção deve ser realizada prontamente quando a causa não pode ser determinada por investigações clínicas e laboratoriais (incluindo doentes renais crónicos com função renal em rápida deterioração).
(4) Rim transplantado: (i) quando a causa de descompensação renal significativa não é clara, (ii) quando uma reacção de rejeição grave determina se se deve remover o rim transplantado, e (iii) quando há uma suspeita de recorrência de doença renal pré-existente no rim transplantado.
Contra-indicações A punção renal é um teste invasivo. Ao seleccionar um caso de punção, é necessário não só dominar as indicações mas também excluir cuidadosamente as contra-indicações.
(1) Contra-indicações absolutas: (1) tendência a sangramento significativo, (2) hipertensão grave, (3) doença mental ou pacientes não cooperantes, (4) rim isolado, (5) rim pequeno.
(2) Contra-indicações relativas: ① pielonefrite activa, tuberculose renal, hidronefrose ou acumulação de pus na pélvis renal, abcesso renal ou abcesso perirrenal. (ii) Tumor renal ou aneurisma renal. (iii) Rim policístico ou quistos grandes no rim. (iv) Rim em posição demasiado alta (o pólo inferior do rim não chega abaixo da décima segunda costela mesmo com inspiração profunda) ou um rim errante. ⑤ Falha renal crónica. (vi) Obesidade excessiva. (vii) Ascite grave. (viii) Insuficiência cardíaca, anemia grave, hipovolemia, gravidez ou velhice.
Preparação pré-operatória A preparação pré-operatória para a punção renal é uma parte importante da redução de complicações. O seguinte deve ser feito antes da cirurgia.
(1) Explicar ao doente e à família a necessidade e segurança da biopsia renal e as possíveis complicações, e obter o seu consentimento. Explicar a operação de punção renal ao doente e aliviar os medos do doente, a fim de obter a cooperação do doente. Permitir-lhes praticar a respiração (é necessária uma breve respiração para a punção renal) e o descanso para urinar (é necessário um descanso de cama para 24 horas após a punção renal) para facilitar uma estreita cooperação.
(2) Verificar o tempo de hemorragia e coagulação, contagem de plaquetas e tempo de protrombina para qualquer tendência a sangrar.
(3) Verificar a depuração de creatinina, creatinina sanguínea e azoto ureico para função renal, isótopo nefrograma para função renal fracionada e fazer ultra-som para tamanho, localização e mobilidade renal.
(4) Verificar o tipo de sangue, preparar sangue, e limpar rotineiramente a pele da zona renal antes da cirurgia.
(5) Tomar vitamina K por via oral ou intramuscular 2 a 3 dias antes da cirurgia.
(6) Antes da punção renal em doentes com insuficiência renal aguda, além do tempo de protrombina, deve ser medido o tempo de tromboplastina parcial da leucotocina. Além de verificar a contagem de plaquetas, a função plaquetária (agregação, aderência e função de libertação) deve ser verificada de tempos a tempos, e quaisquer anomalias encontradas devem ser corrigidas antes da cirurgia. A contagem e função anormal das plaquetas pode ser corrigida por transfusão pré-operatória de plaquetas frescas no dia da punção. A hemorragia prolongada pode ser corrigida por transfusão de precipitados frios ricos em factores de coagulação. Os doentes com insuficiência renal grave devem de preferência ser submetidos a hemodiálise várias vezes antes da punção renal, parar a diálise 24 horas antes da punção renal, neutralizar a heparina com fisetina no final da diálise, e rever o tempo de coagulação do tubo de ensaio antes da punção renal para confirmar que os efeitos da heparina desapareceram.
(7) Esvaziar a bexiga antes do procedimento. Existem normalmente três tipos de biopsia renal: (1) biopsia renal por punção transdérmica, que é agora um método amplamente aceite e utilizado na prática clínica; (2) biopsia renal aberta com visão directa cirúrgica; e (3) biopsia renal por punção venosa transrenal.
Localização do local de perfuração: a margem lateral do rim inferior direito é maioritariamente escolhida. Os métodos de localização são: (1) localização anatómica somática; (2) localização por raios X; (3) localização por varrimento renal isotópico; e (4) localização por ultra-sons, que é actualmente o método mais utilizado e mais seguro.
O método actualmente utilizado no nosso departamento é a biopsia de punção renal guiada por ultra-sons, que é segura para operar e tem uma elevada taxa de sucesso de punção.
Etapas operacionais.
Etapas operacionais específicas: O paciente deita-se na mesa de exames após a micção, uma almofada de 10-15 cm de diâmetro e 50-6 cm de comprimento é colocada no abdómen, o rim é empurrado para o lado dorsal e fixado, os braços são estendidos para a frente e a cabeça é inclinada para o lado. O nível inferior do rim direito é normalmente escolhido como local de punção, e a pele das costas é desinfectada com uma toalha esterilizada centrada no local de punção. A sonda de ultra-som estéril é imitada e a anestesia local é aplicada com 1-2% de lidocaína. Uma agulha de injecção intracardíaca de 10 cm de comprimento é retirada verticalmente do ponto de punção para a cápsula renal e é injectada uma pequena quantidade de fármaco anestésico local. A agulha de punção é inserida verticalmente até à cápsula renal e os níveis superior e inferior do rim são observados para se mover com a respiração. Quando o pólo inferior do rim se move para a melhor posição de punção, pede-se ao paciente para expirar e a agulha de punção é imediata e rapidamente inserida 2-3 cm no rim, a agulha é retirada e pede-se ao paciente para respirar normalmente. Verificar se o tecido renal é recuperado e medir o seu comprimento. Após observar a presença de 5 ou mais glomérulos sob o microscópio de dissecação, enviar para microscopia ligeira, microscopia electrónica e imunofluorescência. Se não houver tecido renal presente, os passos acima referidos podem ser repetidos. Normalmente 2-3 vezes é apropriado.
Pós-operatório: aconselhar o doente a ficar deitado durante 24 horas, beber muitos líquidos e monitorizar de perto a pressão arterial, pulso e alterações na cor da urina. Aqueles com hematúria carnal devem ser mantidos na cama por mais tempo.
Complicações
(1) Hematúria: A incidência de hematúria inferior é quase 100%, que muitas vezes desaparece 1-5 dias após a cirurgia e não requer tratamento. Quando a agulha de punção renal penetra nas calicíases renais ou na pélvis renal, pode ocorrer hematúria do meato, desaparecendo na sua maioria em 1-3 dias. No caso de hematúria com coágulos sanguíneos, esta pode normalmente ser aliviada com a administração de VitK1 ou posterior hormona pituitária, e é importante não utilizar drogas hemostáticas neste momento para evitar consequências graves de obstrução do tracto urinário. Os doentes devem ser encorajados a beber muitos líquidos para assegurar um tracto urinário claro. Os doentes com insuficiência renal devem ser impedidos de beber excessivamente para causar insuficiência cardíaca, e deve ser dada atenção à micção. Em casos raros de hemorragias graves, devem ser administradas transfusões de sangue ou fluidos e a pressão sanguínea e a hemoglobina devem ser monitorizadas. Se a tensão arterial não puder ser mantida após ressuscitação, a arteriografia renal selectiva deve ser considerada para clarificar o local de hemorragia e decidir tratar com embolização arterial ou recorrer à intervenção cirúrgica.
(2) Hematoma perirrenal: A incidência de hematoma perirrenal é de cerca de 60-90%, geralmente pequena, sem sintomas clínicos, e a maior parte das vezes absorvida dentro de 1-2 semanas. Hematomas maiores são raros, causados principalmente por lacerações renais ou penetração em vasos grandes e médios, especialmente artérias, ocorrendo principalmente no dia da punção, manifestando-se como dor abdominal, lumbago, dor de pressão no local da punção ou um ligeiro inchaço em comparação com o lado oposto, dor de pressão e dor de ricochete no abdómen do lado da punção, e em casos graves, uma queda na pressão sanguínea e uma queda no produto da pressão dos glóbulos vermelhos, que pode ser ainda mais confirmada por ultra-sons ou exame de raio-X.
(3) Dores lombares baixas: a incidência é de cerca de 17-60% e desaparece na sua maioria no espaço de uma semana.
(4) Fístula arteriovenosa: 15-19% de incidência, a maioria dos pacientes são assintomáticos. A apresentação típica é hematúria grave e/ou hematoma perirrenal, hipertensão intratável, insuficiência cardíaca progressiva e um sopro vascular no abdómen lombar. O diagnóstico definitivo requer angiografia renal e a maioria curar espontaneamente dentro de 3-30 meses, com cirurgia imediata em casos graves.
(5) Lesão de outros órgãos: A maioria dos órgãos é danificada por pontos de punção inadequados ou pela profundidade excessiva da entrada da agulha, os casos graves requerem cirurgia.
(6) Infecção: A incidência de infecção é baixa, principalmente devido a medidas assépticas laxistas, infecção perirrenal pré-existente ou pielonefrite associada, e requer tratamento antibiótico se houver febre, dores lombares graves e aumento dos glóbulos brancos.
(7) Morte: A incidência é de 0-0,1%, devido a hemorragia grave, infecção, lesões de órgãos ou ao desenvolvimento de outras complicações sistémicas.
Cuidados pós-punctura
(1) Cuidados gerais ①After biopsia renal do paciente, a pressão local da ferida é aplicada durante vários minutos e depois empurrada para a enfermaria num carrinho plano.
②Measure tensão arterial e pulso a cada meia hora. A tensão arterial pode ser parada após 4 horas quando está estável. Se a pressão arterial do paciente flutuar muito ou for baixa, deve ser medida até ser estável e deve ser dado tratamento sintomático.
③After 20 horas deitado, se a condição for estável e não houver hematúria visual, o paciente pode mover-se para o chão. Se o doente desenvolver hematúria sarcóide, permanecer na cama mais tempo até que a hematúria sarcóide desapareça ou seja significativamente reduzida. Se necessário, administrar medicamentos hemostáticos intravenosos ou transfusão de sangue.
④ Pedir ao paciente para beber muita água após a cirurgia para expelir uma pequena quantidade de coágulo o mais cedo possível. Ao mesmo tempo, os espécimes de urina devem ser colhidos 3 vezes para exame de rotina.
⑤ Durante o descanso na cama, aconselhar o doente a descansar em silêncio e reduzir o movimento corporal para evitar sangramento da ferida.
(6) O doente deve ser observado de perto no caso de alterações dos sinais vitais, perguntado se há queixas de desconforto, e quaisquer anomalias encontradas devem ser tratadas prontamente.
(2) Cuidados com as complicações
(1) Hematúria: cerca de 60 a 80% dos doentes têm graus variáveis de hematúria microscópica, e alguns doentes podem ter hematúria carnal. A fim de se livrar da pequena quantidade de hemorragia dos rins o mais rapidamente possível, para além do repouso absoluto na cama, o doente deve ser aconselhado a beber muita água, e a mudança de cor da urina deve ser observada de cada vez para determinar se a hematúria está a aumentar ou a diminuir gradualmente. Se a hematúria for óbvia, o repouso no leito deve ser prolongado e os medicamentos hemostáticos devem ser administrados por via intravenosa no tempo e transfusão de sangue, se necessário.
Se o paciente não o puder tolerar, a importância do repouso absoluto no leito e as possíveis complicações de uma actividade extenuante devem ser explicadas ao paciente de forma atempada. A cooperação do doente deve ser procurada. Após 24 horas de repouso na cama e sem hematúria visual, começar a mover-se gradualmente, mas não aumentar a actividade de repente para evitar a re-condicionamento de feridas que não tenham cicatrizado completamente. As actividades do paciente devem ser restringidas neste momento e devem ser dados os cuidados apropriados. Os doentes com resultados de ultra-sons pós-operatórios de hematoma perirrenal devem ser mantidos na cama por mais tempo.
(iii) Dores lombares e desconforto: A maioria dos pacientes tem dores lombares leves ipsilaterais ou desconforto na parte inferior das costas, que normalmente duram cerca de 1 semana. A maioria dos pacientes pode tomar analgésicos gerais para aliviar a dor, mas os pacientes com um hematoma perirrenal combinado têm dores graves nas costas e podem receber analgésicos narcóticos para aliviar a dor.
Dor e distensão abdominal: pacientes individuais desenvolvem dor abdominal após biopsia renal, que dura de 1 a 7 dias, e alguns pacientes podem ter dor de pressão e dor de ricochete. Devido à mudança de hábitos de vida aliada à pressão da banda de colo, o paciente pode beber muita água ou pode desenvolver distensão abdominal, o que geralmente não requer nenhum tratamento especial.
⑤ Febre: Os doentes com hematoma perirrenal podem ter febre moderada devido à absorção do hematoma e devem ser tratados como doentes febris e receber medicação apropriada.
Componentes
O rim é um órgão importante do corpo com uma estrutura complexa e múltiplas funções. O diagnóstico patológico da biopsia da punção renal é hoje um componente importante da nefrologia, um ramo importante da patologia e uma ferramenta essencial para o diagnóstico de doenças renais. O desenvolvimento da biopsia da punção renal pode ajudar os clínicos a planear o tratamento; nos rins transplantados pode determinar a presença, tipo e gravidade da rejeição, e fazer um diagnóstico patológico definitivo de necrose tubular aguda, toxicidade da ciclosporina, glomerulonefrite recorrente e recorrente nos rins transplantados.
Uma amostra de biopsia renal é geralmente obtida por punção renal percutânea, punção renal aberta ou nefrectomia. A amostra de biopsia renal deve ser dividida em três para LM, IF, e EM exame. Uma peça de 1 mm de cada extremidade da biópsia é utilizada para EM, uma peça de 2 mm da extremidade cortical é utilizada para IF, e o restante é rotineiramente parafina embutida para LM. Os tecidos para LM devem ser fixados em formaldeído fixador a 10% com tampão, e após a fixação podem ser incorporados em parafina ou plástico para fazer secções ultra-finas de 2 μm a 3 μm espessura para coloração de rotina de hematoxilina 2 eosina (HE), coloração periódica de ácido 2 Schiff (PAS), coloração hexagonal de prata (PASM) e coloração de tricrómio Masson.
Para o EM, é melhor cortar o tecido em cubos de 1 mm usando uma lâmina de barbear afiada (lavada com álcool ou xileno para remover o óleo) e depois colocar em glutaraldeído frio ou em fixador de formaldeído de carson o mais rapidamente possível.
Geralmente, são necessários 10 ou mais glomérulos para LM, 5 ou mais glomérulos para IF e 1 glomérulo para EM.
2 As observações patológicas da doença renal dividem-se em doença glomerular, doença tubular, doença intersticial e doença vascular renal, dependendo do local principal da lesão. De acordo com a patogénese, as doenças renais são basicamente classificadas em inflamação metabólica, inflamação causada directamente por microrganismos patogénicos, doenças metabólicas, anomalias congénitas de desenvolvimento, doenças hereditárias, tumores, etc. É por isso que métodos patológicos como a microscopia ligeira, imunopatologia e microscopia electrónica são muitas vezes indispensáveis. O diagnóstico de doenças renais é frequentemente o resultado da observação e análise exaustiva das lesões em várias partes do rim, combinado com manifestações clínicas, através da aplicação dos métodos patológicos acima referidos.
2. 1 Exame glomerular
2. 1. 1 Microscopia ligeira Volume e distribuição de colaterais capilares (lobulados, lúmen dilatado), proliferação celular, distribuição de lesões (difusa, focal, globular, segmentar), largura e composição tirocóide, infiltração leucocitária, necrose e distribuição de fibrinoides, GBM e parede do vaso, microtrombos, depósitos ou eosinofilia (local e tipo), corpos crescentes (tipo e percentagem), esclerose (distribuição e percentagem). 2. 1. 2 Imunopatia
2. 1. 2 Imunopatologia Reacções positivas ou negativas, tipos, sítios, imagens (lineares, granulares e aglomeradas), intensidade das imunoglobulinas, complemento e fibrina.
2. 1. 3 Microscopia electrónica GBM (espessura, densidade, contorno, etc.), morfologia e lesões de várias células, características das áreas de membrana fina, material denso de electrões (tipo e local), estruturas especiais e substâncias especiais.
2. 2. 2 Exame tubular Renal
2. 2. 1 Microscopia ligeira de necrose, regeneração, dilatação luminal, padrão tubular (tipo), cristalização, inclusão intracelular, degeneração celular, membrana basal.
2. 2. 2 Imunopatologia, resposta imunológica (tipo de sítio e intensidade).
2. 2. 3 Microscopia electrónica da morfologia e lesões celulares, inclusão, membrana do porão, material denso de electrões (tipo, local).
2. 3 Exame intersticial do rim
2. 3. 1 Microscopia ligeira Edema, infiltração de células inflamatórias (tipo e área), fibrose. 2. 3. 2 Imunopatia.
2. 3. 2 Imunopatologia, resposta imunológica (tipo de sítio e intensidade). 2. 3. 3 Microscopia electrónica
2. 3. 3 Microscopia electrónica Infiltração celular (tipo de sítio), material denso de electrões (tipo de sítio).
2. 4 Exame vascular renal
2. 4. 1 Microscopia ligeira Lesões endoteliais, lesões de membrana elástica, lesões mesoteliais, degeneração vítrea, trombose, lesões inflamatórias, lesões paraglomerulares glomerulares.
2. 4. 2 Imunopatologia Resposta imune (tipo local e intensidade).
2. 4. 3 Microscopia electrónica Lesões endoteliais, lesões de membrana elástica, lesões mesoteliais, material denso de electrões (tipos de sítios).
3 Regras gerais para o diagnóstico de doença glomerular primária e secundária 3. 1 Diferentes manifestações morfológicas da patologia renal podem levar à mesma síndrome clínica Síndrome nefrótica e hematúria podem ser causadas por: nefropatia hereditária, GN membranoproliferativa, nefropatia IgA, GN proliferativa aguda, etc.; a síndrome nefrótica pode ser causada por: lesões microscópicas, glomerulosclerose segmentar focal, nefropatia membranosa, diabético A síndrome nefrótica pode ser causada por lesões microscópicas, glomerulosclerose segmentar focal, nefropatia membranosa, nefropatia diabética ou amiloidose.
3. 2 Uma síndrome clínica pode produzir diferentes tipos de nefropatia, por exemplo, lupus nephritis, com prognósticos diferentes.
3. 3 O mesmo tipo ou processo patológico pode apresentar-se com muitas doenças diferentes.
3. 4 Apenas algumas biópsias renais, tais como a nefropatia hereditária de Alport, são diagnosticadas patologicamente por um único método patológico (exame EM), enquanto que a maioria das patologias renais é um processo abrangente que requer a análise e comparação de todos os dados clínicos e os resultados dos exames LM, EM e IF, a fim de se chegar a um diagnóstico patológico correcto.