O fibroangioma nasofaríngeo (FAN) é um tumor benigno comum da nasofaringe, responsável por 24,6%-40,0% dos tumores benignos da nasofaringe, com a maior taxa de incidência. Ocorre em homens entre os 14 e os 25 anos de idade, é rico em vasos sanguíneos e propenso a hemorragias, pelo que também é conhecido como “angiofibroma nasofaríngeo hemorrágico do adolescente masculino”. Devido à sua origem profunda, relação anatómica e fonte complexa de vasos sanguíneos, é benigno, mas é forte na invasão dos tecidos circundantes e, com o aumento do tumor, é propenso a estender-se à região orbital, fossa pterigopalatina, fossa temporal inferior, fossa nasofaríngea e cavidade nasal, bem como à órbita. Com o aumento do tumor, este pode facilmente estender-se à órbita, à fossa pterigopalatina, à fossa infratemporal, à cavidade nasal, aos seios nasais e até à cavidade intracraniana, levando a complicações graves. Desde que Kamel relatou o primeiro caso de ressecção endoscópica transnasal do ANJ em 1996, a prática clínica e as discussões académicas sobre o tratamento cirúrgico minimamente invasivo do ANJ têm sido levadas a cabo na China e no estrangeiro. De janeiro a dezembro de 2005, três pacientes com ABC foram tratados com ressecção endoscópica nasal, e a experiência de tratamento é relatada a seguir. Yu Guo-Jing, Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Afiliado da Universidade de Medicina de Guizhou, Guizhou, China 1 Dados clínicos 1.1 Dados gerais Entre os 3 pacientes hospitalizados, havia 2 homens e 1 mulher, com idades variando de 16 a 28 anos, e uma média de 20 anos. A duração da doença foi de 3 meses a 2 meses, com uma média de 6 meses. História médica de múltiplas hemorragias nasais em 2 casos. Primeira hemorragia nasal em 1 caso. O estadiamento clínico foi efectuado por TC coronária e horizontal e endoscopia nasal dos seios perinasais antes da cirurgia: 1 caso em estádio I, 1 caso em estádio II, 1 caso em estádio III e 1 caso em estádio III, em que o tumor se estendia para fora, para a fossa infratemporal, fossa temporal e parede lateral da órbita. A raiz do tumor era de base ampla em dois casos (a base do tumor estava localizada na parede posterior da parede parietal e lateral da nasofaringe num caso, e na parede lateral da nasofaringe isoladamente num caso). Um caso de tumor era do tipo pedunculado. Todos os casos foram confirmados por patologia pré-operatória e pós-operatória (2 casos foram diagnosticados no pré-operatório e 1 caso foi diagnosticado no pós-operatório). 1.2 Métodos cirúrgicos e resultados Nos dois casos, foi efectuada hipotensão controlada e traqueotomia sob anestesia geral, a mucosa nasal foi totalmente contraída com almofadas de adrenalina e a extremidade posterior do corneto médio foi ressecada sob eletrocoagulação para parar a hemorragia e expor a base do tumor tanto quanto possível. A eletrocoagulação endoscópica nasal da extremidade da raiz do tumor era de cerca de 3MM, o periósteo foi levantado e a base do tumor foi descolada ao longo da superfície óssea, enquanto se procedia à eletrocoagulação e hemostase, e a raiz do tumor foi completamente descolada da superfície óssea com gaze esterilizada, sendo depois removida ao longo da cavidade nasal com uma pinça de tecido. Depois de se verificar que não havia tumor residual, reforçou-se a hemostase e inseriu-se gaze com iodofórmio na nasofaringe e na cavidade nasal. Neste grupo, um caso de pequeno tumor na cavidade nasal e a base não era larga (com tipo de ponta), o fibroangioma foi removido por anestesia local e anestesia de superfície sob endoscopia endonasal, eletrocoagulação da ponta do tumor, remoção completa da base da superfície do osso e a faixa de mais de 3 mm ao redor da ponta e ressecção do tumor por alicates de seio de peneira e cortadores elétricos. 1 caso desenvolveu choque hemorrágico nos primeiros 30 minutos após a operação, e os outros 2 casos não tiveram hemorragia no meio da operação e no período pós-operatório. A gaze de iodofórmio foi removida em secções após 48-72 h. A distribuição de sangue intra-operatória foi de 800-1200 ml, e aqueles que sangraram mais de 800 ml receberam transfusão de sangue, e foram administrados tratamentos anti-inflamatórios e hemostáticos no período pós-operatório. Após a operação, foram administrados tratamentos anti-inflamatórios e hemostáticos. Na segunda semana após a operação, foi efectuada uma endoscopia nasal para verificar se não havia mais hemorragia e se não havia tumor residual. Os doentes foram acompanhados durante 8-12 meses após a operação, sem recidiva. 2 Caso típico Doente: Homem, 16 anos de idade. Foi admitido no hospital com uma neoplasia da nasofaringe devido a congestão nasal direita com hemorragia recorrente durante 6 meses. O exame mostrou que a parte superior do palato mole direito estava saliente para a frente, os cornetos inferiores estavam aumentados bilateralmente e havia uma pequena quantidade de secreção sanguinolenta na base do nariz direito. Não havia anormalidades na cavidade nasal esquerda. A endoscopia nasal mostrou uma extremidade posterior cinzenta escura da cavidade nasal direita com uma superfície lisa, projetando-se para trás na nasofaringe. A posição horizontal dos seios nasais e da nasofaringe e a TC de realce mostraram: a cavidade nasal posterior direita e a nasofaringe apresentavam realce homogéneo das lesões que ocupavam os tecidos moles, a densidade da lesão era uniforme, o bordo era claro, o septo nasal estava deslocado para a esquerda por compressão e a inclinação da base do crânio e a asa pterigoide bilateral estavam danificadas pela erosão ocupante. Os tecidos moles da parede posterior da nasofaringe não estavam envolvidos e não havia ocupação na área da bainha carotídea bilateralmente. A ressecção endoscópica nasal do tumor nasal foi realizada sob anestesia geral. O paciente estava deitado, a anestesia geral estava em vigor e hipotensão controlada foi adicionada, o tubo da veia jugular foi colocado e fixado, a desinfeção de rotina foi realizada, 30 ml de soro fisiológico e 2 ml de adrenalina 1‰ foram adicionados a cotonetes para contrair a membrana mucosa de ambas as passagens nasais, e novos organismos foram vistos na extremidade posterior da cavidade nasal, que se projetavam para a porção nasofaríngea para trás e eram de cor vermelha clara com uma textura muito dura, e seios de sangue podiam ser vistos na superfície da incisão e eram propensos a hemorragia. Após a leitura cuidadosa do filme, a neoplasia foi retirada sem rodeios da parede lateral da neoplasia enquanto se aspirava o sangue e, ao mesmo tempo, foi administrada epinefrina às almofadas de algodão para contração da pressão e eletrocoagulação para parar a hemorragia. A neoplasia invadiu a placa endopterigóidea, parte da placa endopterigóidea foi ocluída, a neoplasia foi destacada da placa endopterigóidea, separada do ápice da peneira para cima e depois alcançou a abertura nasal posterior e a área da abertura póstero-anterior do tumor foi comprimida e cuidadosamente espremida e cortada (a parte basal da neoplasia foi considerada como estando nesta área). Finalmente, a neoplasia foi arrastada para fora da abertura nasal posterior e da cavidade nasal com uma pinça Allis e verificou-se se a ponta da neoplasia estava intacta. A área nasofaríngea foi preenchida com uma bola de gaze de iodofórmio em forma de almofada, a cavidade nasal direita foi preenchida com iodofórmio e gaze de vaselina, a cavidade nasal esquerda foi preenchida com gaze de vaselina e a cirurgia foi concluída após verificação de que não havia sangramento ativo na orofaringe. No processo de despertar do paciente, sangramento nasofaríngeo, o aparecimento de choque hemorrágico, para ressuscitar ativamente, com um rolo de gaze através da cavidade oral pressão direta nasofaríngea e, em seguida, transfusão de glóbulos vermelhos concentrados 5U e traqueotomia profilática, o paciente despertou, a pressão arterial é normal, infiltração de sangue orofaríngeo, a condição do paciente é estável sob a condição do enviado de volta para a enfermaria, a operação durou 75min, sangramento intraoperatório e pós-operatório de cerca de 1.200ml, a excisão do tecido pós-operatório enviado para o exame da doença. Os tecidos ressecados foram enviados para exame patológico após a operação. No 2º dia após a operação, o tamponamento nasal foi parcialmente retirado, e todo ele foi retirado no 4º dia, e não houve mais sangramento na cavidade nasal e nasofaringe. O laudo anatomopatológico pós-operatório foi de tumor fibrovascular de nasofaringe. Oito meses após a operação, a cavidade nasal estava epitelizada e não se observou recidiva do tumor. O doente não apresentava congestão nasal, boa ventilação nasal, secura nasal, hemorragia nasal, dores de cabeça, corrimento nasal e outros sintomas. 3 Discussão 3.1 Características clínicas do ANJ O ANJ é um tumor benigno comum na nasofaringe, com alta incidência em homens jovens, e seus principais componentes são tecido fibroso com proporção variável e rede vascular amplamente ramificada. A parede dos vasos sanguíneos no tumor é composta apenas por células endoteliais, pelo que, quando o tumor se rompe, pode causar hemorragia com risco de vida, o que é muito perigoso. Este tumor origina-se principalmente da parede lateral posterior da cavidade nasal perto da borda superior da abertura pterigopalatina onde está localizada a fixação posterior do corneto médio, e é fácil de expandir para a área circundante, devido à localização profunda do tumor, a complexidade da relação anatômica circundante, as artérias principais são mais constantes, e o tumor contém um grande número de vasos sanguíneos e tumores mal constritos, sem membrana peritumoral e a relação com a periferia não é clara, a dificuldade cirúrgica é maior. A tomografia computorizada permite compreender a extensão do tumor e a sua invasão do osso, enquanto a ressonância magnética pode ajudar a compreender a invasão dos tecidos moles circundantes e do intracrânio. O estadiamento clínico baseia-se principalmente nas características imagiológicas do tumor, sendo preferíveis a TC e a RMN melhoradas. O diagnóstico de ANJ não é difícil na maioria dos casos, mas alguns casos são facilmente confundidos com pólipos nasais posteriores. Os pólipos nasais posteriores são geralmente mais macios e móveis, enquanto o ANJ é mais duro e menos móvel, e pode ser diagnosticado claramente por endoscopia nasal cuidadosa. Neste grupo, a TC melhorada mostrou Chandler no estádio I-II. 2 dos 3 casos nasofaríngeos mostraram inchaço vermelho-acinzentado com superfície lisa e linhas vasculares, e hemorragia ao toque. 1 nasofaringoscopia de fibra ótica mostrou alterações polipóides (diagnosticadas patologicamente como hemangioma após a cirurgia). 3.2 Indicações para a ressecção endoscópica endonasal do ANJ Não existe uma indicação universalmente reconhecida e autorizada para a cirurgia, mas Wang Wang et al, através da sua investigação e experiência, acreditam que: (1) as lesões confinadas à cavidade nasal, cavidade nasofaríngea, seio parietal ou seio crivoso, com invasão parcial do seio maxilar e até mesmo invasão parcial da fossa pterigopalatina podem ser consideradas como indicações para a cirurgia; (2) não existe uma erosão extensa da base lateral do crânio ou envolvimento da área intracraniana; e (3) as lesões com estadiamento de Chandler nos estádios I e II também podem ser tratadas com cirurgia endonasal transnasal. A ressecção endoscópica transnasal também é viável nos estádios I e II de Chandler. O tratamento cirúrgico deve ser efectuado o mais rapidamente possível após o diagnóstico, sem invasão extensa da base do crânio. 3.3 Experiências de DE(ressecção)1 endoscópica Atualmente, o tratamento da DE(é principalmente cirúrgico, e a escolha do método cirúrgico deve ter em conta o tamanho e a localização do tumor, a extensão da invasão, o efeito da embolização e a experiência do operador, etc. Muitos académicos nacionais e estrangeiros utilizaram a ressecção palatina convencional como base do tratamento. Muitos académicos nacionais e estrangeiros exploraram corajosamente a via palatina tradicional, a via nasal e a via combinada intracraniana e extracraniana. Nos últimos anos, a técnica endoscópica nasal tem-se tornado cada vez mais madura, com as vantagens de um pequeno traumatismo, exposição adequada do campo operatório, pequeno tumor residual, baixa taxa de recorrência, pequena hemorragia e complicações relativamente baixas. A ressecção endoscópica nasal não necessita de danificar os tecidos moles faciais, preserva a função dos músculos faciais e do nervo trigémeo facial e não necessita de incisar o osso facial, o que torna a cirurgia endoscópica nasal significativamente melhor do que a cirurgia tradicional em termos de minimamente invasiva e de proteção do osso facial. Neste grupo, todos os três casos foram ressecados por cirurgia endoscópica endonasal, e nenhum deles apresentou recidiva. 3.3.1 Exposição total do campo cirúrgico, o ANJ é rico em irrigação sanguínea e a maioria é constituída por plexos vasculares trapezoidais, pelo que é necessário operar rapidamente aquando da remoção do tumor, sendo também necessário parar a hemorragia repetidamente durante a operação. Portanto, é extremamente importante expor completamente o campo de operação para reduzir o sangramento. Se a extremidade anterior do corneto médio se projetar demasiado para a frente, a extremidade anterior do corneto médio pode ser ressecada coronalmente, de modo a que a extremidade anterior do corneto médio fique basicamente nivelada com a sua raiz; se a extremidade anterior do corneto médio for mais espessa, a parte lateral do corneto médio tem de ser ressecada sagitalmente, de modo a obter uma entrada mais espaçosa para a passagem nasal média. Se necessário, é possível ressecar o gancho e abrir os seios crivosos anteriores e posteriores. Após a abertura dos seios crivosos, o corneto médio pode ser deslocado para fora de forma adequada para facilitar a exposição da fissura olfactiva e da área posterior da narina, podendo obter-se um espaço de operação mais amplo. 3.3.2 Exploração e posicionamento exato da raiz e da extremidade do tumor: Utilizar o descascador para explorar a direção da origem do tumor ao longo da superfície do tumor. Se o tumor estiver ligeiramente aderido à área circundante, o descascador pode ser utilizado para separar suavemente o tumor dos tecidos circundantes; se a aderência for mais grave, o cortador pode ser utilizado para descolar ao longo do lado do tumor, para cortar os tecidos circundantes e, em seguida, para dissecar progressivamente a extremidade do tumor. Ao abrir o crivo posterior próximo da parede anterior do seio pterigoide, é necessário investigar cuidadosamente se existe algum envolvimento tumoral neste local, de modo a evitar hemorragias maciças aquando da incisão do tumor. Depois de a extremidade estar claramente exposta, a raiz do tumor pode ser agarrada com pinças Allis ou loopers, e a extremidade pode ser rapidamente descolada com um descascador para remover o tumor da cavidade nasal ou da cavidade oral. Finalmente, as passagens nasais são preenchidas com gaze iodofórmica bilateralmente e, se necessário, são adicionados tampões nasofaríngeos. Este passo é o elo fundamental da ressecção endoscópica nasal do NAJ e o seu correto manuseamento determina diretamente o efeito cirúrgico e a recorrência pós-operatória. 3.3.3 Medidas para reduzir a hemorragia intra-operatória e pós-operatória A redução da hemorragia intra-operatória é uma parte importante do bom funcionamento da operação. Quando a hemorragia é elevada, devido a marcações anatómicas pouco claras, antes de a extremidade do tumor ser explorada e revelada, o tumor será lesionado, resultando numa grande quantidade de hemorragia, o que trará dificuldades à operação e conduzirá facilmente a complicações orbitais e cranianas. Para manter um campo cirúrgico desimpedido, a hemorragia deve ser estancada corretamente. Durante a operação, a gaze hemostática ou a bola de algodão devem ser mantidas no campo endoscópico em todos os momentos, sangrando a qualquer momento, pressionando a qualquer momento, e o princípio é manter o campo livre em todos os momentos. O princípio é manter o campo sempre livre. Retirar o sangue do campo a qualquer momento, comprimir aqui e depois operar noutro local. Combinar com a redução controlada intra-operatória da tensão arterial e outras medidas hemostáticas. Devido ao rico suprimento sanguíneo do ANJ, a hemorragia intra-operatória é intensa e o espaço operatório da ressecção endoscópica nasal do ANJ é limitado, pelo que é inconveniente parar a hemorragia. Por conseguinte, a embolização pré-operatória, a redução da pressão arterial controlada no intraoperatório e a anestesia geral são medidas essenciais para reduzir a hemorragia. Normalmente, os vasos são embolizados 2-3 dias antes da cirurgia, e a embolização pode bloquear mais de 90% do fornecimento de sangue ao tumor, reduzindo assim a hemorragia. Neste grupo de casos, não foi efectuada qualquer embolização e a hemorragia intra-operatória não foi grande, provavelmente porque o próprio tumor tinha mais componentes fibrosos e relativamente menos componentes vasculares. Como as medidas hemostáticas intra-operatórias são relativamente perfeitas, a hemorragia pós-operatória também é possível devido ao grande trauma e à única medida hemostática após a ressecção oncológica. Neste grupo, um caso de hemorragia nasofaríngea ocorreu logo após o final da operação, e as possíveis causas foram: (1) hipotensão controlada (70/55 mmHg) foi usada durante a operação, e a pressão arterial subiu após a operação; (2) o tumor era relativamente grande após a ressecção; (3) o tamponamento nasofaríngeo não foi suficientemente pressurizado ou o tamponamento foi deslocado; e (4) o tumor foi deixado para trás. A medida de emergência mais importante nestes casos é a compressão direta através da nasofaringe oral. Portanto, a possibilidade de sangramento após a ressecção endoscópica do ANJ não deve ser ignorada. De acordo com o presente relatório, o volume de sangramento da ressecção endoscópica do ANJ é comparável ao da cirurgia convencional, como a cirurgia transhiatal e a incisão nasal lateral, e a taxa de recorrência pós-operatória também é semelhante à da cirurgia convencional, mas sua vantagem minimamente invasiva mostra sua boa perspetiva de desenvolvimento. Em conclusão, o tratamento do ANJ baseia-se principalmente na cirurgia, devendo ser realizadas TC e RM pré-operatórias para esclarecer o tamanho, a localização, a extensão, a invasão da base do crânio e os vasos de fornecimento de sangue do tumor, e a biópsia do tumor que não pode ser esclarecida deve ser realizada sob endoscopia nasal, devendo ser realizada embolização arterial super-selectiva ou ligadura da artéria carótida e anestesia hipotensiva controlada, a fim de reduzir a quantidade de hemorragia intra-operatória. Os procedimentos tradicionais incluem as vias transpalatal, nasal, fossa infratemporal e vias combinadas intracraniana e extracraniana, que estão associadas a muitas complicações. A cirurgia endoscópica nasal minimamente invasiva não apresenta algumas das desvantagens da cirurgia tradicional e não aumenta a dificuldade da operação ou as complicações, pelo que a combinação dos dois procedimentos terá um futuro mais alargado. Em casos seleccionados de ANJ, a ressecção endoscópica endonasal é um método cirúrgico seguro e minimamente invasivo.