O teratoma perineal anorrectal é um tumor congénito, na sua maioria assintomático na fase inicial. É frequentemente visto devido ao estímulo da infecção ou ao aumento do tumor para comprimir o recto, causando queda anal e dor perianal como sintomas principais, que são facilmente mal diagnosticados e mal tratados clinicamente, atrasando a condição e causando grandes dores e perdas económicas aos pacientes. 1. dados clínicos 1.1 Dados gerais
De 2008 a 2013, houve 16 casos de teratomas perianais e sacrococcígeos mal diagnosticados admitidos no Departamento de Medicina Anorrectal do Primeiro Hospital Afiliado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa, dos quais 7 eram masculinos e 9 femininos, sendo os mais jovens de 22 anos e os mais velhos de 67 anos, com uma idade média de 39 anos. A duração da doença variou entre 2 meses e 10 anos, na sua maioria entre meio ano e um ano. 1.2 Manifestações clínicas
Na fase inicial, não havia sintomas conscientes óbvios, acompanhados por infecção do inchaço, aumento súbito do ânus, inchaço doloroso à volta do ânus, febre, defecação pobre quando o cisto era grande, líquido tipo manteiga ou líquido tipo tofu ou líquido tipo café ou swill-like após a ruptura do cisto, e inchaço doloroso, defecação difícil ou fluxo de pus quando combinado com infecção. 1.3 Diagnóstico e tratamento prévios
Todos os 16 pacientes tinham um historial de tratamento ambulatório antes da admissão. 2 pacientes tinham massas indolores em redor do recto durante o exame de hemorróidas, que foram diagnosticadas como inchaço perianal e removidas cirurgicamente; 9 pacientes tinham inchaço anal doloroso devido a infecção, que foi diagnosticado como abcesso perianal e tratado cirurgicamente; 5 pacientes foram diagnosticados como fístula anal devido a ulceração do inchaço e descarga purulenta persistente da área perianal; todos os 16 pacientes tinham um historial de uma ou mais cirurgias Todos os 16 pacientes tinham um historial de uma ou mais operações não tratadas, incluindo dois pacientes que tinham sido submetidos a oito operações. 1.4 Ferramentas de diagnóstico
Após cuidadoso exame clínico, 12 pacientes foram submetidos a fistulografia, que revelou uma massa cística à volta do recto com tecido de parede lisa; 4 pacientes foram submetidos a ecografia, TAC e RM perianal, que revelou uma massa cística ou cística à volta do ânus. 16 pacientes foram submetidos a excisão cirúrgica, e o diagnóstico patológico pós-operatório foi favorável ao teratoma em 11 pacientes, incluindo um caso de teratoma maligno; 3 pacientes tiveram achados patológicos de tecido epitelial de fósforo sobreposto, que foi diagnosticado como dermatomicose. O diagnóstico patológico foi de tecido inflamatório em 2 pacientes, e não foi encontrado nenhum teratoma ou tecido epitelial. 1.5 Tratamento
Todos os 16 pacientes foram novamente tratados cirurgicamente, usando anestesia epidural, injectando diluição de azul de metileno no canal se houvesse uma abertura externa, usando uma incisão em forma de C para evitar danificar o esfíncter anal na medida do possível, descascando acentuadamente o tecido da parede do cisto ao longo do canal e o tecido de cor azul de metileno, colocando drenagem após a cirurgia, e colocando suturas em 5 casos na fase I; 8 pacientes foram tratados com meias suturas e trocas de penso semi-aberto durante e após a cirurgia; 2 pacientes estavam numa posição mais elevada e comunicavam com o recto. Num caso, o doente tinha múltiplos quistos à volta do recto com infecções repetidas e esclerose do anel anorrectal, pelo que a parede do quisto não pôde ser removida. 2. resultados do tratamento Os critérios de avaliação da eficácia referem-se aos critérios de fístula anal e abcesso perianal nos Critérios de Diagnóstico e Terapêutica da Medicina Chinesa. Curado: os sintomas desapareceram, a superfície ferida sarou, sem recidiva após seis meses de seguimento. Melhorado: os sintomas desapareceram basicamente, mas a superfície da ferida não está a cicatrizar bem, ou recidiva dentro de seis meses após a cirurgia. Ineficaz: nenhuma alteração ou melhoria significativa antes e depois do tratamento. O resultado é que 14 dos 16 casos foram curados, com uma taxa de cura de 87,5%, 2 casos melhoraram e 2 casos recaíram seis meses após a cirurgia. Discussão 3.1 Patogénese Teratoma tem origem em tecido embrionário primitivo e é uma anomalia de desenvolvimento com todas as características de um verdadeiro tumor. Os teratomas podem ocorrer em todas as partes da linha média da cavidade corporal fetogénica humana, mais frequentemente nas gónadas, seguidas pela cavidade torácica e região sacrococcígea. Para o local de ocorrência, é uma mistura anormal de tecidos estranhos fixados com tecidos maduros na área da lesão, e esta anormalidade em si manifesta-se em crescimento contínuo excessivo antes da puberdade 3.2.1
Falta de experiência diagnóstica: a taxa de diagnóstico errado do teratoma sacrococcígeo é elevada, o que se deve principalmente à baixa incidência da doença, à falta de conhecimento da doença entre os médicos de cuidados primários e ao pensamento diagnóstico estreito. Uma vez encontrado um inchaço perianal doloroso e pus perianal, o primeiro diagnóstico é feito empiricamente como uma doença perianal comum: abcesso perianal e fístula anal, o que muitas vezes leva a um diagnóstico errado. No nosso grupo, 9 dos 16 pacientes foram diagnosticados com abscesso perianal e 5 com fístula anal. Além disso, alguns pacientes fizeram múltiplas cirurgias, o que tornou o diagnóstico diferencial pré-operatório mais difícil. 3.2.2
O exame rectal detalhado e o exame ultra-sónico de rotina não foram realizados: o exame rectal e o exame ultra-sónico endorectal são extremamente importantes na China. Se foram encontradas massas císticas, foram realizadas mais imagens para confirmar o diagnóstico. Quando se pediu a história médica, nenhum dos 14 casos tinha sido previamente submetido a exame de ultra-sons endorretais. 3.2.3
As imagens foram negligenciadas: as imagens são cruciais para o diagnóstico do teratoma sacrococcígeo. Se foram encontradas massas císticas no diagnóstico dos dedos e na ecografia, foram realizadas outras imagens, TAC e ressonância magnética para confirmar o diagnóstico. No entanto, o custo das imagens é elevado, e o exame CT não é frequentemente recomendado para doentes com dificuldades financeiras, o que é também uma das razões para um diagnóstico errado. 3.3 Os exames pré-operatórios e pós-operatórios ajudarão a melhorar a precisão do diagnóstico, e há muitos casos clínicos tais como “fístula anal de alta complexidade”, “fístula anal de baixa complexidade”, “fístula perineal”, “fístula pós-rectal”, “fístula pós-rectal” e “fístula pós-rectal”. “, “abcesso retrorrectal”, “fístula perianal em ferradura posterior”.
“Qual é a razão para a falha de cura após múltiplos procedimentos cirúrgicos? Todos os pacientes com fístulas e abcessos perianais que não cicatrizam após múltiplas cirurgias devem fazer mais fistulograma, ecografia, TAC, ressonância magnética e outros testes antes da cirurgia para clarificar o diagnóstico o mais possível antes da cirurgia ser realizada. No fistulograma, a ponta da fístula ou a extremidade extrema da fístula é aumentada e engrossada, com bordas claras e a presença de uma massa cística; na TC ou RM do recto, é vista uma massa cística com bordas redondas ou ovais, todas as quais devem ser consideradas teratomas. A concentração em investigações pré-operatórias e pós-operatórias de rotina ajudará a melhorar a precisão diagnóstica dos quistos dermatológicos e reduzir a incidência de diagnósticos e má gestão. 3.4 Alguma experiência clínica A palpação rectal é a forma mais simples e eficaz de diagnosticar esta doença. É palpável na maioria dos casos e apresenta-se como uma massa redonda ou ovóide, geralmente em mulheres, rara em adultos e extremamente rara em idosos; para fístulas anais altas de longa data ou fístulas anais complexas, deve ser dada atenção a investigações como a fistulografia, ressonância magnética, TAC, etc., para evitar novos diagnósticos errados, e o tecido da parede do canal deve também ser examinado patologicamente de forma rotineira após a cirurgia da fístula Se o cisto for palpável à palpação dos dedos, pode ser adoptada uma abordagem perianal, com uma incisão dobrável em forma de “V” ou “C” invertido. “Se o cisto for alto ou apenas a borda superior puder ser palpada, e a borda superior estiver a mais de 7 cm da extremidade anal e o diâmetro for superior a 5 cm, deve ser adoptada uma abordagem transabdominal, e se necessário, deve ser realizada uma operação combinada abdominal-perineal; o tubo deve ser moderadamente injectado com líquido melanótico, e a separação deve ser paciente, e pode ser pedido ao assistente que enfie o dedo no recto para orientação a fim de evitar danificar a parede rectal; a separação deve ser feita com uma abordagem brusca e suave. A separação deve ser principalmente romba, e quando parte da parede cística adere aos tecidos circundantes, pode ser combinada com a faca eléctrica, e deve ser descascada e removida completamente, caso contrário, voltará a repetir-se em breve.