Secção 1 Visão Geral
A hemorragia gastrointestinal é um dos sinais clínicos comuns da patologia digestiva e a angiografia é muito eficaz no diagnóstico e tratamento da hemorragia gastrointestinal. O tracto gastrointestinal está dividido nas partes superior e inferior do tracto gastrointestinal, limitado pelo ligamento suspensivo do duodeno (ligamento de Treitz). O diagnóstico de hemorragia gastrointestinal é sobretudo claro através da análise da história clínica, testes laboratoriais, imagiologia e exames instrumentais. No entanto, há ainda alguns doentes que, apesar de vários testes, não conseguem detectar a causa e o local da hemorragia e não podem ser tratados eficazmente. Neste grupo de pacientes, a arteriografia abdominal selectiva é necessária. A angiografia selectiva não só mostra sinais directos de extravasamento de contraste, mas também revela lesões, incluindo lesões ocultas com vasos sanguíneos abundantes, que podem ser analisadas para escolher a melhor opção de tratamento cirúrgico, médico ou intervencionista para controlar a condição. A instilação transcateriana de drogas vasoconstritoras ou embolização é segura e simples, com resultados rápidos e fiáveis, alcançando muitas vezes um efeito imediato.
Secção 2: Diagnóstico de hemorragia gastrointestinal
Etiologia
As causas comuns de hemorragia gastrointestinal incluem: úlcera gástrica, úlcera duodenal, gastrite hemorrágica ou outras doenças inflamatórias, lesões neoplásicas, diverticula, pólipos, cirurgia gastrointestinal pós-operatória, úlceras e tumores anastomóticos, hemorragia varizes devido a hipertensão portal, mecanismos de coagulação deficientes, desenvolvimento vascular anormal, como malformações arteriovenosas, vasodilatação cólica, etc. As principais causas de hemorragia de origem médica incluem biopsia endoscópica por polipectomia e Hemorragia biliar após esfincterotomia endoscópica biliar, cirurgia hepática ou biliar, biopsia e operações intervencionais no fígado.
Apresentação clínica
A apresentação clínica está relacionada com o local de hemorragia e a quantidade de hemorragia por unidade de tempo. Pode apresentar-se como sangue oculto nas fezes, hemorragia crónica ou hemorragia aguda. Além de vomitar sangue e fezes negras, o doente pode sentir tonturas, suores frios, diminuição da pressão arterial, aumento do ritmo cardíaco e pulsação rápida na presença de hemorragia intensa.
Diagnóstico por imagem
(i) Exame de bário do tracto digestivo
Este é um teste de rotina que mostra principalmente o padrão de lúmen do tracto gastrointestinal e a superfície das pregas mucosas, mas o contraste de bário é frequentemente negativo para lesões submucosais e lesões vasculares dentro da parede intestinal. Os exames gastrointestinais de bário são geralmente contra-indicados em doentes com hemorragia gastrointestinal aguda. A endoscopia e colonoscopia gastrointestinais superiores podem revelar parte da causa da hemorragia e identificar o local da hemorragia, sendo muitas vezes possível um tratamento adequado.
(ii) Exame venoso isotópico
O varrimento venoso isotópico pode detectar hemorragias gastrointestinais a 0,1 ml/min, com uma sensibilidade de 45% a 90%, e pode dar uma ideia geral do local da hemorragia, embora a localização precisa ainda seja difícil. A sensibilidade e precisão deste método pode ser significativamente melhorada através da injecção de isótopos na artéria alvo através de um cateter.
(iii) Arteriografia selectiva
Quando a taxa de hemorragia no tracto gastrointestinal é de 0,5 ml por minuto ou mais, a arteriografia selectiva pode revelar vasos anormais no tracto gastrointestinal e determinar o local da hemorragia com base na origem da artéria que fornece o sangue, que é um método importante para o diagnóstico de hemorragia gastrointestinal. Os factores que afectam a taxa de diagnóstico positivo incluem: (1) a natureza da lesão; (2) a quantidade e a taxa de sangramento; (3) o momento da angiografia; e (4) as técnicas e o equipamento angiográfico.
I. Angiografia e tratamento intervencionista da hemorragia gastrointestinal
Preparação pré-operatória
(i) Preparação do paciente
1. conversa familiar pré-operatória e assinatura do termo de consentimento informado para cirurgia.
2.Prepare a pele do períneo.
3.Iodine teste de alergia.
4.Blood rotina, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina.
5.Assess função hepática e renal e estado de coagulação. Se forem encontradas anomalias no mecanismo de coagulação, estas devem ser corrigidas primeiro.
6.Insert acesso venoso.
7.Patients com perda excessiva de sangue deve ser administrada transfusão de sangue e suplementação do volume de sangue antes da cirurgia.
8.The correspondente gestão clínica da doença primária e outras lesões causadoras de hemorragia.
(ii) Preparação de instrumentos
1.Puncture agulhas, fios-guia, bainhas de cateteres e cateteres necessários para a angiografia.
2. 4F O cateter Cobra ou cateter de laço longo e o fio-guia super deslizante são frequentemente utilizados para canulação super-selectiva.
(iii) Preparação de medicamentos
Heparina, agentes de contraste, anestésicos locais, fármacos de reanimação de rotina, etc.
II. exame do contraste
(i) Técnica de perfuração por soldadura
O local de punção da artéria femoral é escolhido 1 a 3 cm abaixo do ponto médio da virilha onde a pulsação arterial é mais óbvia. Para aqueles com pouca gordura subcutânea, o ponto de punção deve ser inferior; para aqueles com punções múltiplas, o ponto de punção pode ser superior, mas apenas se a punção arterial interna não se elevar acima do ligamento inguinal. Pontos a ter em conta: ①When utilizando uma bainha de cateter, é aconselhável trocar o cateter através do fio-guia em pacientes mais velhos ou com distorção significativa estimada da artéria ilíaca para evitar a entrada na artéria ilíaca durante a cateterização; ②If o fio-guia entra na artéria ilíaca circunflexa ou na artéria femoral profunda, o fio-guia pode ser cuidadosamente retraído na artéria femoral ou na agulha de punção sob fluoroscopia, e o fio-guia pode ser rodado ou o ângulo da agulha de punção pode ser alterado antes de entrar no fio-guia; ③In pacientes com gordura subcutânea espessa, após uma punção bem sucedida, o fio-guia deve ser pressionado na artéria ilíaca antes de entrar na artéria (3) Em casos de gordura subcutânea espessa, após perfuração bem sucedida, a mão pressionando a artéria deve permanecer no lugar até o fio-guia entrar na artéria ilíaca para evitar alterar a profundidade da agulha.
(ii) Angiografia
O momento da angiografia foi enfatizado no passado como uma forma de mostrar sinais de hemorragia durante uma hemorragia activa. Já em 1963 Baum e Nusbaum et al. realizaram experiências em animais em cães com tubos de diferentes diâmetros colocados através de anastomoses em pequenas artérias segmentares e detectaram hemorragias de 0,5 ml por minuto com cineografia. De acordo com a literatura, na prática clínica a angiografia mostra uma hemorragia a uma taxa de aproximadamente 1,0-1,5 ml por minuto ou mais de derrame de contraste. Para hemorragias gastrointestinais agudas, é defendida a angiografia ou a angiografia de emergência durante a hemorragia activa; para hemorragias recorrentes, não é necessário dar ênfase à sua realização durante a hemorragia activa para evitar atrasos, pois é mais importante que a angiografia mostre a lesão do que mostre sinais de derrame de contraste. Em casos de angiografia negativa intermitente, é defendida a angiografia farmacológica com vasodilatadores ou a espera de angiografia de repetição durante a hemorragia activa. Por conseguinte, a angiografia mesentérica e/ou da artéria celíaca deve ser realizada o mais cedo possível, em condições e momento apropriados, e a angiografia selectiva ou super-selectiva deve ser realizada quando for identificada uma lesão hemorrágica ou suspeita de lesão hemorrágica.
(iii) Angiografia diagnóstica
Os sinais de hemorragia gastrointestinal diagnosticados por angiografia incluem: (i) sinais de derrame de contraste; (ii) vasos anormais da lesão. Inchaço
Uma lesão tumoral pode mostrar vasos anormais e deslocamento vascular do tumor, e podem ser observadas manchas nos vasos tumorais. A má arquitectura vascular manifesta-se por anomalias tais como tufos vasculares grossos e finos, dilatação irregular e tortuosidade dos vasos terminais, e manifestação precoce das veias de drenagem. O angiossarcoma mostra abundantes seios sangüíneos e espessamento anormal das artérias fornecedoras de sangue.
Tratamento intervencionista
(i) Indicações e contra-indicações
1. Indicações
As indicações para tratamento intervencionista são hemorragias gastrointestinais refractárias devido a várias causas e aquelas com sinais claros de hemorragia gastrointestinal directa detectados por angiografia. Estes incluem hemorragias traumáticas, hemorragias induzidas medicamente, hemorragias de tumores primários ou secundários, hemorragias inflamatórias, hipertensão portal, aneurismas, malformações vasculares e outras hemorragias refractárias.
Hemorragia gastrointestinal inexplicada, onde a causa da hemorragia ainda não é clara após endoscopia
Hemorragia gastrointestinal de várias causas que não responderam ao tratamento médico conservador
hemorragia gastrointestinal aguda para a qual a intervenção cirúrgica não é clinicamente viável
Sangramento de origem médica: hemorragia do tracto biliar devido a lesão hepática causada por cirurgia, operações intervencionistas, punção hepática percutânea, etc.
2. contra-indicações
Não há contra-indicações absolutas. Contudo, os casos de insuficiência de órgãos graves (coração, fígado, rim), pacientes com disfunção de coagulação e infecções graves são contra-indicações relativas e a intervenção deve ser feita com cautela. Infarto recente do miocárdio, doença coronária grave e má reserva miocárdica devem ser considerados como contra-indicações à vasopressina. Alergia ao iodo.
(ii) Técnica operativa
Após a angiografia selectiva ter identificado a causa e o local da hemorragia, a terapia de perfusão ou de embolização é escolhida para controlar a hemorragia gastrointestinal de acordo com a condição. Geralmente, para hemorragias capilares difusas tais como gastrite hemorrágica, síndrome de Mallory-Weiss, varizes esofágicas de hipertensão portal e inflamação, a perfusão vasoconstritora pode ser usada para parar a hemorragia; enquanto que para lesões tais como lesões tumorais, úlceras, displasia vascular e outras lesões em que os vasos não respondem bem aos vasoconstritores e para hemorragias arteriais, a embolização vascular pode ser usada sempre que possível.
As opções para o tratamento transcatheter são a terapia de embolização e a terapia de infusão de vasopressina. Os materiais embólicos necessários para a embolização são divididos em agentes embólicos absorvíveis (por exemplo, esponjas de gelatina) e agentes embólicos não absorvíveis (bobinas de mola de aço inoxidável, fios de seda, balões, álcool de polietileno, etc.). As vantagens da terapia de infusão de vasopressina são que não requer entubação super-selectiva, e se o tratamento falhar, a embolização pode ser usada novamente. A desvantagem é que a taxa de sucesso do tratamento e as complicações estão intimamente relacionadas com o nível de habilidade do operador, e é fácil de causar isquemia e necrose do tracto digestivo.
1. terapia de perfusão
Após o local de hemorragia ter sido identificado, geralmente não é necessária a intubação superselectiva (é necessária intubação e imagiologia superselectiva adicional para locais suspeitos), e a infusão de vasopressina é iniciada a uma taxa de 0,2 U/min com uma bomba de microinfusão e diluída com injecção de cloreto de sódio isotónico. 20 min. a 30 min. mais tarde é realizada uma revisão angiográfica, e se ainda se verificar derrame de contraste, a dose é aumentada para 0,4 U/min. Se a hemorragia tiver parado, manter a infusão com a dose original durante 12h-16h, depois reduzir a droga para 0,1U/min. Após 24h, se o angiograma e os resultados clínicos mostrarem que a hemorragia foi controlada, parar a infusão da droga e manter o tubo no lugar durante 12h-16h para observação. Se a hemorragia se repetir, repetir a terapia de perfusão ou embolização.
Se a hemorragia não parar, interromper o uso da prensa e mudar para outros tratamentos, tais como a cirurgia. Para tratamento cirúrgico, um cateter é inserido no vaso no local da lesão e um curto fio-guia é colocado para mostrar o local da hemorragia, o que facilita a cirurgia e permite ao cirurgião localizar rapidamente o segmento do intestino doente durante a cirurgia.
2.Embolytic tratamento
É geralmente aceite que a embolização arterial é viável para hemorragias de órgãos com maior circulação colateral, tais como o estômago, o duodeno e o fígado. Por sangramento no intestino delgado ou no cólon, uma vez que a circulação colateral não é abundante, especialmente abaixo da anastomose do arco é o vaso terminal, a embolização é susceptível de causar necrose intestinal. Estudos experimentais e clínicos posteriores mostraram que a embolização super-selectiva com grânulos de esponja de gelatina antes da anastomose do arco tem um bom efeito hemostático e não conduz geralmente a necrose intestinal. No entanto, a terapia de embolização deve ainda ser utilizada com cautela, especialmente após tratamento com perfusão vasoconstritora seguida de terapia de embolização é extremamente arriscada e deve ser considerada contra-indicada. A escolha do agente embólico, local da lesão e modalidade de embolização pode ser considerada como se segue.
(1) Síndrome de Mallory-Weiss e hemorragia gástrica difusa, a gelatina em pó pode ser utilizada para embolização através da artéria gástrica esquerda ou da artéria gastroduodenal superior.
(2) Úlcera gástrica, cancro gástrico e hemorragia duodenal, geralmente com grânulos de esponja de gelatina embolizados através da artéria gastroduodenal superior.
(3) Aneurismas gastrointestinais e hemorragia arterial cirúrgica ou traumática, incluindo hemorragia biliar, podem ser embolizados com bobinas de mola de aço inoxidável e tiras de esponja de gelatina.
(4) A hemorragia do intestino delgado ou das artérias cólicas ou tumores pode ser tratada por embolização na ausência de cirurgia. É necessária a canulação super-selectiva para o tronco principal da artéria hemorrágica, tal como a artéria ileocócica e a artéria jejunal. O agente embólico pode ser 2mm2mm2mm de esponja de gelatina em pellets. 5 a 10 pastilhas são injectadas de cada vez e depois contrastadas para revisão. Parar quando o agente de contraste for derramado ou o recipiente patológico não for visualizado, não embolizar demasiado. O nível de embolização deve ser preferencialmente acima do ramo anastomosante da artéria intestinal.
(5) A embolização granular das artérias esplénicas e gástricas esquerdas ou a embolização por mola em aço inoxidável pode ser utilizada para hemorragia venosa na hipertensão portal. A hemostasia é conseguida principalmente através de uma diminuição indirecta da pressão venosa portal.
(6) A embolização percutânea das varizes coronárias do estômago é utilizada principalmente para parar a hemorragia em hemorragia aguda do esófago e do fundo venoso devido à hipertensão portal, semelhante à dissecção do fluxo cirúrgico, que é mais completa à medida que o agente embólico é distribuído com o fluxo sanguíneo. O ramo direito da veia portal é perfurado usando o PTCD através da abordagem de médio-axilar direito, um cateter Cobra é entregue com sucesso, e um angiograma da veia gástrica coronária é inserido super-selectivamente através da confluência das veias portal esplénicas ou esplénicas para mostrar o grau de varizes e a direcção do fluxo sanguíneo, etc. Quando as varizes são suaves, 5ml a 8ml de álcool anidro ou ácido de óleo de fígado de bacalhau de sódio podem ser injectados durante 2 a 3 segundos. Deve ser feita uma breve pausa de alguns minutos antes de se fazer uma imagem para ver quanto o fluxo de sangue abrandou. Se necessário, adicionar uma pequena quantidade de agente embólico até que o fluxo pare. Para recipientes mais espessos e taxas de fluxo mais rápidas, podem ser injectadas tiras de esponja de gelatina ou pellets juntamente com o agente embólico acima referido, e finalmente é adicionado um anel de mola de aço inoxidável para consolidar o efeito embólico.
3. tratamento pós-operatório
Observar rotineiramente o local da punção por hemorragia ou hematoma, e restringir o movimento do membro inferior para prevenir a formação de hematoma no local da punção. Observar a pulsação arterial do membro inferior para prevenir a trombose. Observar para arritmias cardíacas ou isquemia coronária. Observar os sinais de hemorragia contínua.
4. avaliação da eficácia
O tratamento da hemorragia gastrointestinal por infusão ou embolização de medicamentos com cateter pode controlar a hemorragia em 80% a 90% dos pacientes, mas 15% a 30% têm recorrência e ainda necessitam de tratamento cirúrgico. Para pacientes mais velhos ou pacientes com outras doenças graves, a taxa de mortalidade cirúrgica é elevada, pelo que a instilação repetida ou o tratamento de embolização podem ser considerados para controlar a hemorragia.
IV. Complicações e sua gestão
Possíveis complicações da angiografia geral incluem grandes hematomas, embolia arterial, trombose ou embolia e pseudoaneurismas. A gestão sintomática associada pode ser levada a cabo.
As possíveis complicações de intervenções para hemorragia gastrointestinal são geralmente graus variáveis de dor abdominal devido à isquemia local e necrose do tecido do tracto gastrointestinal causada pela vasopressina, e embolização de artérias orgânicas não visadas. Se a dor abdominal for persistente durante mais de 20 minutos e se agravar progressivamente, deve ser considerada a possibilidade de isquemia intestinal. A isquemia intestinal pode ser causada por overdose, colocação inadequada de cateteres, entrada num pequeno ramo de um vaso ou trombose. É necessária uma revisão imediata do contraste, uma dose menor ou a descontinuação da perfusão, e o ajuste da posição do cateter.
Os efeitos secundários sistémicos causados pela vasopressina incluem reacções hormonais antidiuréticas e reacções cardíacas, incluindo retenção de água, distúrbios electrolíticos, aumento da pressão arterial, arritmias cardíacas, angina de peito e enfarte do miocárdio. Por conseguinte, os pacientes com cateteres residentes para infusão de drogas devem ser monitorizados na sala de monitorização para monitorização cardíaca e cálculo do volume de urina. Se for detectada uma reacção sistémica à vasopressina, a dose de infusão deve ser ajustada ou interrompida imediatamente e deve ser dado tratamento sintomático.
O intestino delgado e o cólon têm apenas uma artéria de fornecimento de sangue, excepto a flexão esplénica e o recto, e as anastomoses do ramo lateral não são abundantes, pelo que a embolização causa frequentemente isquemia resultando em dor e mesmo necrose intestinal. Portanto, a embolização do mesentério deve ser feita com cautela para evitar a embolização excessiva dos vasos abaixo do ramo anastomótico arqueado e a canulação super-selectiva sempre que possível.
Para evitar complicações, além de escolher o agente embólico apropriado, a posição do cateter, a velocidade de injecção e a pressão devem ser cuidadosamente observadas sob fluoroscopia durante a operação, e a canulação super-selectiva deve ser feita sempre que possível para evitar a regurgitação do agente embólico e reduzir a extensão dos vasos embolizados.