O carcinoma hepatocelular primário tem um elevado grau de malignidade, a fase inicial do carcinoma hepatocelular não é clinicamente óbvia, e a maioria dos pacientes encontra-se na fase média a tardia quando chegam ao hospital. O tratamento intervencional do carcinoma hepatocelular, nomeadamente a quimioembolização arterial transcateter (TACE), tem alcançado bons resultados e é inigualável por outros métodos de tratamento. Tem sido reconhecida como a primeira escolha de tratamento não cirúrgico para o cancro do fígado.
Eficácia do tratamento de TACE.
A ressecção cirúrgica é o método preferido de tratamento do cancro do fígado, e a taxa de sobrevivência pode atingir cerca de 50% para o pequeno carcinoma hepatocelular 5 anos após a cirurgia. No entanto, a maioria dos carcinomas hepatocelulares já se encontram numa fase avançada quando diagnosticados, pelo que a taxa de ressecção cirúrgica é baixa e a taxa de recidiva pós-operatória é alta. É um facto estabelecido que as abordagens quimioterapêuticas convencionais são ineficazes no tratamento do carcinoma hepatocelular, e mesmo o último estudo da fase II do sorafenibe molecular para o carcinoma hepatocelular mostrou que a sobrevivência mediana do tratamento foi de apenas 9,2 meses [1]. Em contraste, segundo Takayasu et al [2], no seguimento a longo prazo de 8510 pacientes, as taxas de sobrevivência a 1, 3, 5, e 7 anos para o tratamento TACE do carcinoma hepatocelular avançado que já não é cirurgicamente ressecável foram de 82%, 47%, 26%, e 16%, respectivamente, com um tempo médio de sobrevivência de 34 meses. A taxa de sobrevivência global dos pacientes é influenciada pelo estádio de TNM, função hepática, AFP e outros indicadores. Para os pacientes com estágio I de TNM e função hepática de grau A, pode ser alcançada uma taxa de sobrevivência de 52% em cinco anos, o que é semelhante ao efeito da ressecção cirúrgica.
Princípios e métodos de tratamento TACE.
A base teórica do tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular baseia-se no facto de 95%-99% do fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular provir da artéria hepática, enquanto o fornecimento de sangue do tecido hepático normal é 70%-75% da veia porta e apenas 25%-30% da artéria hepática. Por um lado, bloqueia o fornecimento de sangue ao tumor, por outro, os medicamentos quimioterápicos são lentamente libertados para atingir o tumor continuamente, causando necrose isquémica e induzindo apoptose das células tumorais do fígado. E os efeitos secundários tóxicos sistémicos dos medicamentos quimioterápicos são reduzidos.
A operação interventiva do carcinoma hepatocelular deve ser realizada sob angiografia de DSA. Em primeiro lugar, o cateter deve ser colocado no início da artéria hepática comum para a imagiologia, e a aquisição da imagem deve incluir fase arterial, fase parenquimatosa e fase venosa. E considerar se são necessários angiogramas adicionais de artéria hepática direita ou esquerda, artéria gástrica esquerda, artéria frênica inferior, artéria mesentérica superior, etc., conforme o caso. Após análise cuidadosa do desempenho da imagem angiográfica e esclarecimento do local, tamanho, número e artérias fornecedoras de sangue do tumor, a artéria hepática direita (o cateter deve atravessar a artéria vesical) e a artéria hepática esquerda são escolhidas para dar quimioterapia de perfusão, respectivamente, e alguns estudiosos defendem a utilização de cerca de 1/3 do fármaco para conseguir a intervenção dupla artéria hepática – veia porta-espinhal por perfusão através da artéria esplénica [5]. Os medicamentos quimioterápicos devem ser diluídos a 150-200 ml e lentamente injectados no recipiente alvo. A maioria dos carcinomas hepatocelulares primários são carcinomas hepatocelulares hepatocelulares, que têm artérias de fornecimento de sangue espessadas e vasos tumorais abundantes, e devem ser submetidos a quimioembolização. É defendida a utilização de microcateter para inserir o ramo da artéria alvo adjacente ao tumor de forma super-selectiva, e depois utilizar óleo iodado superlíquido e medicamentos quimioterápicos para misturar numa emulsão e injectar lentamente no recipiente alvo através do cateter. A quantidade de óleo iodado deve ser considerada de acordo com o tamanho do tumor, fornecimento de sangue, presença de trombo de cancro da veia porta, função hepática e renal, estado geral do paciente, etc. A quantidade de óleo iodado deve ser considerada de acordo com o tamanho do tumor, o fornecimento de sangue, a presença de trombo de cancro da veia porta, a função hepática e renal, e a condição sistémica do paciente, e deve ser limitada a lO-20 ml sob fluoroscopia, geralmente não mais do que 3O ml. No entanto, a oclusão completa da artéria hepática intrínseca não deve ser realizada para facilitar o tratamento de TCACE.
A dose de drogas e o grau de embolização durante a terapia intervencionista não devem ser uniformes. Os diferentes regimes intervencionais devem ser individualizados de acordo com o tipo e tamanho do tumor hepático, a presença de embolia do cancro da veia porta, o grau de cirrose, função hepática, idade e condição sistémica. O intervalo do tratamento intervencionista depende do seguimento, geralmente cerca de 50 d de cada vez, 3-4 vezes como curso de tratamento. No entanto, em princípio, deverá ser pelo menos 3 semanas após a recuperação após a última intervenção. Se houver deposição densa de óleo de iodo na lesão do tumor hepático por imagem, e não houver nova lesão ou nova progressão da necrose do tecido tumoral, então o tratamento intervencionista não deve ser realizado por enquanto. Vemos frequentemente doentes que sobreviveram durante mais de 3 anos e que receberam apenas 1 ou 2 intervenções.
Indicações para o tratamento TACE
O tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular pode resultar numa alta concentração de drogas na área tumoral; combinado com o uso de agentes embólicos para bloquear o fornecimento de sangue ao tumor, pode levar a necrose isquémica e apoptose de células tumorais. No entanto, os efeitos adversos dos medicamentos quimioterápicos nas funções hepáticas e renais, tracto gastrointestinal, medula óssea, etc., não devem ser negligenciados. As indicações dos pacientes para tratamento intervencionista devem ser consideradas de forma abrangente de acordo com as suas manifestações clínicas, imagens e resultados de testes laboratoriais. Os procedimentos de intervenção feitos sem indicações de terapia intervencionista são prejudiciais, agravam a doença, e até aceleram a morte do paciente.
Indicações.
(1) Aplicação antes da ressecção do tumor hepático, que pode encolher o tumor e facilitar a ressecção, ao mesmo tempo que pode esclarecer o número de lesões e controlar a metástase.
(2) Carcinoma hepatocelular intermédio e avançado que não pode ser ressecado cirurgicamente, sem disfunção hepática e renal grave, sem obstrução completa da veia porta principal, e com ocupação tumoral <70%.
(3) Pequeno carcinoma hepatocelular.
(4) Aqueles que falharam na cirurgia ou que recorreram após a ressecção.
(5) Controlo da dor, hemorragia e impotência arteriovenosa.
(6) Quimioembolização profiláctica da artéria hepática após hepatectomia para carcinoma hepatocelular.
Contra-indicações
(1) Disfunção hepática grave, tal como: icterícia grave [bilirrubina >51tanol/L, IA >120U (dependendo do tamanho do tumor)], hipocoagulabilidade, etc. Ascite maciça ou cirrose grave com função hepática de grau C de criança.
(2) Hipertensão portal com fluxo sanguíneo invertido e obstrução completa do tronco principal da veia porta com pouca formação de vasos colaterais.
(3) Infecção, como o abscesso hepático.
(4) Cancro que ocupa 70% ou mais do fígado inteiro (se a função hepática for basicamente normal, a embolização com uma pequena quantidade de óleo de iodo pode ser utilizada em fases)
(5) Leucócitos <3.000.
(6) Aqueles com metástases extensas em todo o corpo
(7) falha sistémica.
Índice de observação da eficácia após TACE
A observação da eficácia após a intervenção do carcinoma hepatocelular inclui principalmente dois aspectos.
(1) Exame de seguimento de imagem: É geralmente realizado 30-35 dias após TACE para compreender a extensão da contracção do tumor hepatocelular e a presença de novas lesões através do exame por imagem. O ultra-som de cor B é simples e fácil de realizar, que pode observar a alteração do volume do tumor e comparar com o tratamento pré-intervencional, e também pode observar dinamicamente o fluxo de sangue colorido na lesão tumoral. Especialmente, a imagem ponderada em T2 da RM e do melhoramento da RM são únicas na determinação das lesões tumorais sobreviventes.
(2) Sangue e exame bioquímico: incluindo valor AFP, índice imunológico (CD3, CD4, CD8, contagem de células NK) e função hepática e renal. Com base nos resultados dos testes acima referidos, o plano de tratamento posterior do doente será considerado de forma abrangente.
TACE combinado com outros tratamentos locais
Como o TACE não pode necrotizar o enorme tumor de uma só vez, são necessários múltiplos tratamentos, e os medicamentos de quimioterapia e embolização trarão inevitavelmente danos ao parênquima hepático normal, agravarão os danos à função hepática, promoverão cirrose, e eventualmente afectarão a qualidade de vida e sobrevivência dos pacientes, pelo que o TACE tem sido combinado com outros tratamentos tumorais locais (tais como PEI, RAF) durante vários anos para alcançar melhores resultados de tratamento.
A ablação por radiofrequência (RFA) tem um efeito sinérgico antes do primeiro TACE. A quimioembolização da artéria hepática reduz o fornecimento de sangue ao tumor, diminui o efeito de arrefecimento do sangue na artéria hepática durante a ablação térmica, e aumenta o alcance necrótico do tumor durante a ablação térmica; por outro lado, o efeito térmico durante a ablação térmica melhora a absorção de medicamentos quimioterápicos pelo tecido tumoral e a sensibilidade aos medicamentos quimioterápicos. Por outro lado, o efeito térmico da ablação térmica melhora a absorção de fármacos quimioterápicos e a sensibilidade do tecido tumoral aos fármacos quimioterápicos. Para lesões tumorais hepáticas após tratamento intervencionista, se a deposição de óleo de iodo não for densa ou o tumor ainda estiver vivo no exame de RM, deve ser acrescentado o tratamento de ablação por radiofrequência [7, 8].
Combinação de TACE e cirurgia
O tratamento intervencionista é preferido para o carcinoma hepatocelular de grande dimensão que não pode ser ressecado cirurgicamente, e após a contracção pelo tratamento TACE, a maioria dos estudiosos defende a ressecção cirúrgica de segunda fase, mas as indicações cirúrgicas devem ser estritamente dominadas. Em 102 casos de grande carcinoma hepatocelular no Hospital Shanghai Zhongshan, a taxa de sobrevivência de 5 anos atingiu os 52%, tendo o caso mais longo sobrevivido durante 16 anos após o encolhimento pelo tratamento TACE. Defendemos um tratamento preventivo intervencionista após a cirurgia do tumor hepático, a fim de conseguir uma detecção precoce e tratamento de pequenos focos recorrentes, reduzir a recorrência após a cirurgia e prolongar a sobrevivência dos pacientes. Num estudo realizado no Hospital Shanghai Changhai em 120 pacientes com cancro hepático pós-cirúrgico, a taxa de recorrência do tumor a 1 ano após a cirurgia foi de 17,6% (12/68) no grupo de quimioterapia profiláctica de infusão, em comparação com 32,7% (17/52) no grupo de controlo.
Em conclusão, o tratamento TACE é o tratamento primário para o cancro do fígado não previsível, e o tratamento TACE padronizado para o cancro do fígado combinado com PEI, RFA e outros tratamentos e procedimentos cirúrgicos locais irá melhorar ainda mais o efeito terapêutico e a sobrevivência dos doentes com cancro do fígado.