O diagnóstico é mais claro e fácil para lesões hepáticas maiores, mas para as lesões hepáticas de ≤25px, as lesões são tão pequenas que são facilmente esquecidas ou mal diagnosticadas ao exame, especialmente no caso de carcinoma hepatocelular, e uma vez esquecidas ou mal diagnosticadas, o prognóstico é pobre. As lesões hepáticas comuns incluem: cistos hepáticos, hemangiomas, adenomas, carcinoma hepatocelular primário, carcinoma hepatocelular secundário, nódulos cirróticos, hiperplasia focal, focos de infecção e focos de calcificação. As lesões ocupacionais no fígado são de natureza diversa e em grande parte não específica na sua apresentação clínica. Juntamente com a natureza altamente variável das imagens de ultra-sons, TAC e RM, a mesma doença pode ter imagens muito diferentes. E diferentes doenças podem ter imagens frescas de TAC e ressonância magnética. Além disso, há muitos factores que afectam a densidade da TC e o sinal de ressonância magnética, o que torna o diagnóstico qualitativo das lesões hepáticas ocupantes muito difícil. Melhorar a taxa de diagnóstico é a chave: com um historial de hepatite B, a incidência de carcinoma hepatocelular (CHC) em doentes cirróticos é de 23,8-25,4%. Na China, 90% dos doentes com carcinoma hepatocelular têm antecedentes de hepatite B, e até 84,6% dos doentes com CHC combinados com cirrose são ressecados. A taxa de pacientes cirróticos combinada com cancro do fígado é também de 49,9%. Por conseguinte, na diferenciação das lesões microscópicas de ocupação do fígado, é importante para o diagnóstico do cancro microscópico do fígado ter uma história detalhada e ter plenamente em conta os antecedentes da hepatite B e da cirrose. Análise da história médica: Os doentes com carcinoma hepatocelular e hiperplasia focal têm geralmente um historial de hepatite e cirrose. História dos contraceptivos orais em doentes com adenoma hepatocelular. Lesões inflamatórias que apresentam febre, dor abdominal e outras anomalias. Marcadores tumorais: alfa-fetoproteína, antigénio carcinoembrionário, CA19-9, etc. com valores superiores ao normal, deve ser considerada a possibilidade de desenvolvimento de tumores. Testes de imagem: ultra-som, TAC, RM, arteriograma hepático, etc. Microcisticercose: Aparece como uma área escura líquida no ultra-som. A TC mostra uma sombra hipointensa com densidade aquosa, borda lisa e sempre sem realce. A RM mostra sinal muito baixo em T1W1 e sinal alto em T2W1, e a lesão é sem realce após realce. Hemangiomas microvasculares: Os hemangiomas grandes aparecem tipicamente como “rápido a entrar, lento a sair” no TAC melhorado e “sinal de lâmpada” na ressonância magnética. Contudo, esses ≤25 px são variáveis e difíceis de diagnosticar. Pseudotumor microinflamatório: Um pseudotumor inflamatório típico é uma lesão bem definida, sem realce na fase arterial, sem realce na fase portal e parenquimatosa ou realce circunferencial, realce do núcleo, realce do tipo estalactite periférica, e sem redução do enchimento no TAC realçado. O doente não tinha hepatite, não tinha cirrose e era AFP negativo. Hiperplasia nodular focal: não um tumor. O TAC melhorado sugere um aumento homogéneo da massa multivesselente na fase arterial e maior ou igual ao parênquima hepático circundante no portal e fases retardadas como a característica mais importante. Carcinoma hepatocelular microscópico: A TC melhorada mostra tipicamente “entradas e saídas rápidas”; a ecografia pode mostrar características de perfusão malignas; contudo, o carcinoma hepatocelular microscópico tem uma variedade de apresentações e não é fácil de diagnosticar. Carcinoma metastático microscópico: o melhoramento da CT é maioritariamente heterogéneo, com a parte marginal óbvia, e é geralmente de múltiplos focos, e o diagnóstico não é geralmente difícil quando combinado com a história da malignidade primária. Padrão de ouro: biopsia de perfuração. Estratégia de acompanhamento e estratégia de gestão: ? As lesões ocupantes hepáticas, menos de 50% das quais são susceptíveis de serem malignas, especialmente as lesões solitárias, são mais difíceis de diagnosticar para o carcinoma hepatocelular. Os doentes com doença de base da hepatite e cirrose requerem um acompanhamento rigoroso. A EASL (European Society for the Study of the Liver) recomenda: para doentes com doença de base da cirrose, acompanhamento por ultra-sons a cada 3 meses e revisão da alfa-fetoproteína (AFP) a cada 6 meses para lesões de ocupação do fígado ≤25px. Os doentes sem antecedentes de hepatite ou cirrose, mas com antecedentes familiares de cancro do fígado ou vivendo numa zona com elevada incidência de cancro do fígado (recomenda-se que se faça também um acompanhamento mais frequente, como é o caso de doentes com cirrose combinada. Os doentes sem hepatite ou cirrose subjacentes, combinados com lesões múltiplas, quistos hepáticos múltiplos e hemangiomas hepáticos não são geralmente difíceis de diagnosticar, mas precisam principalmente de excluir a possibilidade de cancro metastásico. Para pacientes com hepatite e cirrose combinadas, para 2 ou menos lesões, a ultra-sonografia, TAC ou ressonância magnética melhoradas devem ser concluídas. Para alta suspeita de malignidade, pode ser considerada biopsia de perfuração seguida de terapia de destruição por microondas, e o tracto da agulha deve ser destruído para evitar metástases de malignidade ao longo do tracto da agulha. Para 3 ou mais lesões, a TC e DSA melhoradas da artéria hepática devem ser realizadas para examinar o fígado inteiro. Nos casos em que a malignidade também é altamente suspeita, é indicada uma biopsia de perfuração. Em geral, para aqueles com historial de hepatite, o Professor Du Xilin recomenda uma gestão agressiva, preferindo o ultra-som ou a agulha de microondas percutânea guiada por ultra-sons; não há necessidade de esperar que as lesões aumentem de tamanho ou desenvolvam metástases antes de Charlie. Se a lesão estiver num local invulgar, tal como junto ao 1º ou 2º hilar hepático, ou junto à vesícula biliar, ou o lóbulo esquerdo do fígado junto ao estômago, ou a borda do fígado adjacente ao canal intestinal, então é necessário um tratamento laparoscópico, ou aberto. É necessária uma maior exploração intra-operatória do fígado usando ultra-sons para compreender a localização, tamanho, número e distribuição da lesão em relação a vasculatura importante, para clarificar a natureza da patologia e opções de tratamento.
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