É importante notar: não existe um regime de anticoagulação perfeito durante a gravidez em pacientes com substituição valvular mecânica, e a varfarina e a heparina têm os seus prós e contras. As directrizes de 2014 da ACC/AHA dos EUA para o tratamento da doença valvular recomendam que as doentes de classe I com válvulas mecânicas protésicas devem ser anticoaguladas com varfarina a meio ou no final da gravidez e com valores alvo. A varfarina é o anticoagulante mais eficaz. Embora a varfarina seja teratogénica no início da gravidez, tem pouco ou nenhum efeito a meio e no final da gravidez. A anticoagulação normal com heparina aumenta o risco de morte materna. O risco de tromboembolismo com varfarina durante toda a gravidez é <4%, comparado com 33% com heparina normal durante toda a gravidez. Foi relatada embolia fatal da válvula protética com anticoagulação não monitorizada com heparina de baixo peso molecular e, se os níveis de anti-Xa forem monitorizados, as complicações embólicas da anticoagulação com heparina de baixo peso molecular são inferiores às da heparina simples. No entanto, foi registada embolia da válvula protésica com a aplicação total de heparina de baixo peso molecular, mesmo quando os níveis de anti-Xa são monitorizados. A varfarina é mais segura para as mulheres grávidas, mas tem efeitos sobre o feto. A heparina é segura para o feto, mas tem implicações para a mulher grávida devido ao seu efeito anticoagulante mais fraco. Classe IIa: Se uma mulher grávida com uma válvula mecânica protésica necessitar de ≤5 mg de varfarina por dia para atingir o seu objetivo de anticoagulação, a anticoagulação com varfarina pode ser continuada após uma ponderação adequada dos prós e contras com a mulher grávida. Os efeitos teratogénicos da varfarina são dependentes da dose, com um baixo risco de teratogénese (<3%) em doses <5 mg por dia. Por conseguinte, a anticoagulação com varfarina pode ser continuada após consulta completa da mulher grávida para melhor a proteger Classe IIa: Se a mulher grávida com uma válvula mecânica protésica necessitar de varfarina >5 mg por dia, é razoável administrar a dose adequada de heparina de baixo peso molecular duas vezes por dia com monitorização adequada do nível anti-Xa (0,8 U/mL a 1,2 U/mL, 4-6 horas após a dose). Se a varfarina for >5 mg por dia, o risco teratogénico é >8%. A heparina não atravessa a placenta e pode ser uma alternativa à anticoagulação. A dose de heparina de baixo peso molecular deve ser ajustada de acordo com o nível de anti-Xa, uma vez que a dose necessária de heparina de baixo peso molecular pode aumentar em 50% durante a gravidez. Existem algumas questões controversas relativamente à utilização de HBPM: estas incluem o nível ótimo de anti-Xa, o momento da monitorização (concentração máxima ou mínima) e se a HBPM deve ser administrada duas ou três vezes por dia.