O cancro vaginal é definido como uma lesão originada por um cancro da vagina. É raro e representa apenas 2% dos tumores malignos do tracto genital feminino. No entanto, a vagina é um local comum de metástase para tumores malignos do sistema reprodutor feminino. Os tumores do colo do útero e da vulva podem invadir directamente a vagina, enquanto o cancro endometrial e a doença trofoblástica podem metástase para a vagina através de vias linfáticas ou vasculares. Outras malignidades sistémicas podem também invadir e metástase directamente na vagina, tais como tumores da bexiga, uretra, glândulas supra-renais e recto, e tumores da mama, pulmão ou outros locais. Se a lesão invadir o colo do útero e envolver a abertura externa do colo do útero, o diagnóstico é de cancro do colo do útero; se a lesão estiver confinada à uretra, o diagnóstico é de cancro uretral; se a lesão envolver a vulva, o diagnóstico é de cancro vulvar. A maioria dos cancros vaginais ocorre na menopausa ou em mulheres mais velhas. Os doentes mais jovens estão associados à neoplasia intra-epitelial cervical e à infecção por papilomavírus humano (HPV). Quase 90% dos cancros vaginais primários são carcinomas de células escamosas e os adenocarcinomas são raros. Até 30% das pacientes com cancro vaginal primário têm um historial de carcinoma do colo do útero in situ ou de carcinoma invasivo cinco anos antes. Alguns cancros vaginais desenvolvem-se a partir de neoplasia intra-epitelial vaginal (VAIN) e podem também ser desencadeados por radioterapia pélvica prévia. Rastreio As pacientes submetidas a histerectomia total por doença benigna correm um risco muito baixo de cancro vaginal e, por conseguinte, não é recomendado o rastreio de rotina para cancro vaginal nesta população. As pacientes com histórico de neoplasia intra-epitelial cervical ou carcinoma invasivo correm um risco acrescido de cancro vaginal, mas o rastreio citológico convencional tem uma baixa taxa de detecção; o uso combinado de testes HPV pode prolongar o intervalo de rastreio e melhorar a relação custo-eficácia. 2) Encenação O cancro vaginal primário é encenado. 3. neoplasia intra-epitelial vaginal Pacientes com Papanicolau anormal e lesões não visíveis a olho nu requerem colposcopia e teste de iodo de Lugol. É necessária uma biopsia (geralmente sob anestesia) se for encontrado um local anormal sob colposcopia. Se a lesão envolver o fórnice vaginal, é necessária uma biópsia excisional, e é detectado que até 28% da VAIN é oculta. O tratamento da VAIN deve ser individualizado. Existe uma vasta gama de opções de tratamento, incluindo excisão cirúrgica local ou ablação, e radioterapia intracavitária. A escolha da opção certa requer uma cuidadosa consideração de vários factores, incluindo o estado geral do paciente, o tipo de patologia, a localização e extensão da lesão, o nível de perícia do prestador, e a necessidade de proteger o ureter, bexiga e recto adjacentes, o que pode levar à formação de fístulas se perturbadas ou danificadas. Aqueles com radioterapia pélvica prévia correm maior risco de fístula. A vaporização por laser de dióxido de carbono, é um tratamento eficaz para a VAIN. É geralmente realizado sob anestesia local ou geral. A aplicação tópica de fluorouracil (5-FU) é indicada para grandes lesões ou lesões múltiplas. O método é relativamente simples e pode ser realizado em regime ambulatório sem necessidade de anestesia e instrumentos complexos. Os efeitos adversos são geralmente ligeiros desde que não sejam administrados mais de duas vezes por semana. O creme Imiquimod (5%) pode ser utilizado como alternativa em doentes jovens, HPV positivos com lesões múltiplas e lesões de alto grau (VAIN grau 2 e 3). A excisão da lesão por electrodebrisão de laço ou faca fria é particularmente indicada para lesões no fórnix. Se a lesão for extensa e próxima do comprimento total da vagina, é necessária uma vagotomia total e um enxerto de retalho grosso se outros tratamentos conservadores não forem eficazes. A maioria das pacientes apresenta hemorragia vaginal indolor e drenagem e pode ser diagnosticada através de biopsia da lesão visível a olho nu utilizando o exame do espéculo. A biopsia pode ser realizada em regime ambulatório, se necessário sob anestesia. O tratamento do cancro vaginal deve ser individualizado, sendo o plano de tratamento determinado pela fase da doença e pela localização da lesão. A função vaginal deve ser preservada tanto quanto possível, apesar da invasão do tumor e de vários tratamentos que podem levar ao estreitamento ou encurtamento da vagina (especialmente em mulheres mais velhas). (1) Cirurgia: A utilização de cirurgia para o cancro vaginal é limitada devido à proximidade da vagina da bexiga e do recto. A cirurgia pode ser considerada nos seguintes casos: (1) Em pacientes da fase I com lesões envolvendo a parede vaginal posterior superior, histerectomia extensa, ressecção vaginal superior (pelo menos 1 cm de lesão junto à margem da incisão) e dissecção do gânglio linfático pélvico, se o útero não tiver sido removido. Se a histerectomia tiver sido realizada, realiza-se a ressecção supravaginal radical e a dissecção do gânglio linfático pélvico. (ii) Transposição ovariana (abdominal ou laparoscópica) antes da radioterapia em pacientes jovens seleccionados para radioterapia, ou estadiamento cirúrgico dos gânglios linfáticos positivos aumentados em pacientes seleccionados. (iii) Contorno de órgãos pélvicos em doentes em fase de IVA, especialmente se combinado com fístula rectovaginal ou vesicovaginal, e em alguns doentes podem também requerer a remoção de gânglios linfáticos pélvicos ou radioterapia pré-operatória. Se a lesão envolver o terço inferior da vagina, deve ser considerada a remoção bilateral dos gânglios linfáticos inguinais. (4) Contorno de órgãos pélvicos em pacientes com recidiva central após radioterapia. (2) Radioterapia: A maioria das pacientes com cancro vaginal requer radioterapia, geralmente em combinação com radiação externa e braquiterapia (retrocarga intracavitária ou inserção intersticial de tecido). O plano de radioterapia precisa de ser adaptado à localização do tumor e à sua relação com os tecidos vitais circundantes, e a combinação de radioterapia externa e braquiterapia pode variar consideravelmente de plano para plano. A pequena fase focal I (ou mesmo a fase II) pode ser tratada apenas com braquiterapia, e a combinação de irradiação externa pode reduzir o risco de recidiva local-regional. As lesões maiores são tratadas com aproximadamente 45-50 Gy de radiação externa para reduzir o tamanho do tumor e tratar os gânglios linfáticos pélvicos, seguido de uma dose suplementar de braquiterapia ou radiação externa à lesão primária visualmente visível e aos gânglios linfáticos afectados. O controlo local pode ser melhorado quando a lesão primária recebe uma dose de mais de 70 Gy. Para atingir o volume de tratamento necessário para todo o tumor sem exceder a tolerância do tecido normal circundante, a braquiterapia é o método mais simples e mais fácil. A braquiterapia é preferida sempre que possível, mas para alguns pacientes com lesões grandes e lesões adjacentes a tecidos importantes (por exemplo, o septo rectovaginal), pode ser utilizado um suplemento de radiação externa altamente conforme para proporcionar uma cobertura uniforme de todo o tumor. Se a lesão envolver o terço inferior da vagina, os gânglios linfáticos inguinais devem ser tratados. Há relatos limitados de radioterapia simultânea para o cancro vaginal. Um estudo recente baseado em dados nacionais dos EUA sobre o cancro e incluindo 13.689 pacientes com cancro vaginal mostrou que a proporção de pacientes tratadas com radioterapia simultânea aumentou de 20,8% para 59,1% entre 1998 e 2011, que a sobrevivência mediana foi mais longa em pacientes tratadas com radioterapia simultânea do que em pacientes tratadas apenas com radioterapia (56,2 meses vs. 41,2 meses), e que a radioterapia simultânea foi um factor prognóstico independente para prolongar a sobrevivência. (3) Prognóstico: Dados anteriores sugerem que a radioterapia simultânea é um factor prognóstico independente no prolongamento da sobrevida. (3) Prognóstico: Dados anteriores sugerem que a taxa de sobrevivência global de 5 anos para o cancro vaginal é de apenas cerca de 52%; contudo, dados recentes de um grande centro médico sugerem que a taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro vaginal é próxima da do cancro do colo do útero. (46 casos). 5. tipos patológicos raros de malignidades vaginais (1) Adenocarcinoma: O adenocarcinoma vaginal representa aproximadamente 10% dos cancros vaginais primários e pode ter origem na adenopatia vaginal devido à exposição ao dietilstilbestrol (DES), do tecido mesonefróico residual, das glândulas parauretrais ou das lesões da endometriose. O carcinoma celular claro associado ao DES da vagina ocorre em mulheres mais jovens, mas agora que os indivíduos expostos ao DES têm mais de meio século, os tumores associados ao DES são agora raros. um estudo de 2007 no M.D. Anderson Cancer Center, que incluiu 26 pacientes, mostrou que a idade média de início do adenocarcinoma não associado ao DES da vagina era de 54 anos. O tratamento do adenocarcinoma é semelhante ao do carcinoma escamoso. Contudo, o adenocarcinoma tem um risco mais elevado de recidiva local ou distante, e deve ser enfatizado um tratamento abrangente, mesmo que a lesão seja pequena. O prognóstico do carcinoma celular claro da vagina associado ao DES é geralmente bom, com uma taxa de sobrevivência global de 78%. O adenocarcinoma não associado ao DES da vagina tem um prognóstico significativamente pior do que o carcinoma escamoso, com uma taxa de sobrevivência global de 5 anos de apenas 34% em 26 pacientes no estudo do M.D. Anderson Cancer Centre, com uma elevada taxa de recorrência local e metástases distantes. (2) Melanoma maligno vaginal: O melanoma maligno vaginal é bastante raro, com quase todos os casos ocorrendo em mulheres brancas (o melanoma maligno vaginal chinês também ocorre – nota do autor). As lesões localizam-se geralmente na parte inferior da vagina, especialmente na parede vaginal anterior. A maioria dos melanomas vaginais malignos são cancros invasivos profundos e o tratamento primário é a cirurgia radical, geralmente combinada com o contorno de órgãos pélvicos. Relatórios recentes sugerem que uma excisão local mais conservadora (geralmente combinada com radioterapia pós-operatória) tem taxas de sobrevivência equivalentes à cirurgia radical. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para esta doença é de aproximadamente 15%. (3) Quilosarcoma vaginal: O quilosarcoma vaginal é uma forma altamente maligna de rabdomiossarcoma. Ocorre em bebés e crianças e apresenta-se com drenagem vaginal, hemorragia ou inchaço na abertura vaginal. No passado, o tratamento era o contorno de órgãos pélvicos, mas as taxas de sobrevivência eram extremamente baixas. Mais recentemente, a utilização de cirurgia conservadora combinada com radioterapia pré ou pós-cirúrgica melhorou significativamente as taxas de sobrevivência. A maioria dos regimes de quimioterapia são regimes de VAC (vincristina, actinomicina D e ciclofosfamida). A cirurgia é preferida se a lesão for pequena e puder ser removida e o órgão preservado. Se a lesão for grande, a quimioterapia ou radioterapia por radiação externa ou braquiterapia pode ser administrada pré-operatoriamente. A radioterapia de campo expandida não é recomendada, uma vez que pode destruir ou perturbar o centro de ossificação e conduzir a um desenvolvimento pélvico prejudicado em casos pediátricos.