O impacto dos medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários na cirurgia oftalmológica está a receber uma atenção crescente dos oftalmologistas à medida que o uso destes medicamentos se torna mais comum na prática clínica e a idade média dos pacientes submetidos a cirurgia oftalmológica aumenta. Recentemente, foi publicada uma revisão no Br J Ophthalmol pelo Professor Kong et al no Reino Unido.
Critérios de diagnóstico da ambliopia.
1. período de início da ambliopia: durante o período de desenvolvimento visual (condição de diagnóstico I).
O período sensível para o desenvolvimento visual das crianças é de 0-12 anos, e o período crítico é de 0-3 anos. Várias experiências visuais anormais durante este período (antes da maturidade visual) podem levar ao desenvolvimento da ambliopia. Por outras palavras, após a idade de 10-12 anos, o desenvolvimento visual do paciente é geralmente “maduro” e novas “experiências visuais anormais” não conduzem ao desenvolvimento da ambliopia. Portanto, na prática clínica, em casos de visão anormal corrigida, se houver evidência de visão normal anterior (registos de exame de acuidade visual, etc.), o diagnóstico de “ambliopia” não deve ser válido e outras causas da visão anormal devem ser activamente procuradas.
2. experiência visual anormal (condição diagnóstica II)
”O termo “experiência visual anormal” refere-se à causa da ambliopia (ou seja, factores de risco para o desenvolvimento da doença) e inclui
(1) Estrabismo monocular: Esta é uma das causas mais comuns de ambliopia e é causada pela supressão do olho estrabísmico pelo olho focalizador. No estrabismo alternado, ambos os olhos têm igual acesso à informação visual e não costumam causar ambliopia.
(2) Aberração refractiva: Devido à grande aberração refractiva entre os dois olhos, a mácula forma objectos de tamanho e clareza desiguais, e há uma privação de forma no olho com a maior refracção, levando à ambliopia da aberração refractiva. Uma diferença de 1,50D entre as lentes esféricas dos dois olhos e 1,00D entre as lentes cilíndricas pode causar o desenvolvimento de ambliopia no olho com a refracção mais elevada.
(3) Erro de refracção elevado: hipermetropia moderada e elevada: a hipermetropia de 4,50DS ou mais (hipermetropia dominante +2,00DS a +3,00DS) pode causar ambliopia, e a gravidade da ambliopia está positivamente relacionada com o grau de hipermetropia.
Miopia ultra-alta: A miopia baixa a moderada não conduz normalmente à ambliopia porque o olho afectado pode receber informação visual a curta distância.
Astigmatismo: Astigmatismo de 2,00DC ou mais pode causar ambliopia. A ambliopia causada por erro refractivo é o tipo mais comum, sendo o astigmatismo hiperópico o mais comum. O grau de comumidade: astigmatismo hiperópico > alta hipermetropia > hipermetropia moderada > miopia ultra-alta.
(4) Privação formal: A maioria das vezes ocorre em casos de turvação intersticial refractiva (por exemplo, cataratas congénitas, turvação da córnea), ptose, e cegueira induzida medicamente. A ambliopia desenvolve-se quando a mácula é privada da oportunidade de formar imagens claras devido a um estímulo de forma insuficiente. Estudos têm descoberto que mesmo 3-7 dias de máscaras monoculares inadequadas em bebés e crianças podem levar a uma ambliopia irreversível, que deve ser levada à atenção dos oftalmologistas e pessoal relacionado.
3. a acuidade visual corrigida é inferior ao normal para crianças da mesma idade (condição de diagnóstico III)
(1) Acuidade visual corrigida e método de correcção: A acuidade visual nos critérios de diagnóstico da ambliopia é a “acuidade visual corrigida” e é a acuidade visual corrigida da optometria comum (por exemplo, com óculos de armação), não a acuidade visual dos métodos de correcção não convencionais, tais como a optometria abrangente ou o RGP, que não representam a acuidade visual diária real.
(2) Valores não fixos de acuidade visual corrigida: 0,8 já não é utilizado como único critério para o diagnóstico de ambliopia, e é necessário ter plenamente em conta a presença de condições como a visão subnutrida ou atrasada em crianças mais novas, com a seguinte tabela de idade e limites inferiores de acuidade visual normal para lactentes e crianças.
(3) Diferença de mais de duas filas em ambos os olhos: este é um caso mais invulgar e é menos comum. Se a acuidade visual de ambos os olhos for 5.3 e 5.0 respectivamente, a possibilidade de ambliopia também deve ser considerada no olho 5.0.
4. nenhuma patologia orgânica do olho (condição diagnóstica IV)
A ausência de patologia orgânica significativa no olho deve ser entendida como a ausência de patologia orgânica significativa no olho, a via visual posterior e os centros visuais intracranianos.
Os meios de refracção e o exame do fundo são relativamente simples e obrigatórios para o diagnóstico da ambliopia, mas a presença de lesões na via óptica e na área intracraniana requer frequentemente investigações acessórias não convencionais, tais como VEP, campo visual e TAC craniana. Em geral, nos casos em que as condições I-III são satisfeitas e não se observam anomalias no exame ocular, o diagnóstico é basicamente claro e não é necessária mais nenhuma TC craniana. Em casos duvidosos (por exemplo, quando não existe experiência visual anormal óbvia), a necessidade de outras investigações relevantes deve ser considerada caso a caso.
Ideias para o diagnóstico da ambliopia
O quadro seguinte mostra as condições a satisfazer para um diagnóstico de ambliopia, que é também a nossa abordagem e processo clínico: um diagnóstico claro de ambliopia requer que todas as condições I, III e IV sejam satisfeitas, e que uma ou mais de II sejam satisfeitas. Caso contrário, o diagnóstico de ambliopia não deve ser feito, especialmente em casos de baixa acuidade visual corrigida que careçam da “experiência visual anormal” apropriada, e outras causas devem ser investigadas mais aprofundadamente.
Vários factores apoiam o diagnóstico da ambliopia
1. aglomeração
A acuidade visual corrigida de um único padrão visual é 1-3 filas melhor que a de uma fila inteira de padrões visuais na correcção refractiva de um paciente amblíope, principalmente sob a forma de acuidade visual melhor corrigida na optometria abrangente (geralmente com um único padrão visual) do que na optometria de inserção (geralmente com uma tabela de acuidade visual de caixa de luz fixa). Esta é uma característica clínica dos pacientes amblíopes e, por sua vez, a presença do “fenómeno de aglomeração” é um dos factores que apoiam o diagnóstico de “ambliopia”.
2. tratamento de diagnóstico
Em casos de suspeita de ambliopia (onde o diagnóstico não é claro e outros diagnósticos foram descartados, tais como ambliopia de origem desconhecida), o tratamento diagnóstico é geralmente administrado de acordo com os critérios para o tratamento da ambliopia, com acompanhamento atento. Se o tratamento for eficaz, o diagnóstico de ambliopia é apoiado; se não, o diagnóstico precisa de ser alterado para procurar outras causas de visão reduzida.
Notas sobre o diagnóstico da ambliopia
1) Combinação de outras patologias.
Alguns doentes com anomalias refractivas óbvias ou anomalias na posição dos olhos podem ter patologia congénita do fundo congénito combinada, que pode normalmente ser esclarecida através de exame de fundoscopia. No entanto, como algumas crianças mais novas não cooperam com a fundoscopia, podem faltar outras condições de fundos.
2. existe uma “ambliopia congénita”?
Em alguns livros, a ambliopia inexplicada é classificada como “ambliopia congénita”. O autor acredita que antes de se fazer um diagnóstico de ambliopia congénita, duas questões devem ser esclarecidas.
(1) Quando é que a hipotropia começou?
(2) Quanto tempo durou a visão baixa e será que mudou? A ambliopia congénita só deve ser considerada se a condição de “baixa visão” estiver presente desde a infância e não se tiver alterado significativamente durante um longo período de tempo no seguimento. Na prática clínica, o diagnóstico pode ser confuso, uma vez que as crianças pequenas são incapazes de descrever o momento exacto do início de uma visão deficiente. Nestes casos, porque não há “experiência visual anormal” que cause ambliopia, é provável que estejam presentes outras causas que não reconhecemos e podemos ser classificados como “suspeitos de ambliopia” e seguidos de perto.
A ambliopia é uma doença oftalmológica infantil comum que, se não for tratada, pode ter um impacto significativo na educação e emprego de um doente. Nos últimos anos, pais, oftalmologistas e profissionais de saúde têm vindo a prestar cada vez mais atenção à ambliopia, mas a consequente generalização do diagnóstico e do excesso de tratamento tem levado a um desperdício de recursos de cuidados de saúde pública, a um aumento da carga financeira e emocional sobre as famílias, e mesmo a danos físicos e psicológicos à criança. Por conseguinte, nós, como pessoal de primeira linha nos cuidados oculares das crianças, devemos aprender e compreender os critérios para o diagnóstico da ambliopia, de modo a podermos manter um bom olho no diagnóstico e reduzir os diagnósticos errados e sub-diagnósticos.
Métodos de tratamento de ambliopia
Eliminar a inibição, melhorar a acuidade visual, corrigir a posição dos olhos, treinar a fixação macular e a função de fusão, de modo a restaurar a função visual de ambos os olhos.
1.Optical correcção: Quase todos os amblíopes são combinados com erro refractivo, e a causa directa da ambliopia refractiva e do erro refractivo é o erro refractivo. A presença de erro de refracção pode levar a imagens de retina desfocadas ou à supressão do olho saudável. É por isso que a retina do olho amblíope é clarificada pela primeira vez através de lentes ópticas, lentes de contacto ou cirurgia refractiva, que estabelece as bases de imagem para o desenvolvimento visual. O pré-requisito para a correcção óptica é uma optometria precisa.
Todos os pacientes amblíopes requerem uma optometria estática e precisa, entorpecendo a acomodação do olho com um agente dilatador. Os dados de erro refractivo do paciente e os diferentes tipos de erro refractivo obtidos a partir do exame oftalmológico dilatado são então utilizados para obter dados de prescrição após a pupila ter sido retraída e as lentes de ensaio terem sido testadas. Para todos os pacientes com ambliopia, que foram examinados para detectar um erro refractivo claro, é necessário manter os óculos constantemente ligados e não retirá-los, bem como assegurar uma boa adaptação dos olhos às lentes e uma correcção óptica estável. A pupila deve ser dilatada com 1% de colírio atropina ou pomada, e o fundo deve ser verificado quanto à patologia antes de ser efectuada uma optometria detalhada para determinar o grau de erro refractivo, e àqueles com hipermetropia ou astigmatismo hiperópico devem ser dados óculos para o corrigir. Muitas crianças com estrabismo usam óculos durante um período de tempo e os seus olhos já não são esticados ou o estrabismo foi significativamente reduzido. Para tais crianças, devem ser encorajadas a continuar a usar óculos, tanto à distância como perto, sem interrupção, e o efeito pode ser visto em cerca de seis meses. Depois de usar óculos, deve fazer um teste oftalmológico de um ano para poder ajustar os seus óculos à medida que envelhece.
2. cobertura: Cobertura e correcção óptica são chamadas as pedras angulares do tratamento da ambliopia. Especialmente para os amblíopes com ambliopia inconsistente em ambos os olhos, a natureza científica do programa de mascaramento e o grau de implementação desempenham um papel absoluto na eficácia do tratamento da ambliopia. O método mais comum de mascaramento é cobrir o olho saudável (o que tem melhor visão).
Cobrindo o olho saudável e privando-o de visão, é dada ao olho pobre a oportunidade de percepção visual e aferentes visuais, permitindo assim que o olho pobre seja exercitado e estimulado. A máscara precisa de ser combinada com a condição e a idade. Por exemplo, em amblíopes com menos de 3 anos de idade, não é recomendado cobrir um olho durante mais de 6 horas por dia, e isto deve ser combinado com a monitorização da acuidade visual do olho saudável para evitar mascarar a ambliopia. Nos casos em que a ambliopia está próxima em ambos os olhos, é por vezes utilizada uma máscara alternativa. Isto significa que os dois olhos são cobertos alternadamente para que o olho aberto tenha oportunidades alternativas de exercício visual. Nos casos em que o estrabismo está presente, torna-se necessário um mascaramento alternativo.
A solução de máscara também tem em conta a acuidade visual e o estado psicológico do paciente. Por exemplo, em pacientes com acuidade visual corrigida extremamente baixa num olho, depois de cobrir o olho saudável, a visão deficiente no olho aberto não pode satisfazer os requisitos das actividades oftalmológicas diárias, tais como caminhar e praticar desporto, aprender, e mesmo comer e vestir-se, pelo que a duração da cobertura precisa de ser gradualmente alargada. –O paciente amblíope está coberto em casa, sozinho ou em dias de descanso, e ambos os olhos estão abertos durante os passeios e o horário escolar.
Para alguns pacientes que não cooperam com coberturas por razões tais como medo de fealdade, problemas ou dificuldades com o desporto, pode ser feita uma substituição parcial ou total das coberturas tradicionais utilizando medicamentos ou supressão óptica. Por vezes é necessário cobrir o olho pobre para corrigir o olhar paracentral, ou seja, o mascaramento por inversão.
3. terapia de supressão: O princípio é usar lentes sobre ou sub-corrigidas e gotas de atropina diárias para suprimir a função do olho dominante, enquanto o olho amblíope usa lentes normais corrigidas para a distância ou lentes sobre-corrigidas para a visão próxima.
(1) Supressão da visão de perto no olho saudável: o olho saudável recebe diariamente uma solução atropina de 1%, são usados óculos correctores, e são adicionadas 2,00 ou 3,00 lentes esféricas às lentes correctoras do olho amblíope, forçando o doente a ver de longe com o olho saudável e de perto com o olho amblíope.
(2) Supressão da distância no olho dominante: gotas de atropina no olho dominante e lentes esféricas sobrecorrigidas de 3,00 nas lentes correctoras para que o doente não possa ver longe mas possa ver perto; o olho amblíope usa todas as lentes correctoras para que possa ver longe.
(3) Supressão completa: o olho primário usa gotas de atropina com lentes não corrigidas, geralmente menos 5,00 lentes esféricas disponíveis como lentes negativas ou lentes positivas reduzidas; o olho amblíope usa lentes correctoras. Isto impede que o olho primário veja tanto perto como longe.
(4) Depressão selectiva.
Para o agrupamento demasiado regulamentado: gotas de atropina e lentes correctoras no olho primário; lentes bifocais no olho amblíope para promover a visão de perto e para reduzir ou eliminar a obliquidade interna quando se olha para perto.
Manutenção e consolidação: supressão alternada dos dois olhos. Atropina é descontinuada no olho primário e dois pares de óculos são colocados, um par de lentes esféricas sobrecorrigidas 3,00 no olho direito e um par de lentes esféricas sobrecorrigidas 3,00 no olho esquerdo.
3,00, alternando entre estes dois pares de óculos em dias alternados. A criança vê de longe com o olho direito um dia e de longe com o olho esquerdo 1 dia de intervalo para evitar a recorrência da ambliopia.
4, após terapia de imagem: é a correcção do olhar paracêntrico, melhorar o método de visão, a utilização da protecção da área central côncava do fundo, com 3o, 5o, 7o ponto preto redondo após espelho de imagem, 6V15W área macular de luz forte brilho, de modo a produzir após imagem, suprimir o olhar paracêntrico, excitar a função de visão central, neste momento, olhar para a cruz ou tabela de acuidade visual pode ver a palavra E, duas vezes por dia, de cada vez fazer repetidamente 2 ~ 3 vezes.
5, treino de visão fina: o uso de contas, agulha, ilustração, rastreio, treino de xadrez cobrem os olhos saudáveis e outros produtos para treino de visão fina podem forçar conscientemente o olho amblíope a concentrar-se num pequeno alvo, de modo a que os seus olhos amblíopes sejam inibidos, estimulando as células fotorreceptoras, levantando a inibição, de modo a melhorar a visão.
6, método do filtro vermelho: a área macular do fundo contém apenas células cónicas, as células cónicas são sensíveis à luz vermelha, forçando o olhar central côncavo, inibindo a área paracentral, existem muitos instrumentos de tratamento deste tipo na China, o comprimento de onda do filtro é de 620 ~ 700nm, os minutos brutos a piscar 60 ~ 80 vezes apropriado.
7, medicação: a medicação é geralmente através de alimentação, pasta, revestimento e outros métodos para ingerir alguns dos medicamentos benéficos para os olhos, de modo a aliviar a fadiga visual e melhorar a visão.
8.Food terapia: Prestar mais atenção à mistura nutricional das crianças amblíopes e suplementar com alguma vitamina B1, vitamina B12, vitamina C, óleo de fígado de bacalhau e zinco, ferro e cálcio quando necessário. Além disso, é melhor não deixar o seu filho comer alimentos demasiado cozinhados à base de proteínas, de modo a assegurar que o seu filho seja nutricionalmente equilibrado.
9, medicina chinesa: a medicina chinesa é geralmente utilizada para melhorar a visão massajando os pontos de acupunctura à volta dos olhos para aliviar a tensão ocular e promover o fluxo de sangue para os olhos.
10.Binocular formação em visão: Para amblíopes com deficiência visual binocular combinada. A conclusão do treino de ambliopia de melhoria visual, com acuidade visual corrigida de 1,0 ou superior em ambos os olhos, não é o fim do tratamento de ambliopia. Por exemplo, os três tipos mais comuns de ambliopia com deficiência visual binocular combinada são: ambliopia estrabísmica, ambliopia com erro refractivo e ambliopia com baixa acuidade visual inicial em ambos os olhos. Quando uma pessoa com ambliopia corrigiu a acuidade visual acima de 0,6 em ambos os olhos e tem a capacidade de perceber ao mesmo tempo. O treino de visão binocular pode então ser feito. O treino de visão binocular pode ser dividido aproximadamente em três fases: treino de visão simultânea, treino de fusão e treino de visão estéreo. Estas três fases podem ser subdivididas em formação específica para a superação de disfunções visuais. Os pacientes com ambliopia que têm um estrabismo permanente combinado devem ser operados para corrigir o estrabismo após a acuidade visual corrigida estar próxima do normal, e fazer o treino de visão binocular pós-operatório.
11) Consolidação do tratamento de ambliopia: Após a acuidade visual ter atingido valores normais (acima de 1,0 para o método decimal e acima de 5,0 para o método logarítmico) e a integridade visual de ambos os olhos não é o ponto final do tratamento de ambliopia. A realização estável destes critérios é o padrão do tratamento de ambliopia. Os critérios da Associação Médica Chinesa para a cura completa da ambliopia (estabelecida em 1987) são: acuidade visual corrigida maior ou igual a 0,9, acuidade estéreo menor ou igual a 60″, e estabilidade por mais de três anos