ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R World Journal of Chinese Digestion 2003 Jan 15 Vol. 11 No. 1
World Journal of Chinese Gastroenterology 2003;1(11 ):117-119
http://www.wjgnet.com/1009-3079/11/117.htm
Chen Yuanguang, Chen Daojin, Jin Qinwen, Wu Junhui, Qian Liyuan, Departamento de Cirurgia Geral, Terceiro Hospital de Xiangya, Universidade Central do Sul, Guangzhou, China Chen Yuanguang, Departamento de Cirurgia Geral, O Primeiro Hospital da Universidade Médica de Guangzhou
Cidade de Changsha, Província de Hunan 410013
Líder do projecto:Chen Yuanguang, 410013, Estrada Tongzipo, Distrito de Yuelu, Cidade de Changsha, Província de Hunan, China
Departamento de Cirurgia Geral, O Terceiro Hospital. [email protected]
Received:2002-08-24 Accepted:2002-10-03
Abstrato
Objectivo:Investigar o significado orientador da infusão da artéria rectal superior transrectal de melphalan para a ressecção mesentérica rectal total.
Métodos:Em 25 casos de cancro rectal, foi realizada a ressecção mesentérica total rectal após infusão de melanoma através da artéria rectal superior, e foram observados achados patológicos anatómicos intra e pós-operatórios, sangramento, tempo de operação e exame dos gânglios linfáticos.
O volume médio de hemorragia, tempo de operação e número de gânglios linfáticos detectados foram 96,81 ± 50,12 mL, 3,71h ± 0,76 h e 21,44 ± 9,07, respectivamente, em comparação com os do grupo de controlo. O tempo médio de sangramento e o número de gânglios linfáticos detectados no grupo de controlo foram 250,24 ± 80,64 mL, 5,07 ± 1,25 h, e 12,75 ± 5,93, respectivamente, com uma diferença significativa entre os dois grupos (P < 0 . 0 1 ).
Conclusão: A infusão de melphalan na artéria rectal superior reduz a dificuldade da ressecção mesentérica total rectal e é instrutiva.
0 Introdução
A ressecção cirúrgica é o método mais definitivo com efeito terapêutico no cancro rectal, e o tratamento do cancro rectal é um tratamento abrangente baseado na cirurgia [1, 2], mas a cirurgia radical tradicional tem uma elevada taxa de recidiva local. Em 1982, Heald et al propuseram a excisão mesorectal total (TME), que demonstrou em numerosos estudos reduzir significativamente a taxa de recorrência e tornou-se o padrão de ouro para a cirurgia radical do cancro rectal, mas este procedimento tem problemas como a anatomia difícil, hemorragia excessiva e longo período de tempo [1, 3-11]. Adoptámos recentemente a perfusão intra-operatória da artéria rectal superior com coloração azul dos EUA seguida de TME para resolver estes problemas, e os resultados são relatados abaixo.
1 Materiais e métodos
1.1 Materiais Havia 45 doentes com cancro rectal em ambos os grupos, 25 casos no grupo de perfusão merocianina e 20 casos no grupo de controlo, todos sem metástases distantes, e a informação geral de ambos os grupos é apresentada no Quadro 1.
1.2 Métodos
1.2.1 Método de infusão de melanoma Antes de realizar a TME no grupo de infusão de melanoma, o melanoma foi infundido transarterialmente de acordo com o método que relatámos [12, 13], primeiro, a artéria rectal superior foi isolada, e 8 ml de melanoma foram injectados lentamente após a punção bem sucedida da agulha do couro cabeludo, e depois a artéria rectal superior e a veia foram ligadas.
A artéria supra-rectal e a veia foram então ligadas. No grupo de controlo, a TME foi realizada sem infusão de melphalan via punção da artéria suprarectal.
1.2.1 Operação TME Ambos os grupos foram realizados de acordo com o método descrito por Heald et al [3, 4], com uma separação nítida entre o espaço sacral anterior, a camada fascial pélvica e a camada mural sob visão directa, mantendo a camada fascial pélvica envolvida em torno da gordura rectal posterior e os vasos linfáticos intactos.
O mesentério rectal distal do tumor deve ser ressecado pelo menos 5 cm, e o segmento intestinal deve ser ressecado mais de 2 cm.
1.2.3 Detecção dos gânglios linfáticos de espécimes pós-operatórios Os espécimes foram colocados planos, e o mesentério foi cortado ao longo dos vasos na ordem da artéria mesentérica inferior → artéria rectal superior → ramos da artéria rectal superior, e os gânglios linfáticos distribuídos ao lado dos vasos foram retirados um a um e enviados para exame histológico de rotina [13, 14].
Tratamento estatístico Os dados foram processados utilizando o software SPSS10.0. A média± desvio padrão ( ) foi utilizada para os dados de medição, e o teste t foi utilizado para a comparação de diferenças. O teste χ2 foi utilizado para a comparação de dados logarítmicos.
2 Resultados
2.1 Resultados intra-operatórios Após perfusão do azul dos EUA através da artéria rectal superior, o recto e o seu mesentério mancharam de azul, enquanto que os tecidos circundantes não mancharam, e os dois foram claramente demarcados. Ao separar o espaço sacral anterior, a fáscia sacral anterior é vista como não manchada (Fig. 2), e um plexo nervoso branco é visto de forma mais baixa em ambos os lados do recto quando cuidadosamente separado. Quando os ligamentos laterais foram separados, foi também observada uma coloração azul na fáscia rectal, que se distinguia claramente do tecido não manchado fora da fáscia. O exame do espécime ressecado mostrou que o saco fascial rectal estava intacto e os gânglios linfáticos dentro da membrana amarrada estavam manchados de azul com merocianina, claramente distinguível do tecido adiposo circundante para um exame fácil ( Fig. 3 ).
2.2 O tempo operatório e a perda de sangue foram significativamente reduzidos no grupo perfundido em comparação com o grupo não perfundido, e o número de gânglios linfáticos detectados nas amostras pós-operatórias aumentou (Tabela 2).
2.3 Os espécimes em ambos os grupos estavam livres de cancro na incisão distal e nas margens amarradas, e não havia fístulas anastomóticas em nenhum dos grupos.
3 Discussão
Estudos confirmaram que a TME pode reduzir a taxa de recorrência e melhorar a taxa de sobrevivência do cancro rectal, e tornou-se o padrão-ouro para a cirurgia radical do cancro rectal. No entanto, a TME ainda tem desvantagens como a anatomia difícil, hemorragia excessiva, tempo demorado e propensa à fístula anastomótica [1,3-11], pelo que não é amplamente utilizada na prática clínica, especialmente em hospitais primários. Acreditamos que a razão fundamental para isto é a falta de um marco intra-operatório claro para distinguir entre o mesentério rectal envolto na camada fascial pélvica e o tecido circundante envolto fora da camada fascial pélvica. Anatomicamente, existe um espaço posterior entre a gordura perirectal e a parede pélvica, que é coberta pela camada visceral fascial pélvica e pela camada da parede, respectivamente. O tronco principal da artéria rectal superior entra na cavidade pélvica através das duas camadas do mesentério sigmóide, atinge o meio da parede rectal posterior e divide-se em ramos esquerdos e direitos, e mais tarde divide-se em ramos que penetram na parede rectal para atingir a submucosa, e os seus ramos terminais anastomose entre si e com ramos da artéria rectal inferior e artéria anal acima e abaixo da linha denteada. A artéria rectal superior e os seus ramos são os principais vasos de abastecimento do mesentério rectal [16].
Portanto, o mesentério rectal dentro da camada visceral da fáscia pélvica é manchado de azul por infusão de azul americano da artéria rectal superior, enquanto os tecidos circundantes fora da camada visceral da fáscia pélvica, tais como a camada da parede fascial pélvica e os nervos autónomos por baixo dela, não podem ser manchados devido ao efeito separador da fáscia pélvica. No procedimento TME, a instilação do azul dos EUA através da artéria rectal superior fornece um marcador claro para distinguir a extensão do procedimento e reduz a dificuldade do procedimento. Isto foi confirmado no presente estudo, com significativamente menos tempo operativo e perda de sangue no grupo perfundido em comparação com o grupo não perfundido (P<0).
0 1 , Quadro 2 ).
O número de gânglios linfáticos detectados nas amostras pós-operatórias também aumentou após a infusão de melanoma azul através da artéria rectal superior (P < 0,01), e o número de gânglios linfáticos positivos e a taxa de metástases em casos metastáticos também aumentaram (ver Quadro 2), o que é consistente com os nossos estudos anteriores [13,14,17]. Este resultado também sugere que a depuração linfática intra-operatória pode ser melhor facilitada pela infusão transretal superior da artéria rectal do melanoma para melhorar a radicalidade do procedimento.
A TME tem sido introduzida na China desde o início dos anos 90, mas não tem sido amplamente utilizada na prática clínica, especialmente em hospitais de cuidados primários. Isto está relacionado com o facto de que os procedimentos de TME não são normalmente padronizados. Recentemente, Bernard Nordlinger, Presidente do Grupo Digestivo da Organização Europeia para a Investigação e Tratamento do Cancro, salientou que a TME é difícil de realizar e que a cirurgia padronizada é necessária para melhorar os resultados [18]. O presente estudo sugere que a infusão de azul melanoma da artéria rectal superior para orientar o procedimento de TME, com um marcador cromático intra-operatório claro para distinguir entre o mesentério rectal envolto na camada fascial pélvica e o tecido circundante envolto fora da camada fascial pélvica, torna a TME mais simples e fácil de normalizar sem comprometer a sua radicalidade, e facilita a sua aplicação clínica generalizada, especialmente nos cuidados primários. Em conclusão, a TME é guiada pela instilação transretal superior da artéria rectal azul dos EUA, o que torna o procedimento mais eficaz devido às marcas claras de cor.
Em conclusão, a instilação da artéria rectal superior transrectal de TME é um procedimento mais simples e padronizado devido às marcas de cor óbvias, e é digno de mais estudo.
4 Referências
1 Zheng Shu. Avanços no diagnóstico e na gestão do cancro rectal. Revista Chinesa de Cirurgia 2001;39:19-20
2 Zhang ZS, Zhang YL. Avanços na investigação do cancro colorrectal na China. World Journal of Chinese Gastroenterology 2001;9:
489-494
3 Heald RJ, Marido EM, Ryall RD. O mesorecto na cirurgia do cancro rectal – o indício de recidiva pélvica? Br J Surg 1982;69:613-616
4 Heald RJ, Ryall RD. Recaída e sobrevivência após total 118 ISSN 1009-3079 CN 14-1260/R World Journal of Chinese Gastroenterology 2003 Jan 15 Vol 11 No 1
excisão mesorretal para cancro rectal. Lancet 1986;1:1479-1482
5 Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Sheahan K, Hyland JM. Patológicos
provas em apoio da excisão mesorretal total na gestão do cancro rectal. Br J Surg 1996;83:1112-1115
6 Enker WE. Excisão mesorretal total – o novo padrão dourado de cirurgia para o cancro rectal. Ann Med 1997;29:127-133
7 Goldberg S, Klas JV. Excisão mesorectal total no tratamento de
Semin Surg Oncol 1998;15:87-90
8 Wiig JN, Carlsen E, Soreide O. Excisão Mesorectal para cancro rectal: uma vista da Europa. Semin Surg Oncol 1998;15:78-86
9 Lei WL, Chu KW. Estratégias na gestão de média e distal
cancro rectal com excisão mesorectal total. Asian J Surg 2002;25:255-264
10 Wibe A,Moller B,Norstein J,Carlsen E,Wiig JN,Heald RJ, Langmark
F,Myrvold HE, Soreide O. grupo norueguês do cancro rectal. um nacional
mudança estratégica na política de tratamento do cancro rectal-implementação
Uma auditoria nacional.
auditoria nacional. Dis Colon Rectum 2002;45:857-866
11 Zhou JP. Excisão total rectal mesorrectal. Revista Chinesa de Cirurgia Moderna 2000;4:157-159
12 Chen Daojin, Zhang Maozu, Nie Wanpin, Huang Feizhou. Aplicação clínica da perfusão arterial dos gânglios linfáticos marcados a azul nos EUA. Journal of Clinical Oncology 1996;1:13-14
13 Chen DJ,Chen YG,Yang YH.Lymph nodes harvesting:usando o
método de tingimento.Rom J Gastroenterol 2000;9:21-24
14 Chen Daojin,Chen Yuanguang,Qian LY,Long GH. Perfusão arterial intra-operatória de gânglios linfáticos marcados a azul nos EUA em 12 espécimes. Revista Chinesa de Cirurgia Prática 1998;8:457
15 Havenga K, DeRuiter MC, Enker WE, Welvaart K. Base anatómica da excisão mesorretal total auto-preservante de nervos para o cancro rectal. Br J Surg 1996;83:384-388
16 Zhang D M, ed. Anatomia local e cirurgia do intestino grosso e do ânus. 1ª ed. Hefei. Anhui Science and Technology Press, 1999:1-65
17 Chen YG, Chen QQ, Chen DJ, Yang YH. Estudo sobre o número mínimo de gânglios linfáticos em espécimes ressecados de cancro colorrectal. Revista Chinesa de Cirurgia Geral 2000;9:332-334
18 Wang YG. A ressecção mesentérica total rectal deve ser padronizada. Tribuna Médica Chinesa 2002;28:2