>br /> Nos últimos anos, as técnicas de tratamento endoscópicas minimamente invasivas fizeram rápidos progressos. No tratamento da obstrução gastrointestinal maligna, endopróteses metálicas auto-expansíveis colocadas através do aparelho (através do aparelho, TTS) com um canal de pinça endoscópico de grande calibre (≥3.7 mm) têm sido gradualmente aplicadas no tratamento da saída gástrica maligna ou obstrução duodenal e obstrução colorrectal maligna, e substituíram parcialmente a cirurgia de bypass cirúrgico (ou seja, laparostomia de emergência) ao mesmo tempo que alcançaram bons resultados clínicos. Neste artigo, descreveremos brevemente a aplicação de endopróteses intestinais na obstrução gástrica do outlet-duodenal e na obstrução do cólon.
1. Tratamento da obstrução gástrica externa-duodenal.
A obstrução gástrica externa-duodenal é uma comorbidade comum do cancro gástrico distal não previsível, cancro duodenal e cancro pancreático, dos quais aproximadamente 15-20% dos doentes com cancro pancreático podem desenvolver obstrução gástrica externa-duodenal. A obstrução gástrica externa-duodenal pode causar náuseas, vómitos intratáveis, esofagite, desequilíbrio electrolítico, desnutrição e desidratação grave. O tratamento paliativo tradicional é a anastomose gastro-jejunal aberta ou laparoscópica. No entanto, mesmo com a cirurgia laparoscópica, há uma elevada taxa de complicações e mortalidade. Portanto, como tratamento alternativo minimamente invasivo, a colocação de stents endogástricos está a ganhar cada vez mais atenção.
2. Indicações e contra-indicações.
É utilizado principalmente para estenose devido a tumores malignos do seio gástrico e duodeno e obstrução devido a invasão directa ou compressão extraluminal de tumores pancreáticos e biliares. A única contra-indicação absoluta é a perfuração do tracto gastrointestinal.
3. técnica de operação.
A operação deve ser realizada numa sala com fluoroscopia de raios X. A imagem pré-operatória para compreender a anatomia da lesão e o comprimento e grau de estenose ajudará a operação. A obstrução biliar ocorre frequentemente em combinação com a obstrução gástrica externa-duodenal (especialmente em pacientes com cancro pancreático) e muitas vezes precede a obstrução da saída gástrica. Em doentes com obstrução biliar coexistente ou iminente, o stent biliar deve ser colocado antes da colocação do stent duodenal, porque uma vez colocado o stent duodenal é difícil para o stent biliar entrar no canal biliar através da papila. Para a obstrução biliar que ocorre após a colocação do stent duodenal, é frequentemente utilizada uma via percutânea e transhepática.
O stent intestinal mais utilizado para uso gastroduodenal é o Microvasive’s Wallstent, um stent metálico não revestido disponível em diâmetros internos de 20 mm e 22 mm com um sistema de libertação de 10 Fr de diâmetro, variando de 160 cm a 255 cm de comprimento. Mais recentemente, Boston Scientific introduziu também o stent intestinal WallFlex, um stent de liga de níquel-titânio com um diâmetro de corpo de 22 mm e um diâmetro proximal de guarda-chuva de 27 mm, disponível em comprimentos de 6 cm, 9 cm e 12 cm. Ambas as endopróteses podem ser libertadas através do canal de fixação de um endoscópio terapêutico.
As endopróteses podem ser inseridas de duas maneiras: através da libertação endoscópica da pinça do tracto (TTS) e através da libertação do fio-guia (OTW). Em comparação com a abordagem OTW, a abordagem TTS é mais vantajosa na medida em que permite a libertação simultânea sob vigilância endoscópica e radiológica e posicionamento preciso. O lúmen da estenose proximal pode ser identificado mais claramente sob o endoscópio, o que facilita a conclusão da operação do fio-guia através da estenose. A inserção do empurrador do stent através do canal de pinça endoscópico pode efectivamente evitar que o empurrador faça nós no lúmen gástrico largo durante a inserção. A operação é fácil e rápida.
4. Eficácia.
A maior parte dos dados publicados até agora são derivados de relatórios de casos e ensaios clínicos em pequena escala. Estes dados mostram que a endoprótese intestinal tem uma taxa de sucesso semelhante à da cirurgia paliativa (aproximadamente 90% dos pacientes melhoraram os sintomas clínicos), mas tem uma taxa de complicações, mortalidade relacionada com a operação, e custo inferior aos procedimentos cirúrgicos. No entanto, aproximadamente 15% a 40% dos pacientes requerem uma intervenção endoscópica repetida devido a sintomas recorrentes ou obstrução biliar. Ideias mais recentes sugerem que este problema pode ser abordado utilizando um stent laminado no momento do tratamento inicial para evitar a reinfartação causada pela proliferação tumoral. Uma revisão sistemática recentemente publicada comparou a gastro-jejunostomia e a colocação de stents gastroduodenais. 307 casos de Hosono et al. mostraram uma maior taxa de sucesso do tratamento duodenal com stent metálico auto-expansível, um tempo mais curto para o início da alimentação após a operação, uma menor incidência de complicações, uma menor incidência de esvaziamento gástrico retardado, e uma estadia hospitalar mais curta em comparação com a gastro-jejunostomia cirúrgica, sem diferença na mortalidade em 30 dias. diferenças. Outra revisão reviu 44 estudos, mas apenas dois deles foram ensaios clínicos aleatórios. Nestes estudos, um total de 1.046 pacientes foram colocados com stents duodenais, a maioria dos quais eram stents metálicos não revestidos, enquanto 297 pacientes foram submetidos a gastro-jejunostomia. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso clínico inicial mais elevada para a colocação de stents (89%:72%), taxas comparáveis de complicações importantes para ambos (7%:6% para a fase inicial e 18%:17% para a fase tardia), e sintomas obstrutivos recorrentes foram mais comuns em pacientes com colocação de stents. Este resultado sugere que os pacientes com menor tempo de sobrevivência esperado são mais adequados para a colocação de stent, enquanto que a gastrojejunostomia é mais adequada para pacientes com melhor prognóstico.
5. Tratamento da obstrução do cólon.
A obstrução do cólon é uma doença potencialmente fatal, e aproximadamente 8% a 29% dos doentes com cancro do cólon irão desenvolver obstrução. Além disso, alguns outros tumores malignos pélvicos (como o cancro da próstata, cancro da bexiga, cancro dos ovários) por vezes também invadem ou pressionam externamente a parede intestinal para causar obstrução do cólon. A obstrução do cólon devido ao cancro do cólon requer frequentemente uma cirurgia de emergência. Ao mesmo tempo, devido à incapacidade de realizar uma preparação intestinal adequada antes da cirurgia, a anastomose de fase I não é muitas vezes possível e a colostomia é necessária, o que aumenta significativamente a taxa de mortalidade, a estadia hospitalar e o custo em comparação com os pacientes submetidos a cirurgia electiva. Com a utilização de stents intestinais na prática clínica, temos uma nova alternativa à cirurgia de emergência que permite aos pacientes não só descomprimir e limpar o intestino antes da cirurgia, mas também torna possível a anastomose de fase I.
6. Indicações.
As indicações para a endoprótese do cólon incluem.
(1) Para o cancro do cólon que pode ser ressecado radicalmente, como preparação pré-operatória em vez de colostomia em caso de obstrução intestinal.
(2) Para o cancro do cólon avançado não previsível como meio de tratamento paliativo.
(3) Para a obstrução do cólon devido a cancro metastásico ou lesões de pressão externa.
(4) As endopróteses sobrepostas são utilizadas para fístula vesicovaginal do cólon, fístula endocolónica ou fístula colovaginal.
(5) A utilização de endopróteses cólicas na obstrução cólica devido a lesões benignas ainda é controversa.
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7. Técnica de operação.
> O método básico de operação é o mesmo que o tratamento da obstrução gástrica externa-duodenal. Para além das vantagens acima mencionadas, a aplicação da abordagem TTS para a colocação de stent colónico também ajuda a completar o tratamento da obstrução maligna no cólon proximal (acima do cólon transversal), o que é difícil de conseguir com a abordagem OTW (a abordagem OTW é frequentemente limitada à hemicolectomia esquerda). O autor concluiu com sucesso a colocação de stent em dois casos de obstrução maligna localizada na flexão hepática do cólon e cólon ascendente utilizando a abordagem TTS com bons resultados.
8. Eficácia.
Dados sobre a eficácia dos stents colónicos para o tratamento da obstrução do cólon são principalmente provenientes de alguns relatos de casos e de pequenos ensaios controlados. Uma revisão sistemática recentemente publicada reviu os resultados de 88 estudos e concluiu o seguinte.
(1) A taxa média de sucesso operacional foi de 96% (variando de 66% a 100%).
(2) A taxa mediana de sucesso clínico foi de 92% (variando entre 46% e 100%).
(3) A taxa de sucesso não variou significativamente independentemente da indicação da colocação do stent (paliação ou transição pré-operatória) e da etiologia da obstrução (cancro do cólon primário/recorrente, infiltração tumoral a partir de outros locais, ou pressão externa).
(4) Catorze destes estudos relataram o tempo para a patência de manutenção do stent, com um tempo médio de 106 dias (68 a 288 dias).
(5) A taxa mediana de deslocamento do stent foi de 1 1 % (0% a 50%).
(6) A taxa mediana de perfuração foi de 45% (0% a 83%).
(7) A taxa mediana de re-infartação foi de 12% (1% a 92%).
(8) Outras complicações (por exemplo, hemorragia, dor abdominal, urgência posterior) são raras e geralmente não graves.
Um pequeno ensaio controlado não aleatório não mostrou nenhuma vantagem da sobreposição de stents em relação aos stents não sobrepostos para alívio de sintomas obstrutivos na ausência de fístulas. Embora os stents sobrepostos reduzam teoricamente o risco de crescimento tumoral para o stent, também são mais propensos a migrar.