Estudo comparativo da fibrose hepática da hepatite B crónica e dos graus de inflamação entre o diagnóstico por ultra-sons e a patologia em doentes com hepatite B crónica
Estudo comparativo sobre fibrose hepática crónica da hepatite B e graus de inflamação entre o diagnóstico por ultra-sons e a patologia Deng Kaishang, Departamento de Medicina de Infecção, Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guizhou
Deng Kaishang1 Tian Xiulan2 Wang Jun2 Li Jun2 Wang Yan2 Wan Hua2 Xu Xiaoyuan2* Cheng Mingliang1*
[[Palavras-chave] Hepatite B; fibrose hepática; patologia; diagnóstico por ultra-sons.
[Palavras-chave] Hepatite B; Fibrose hepática; Patologia; Diagnóstico ultra-sonográfico;
O ultra-som é amplamente utilizado na prática clínica como um método de exame reprodutível e não invasivo. Anteriormente, a avaliação da fibrose hepática por ultra-sons raramente considerava o efeito da inflamação no sonograma, enquanto as alterações no sonograma do paciente eram uma combinação de necrose inflamatória e fibrose. Neste artigo, foram observados e integrados cinco índices de ultra-sons que reflectem a manifestação combinada da inflamação e dos sonogramas de fibrose, de acordo com o princípio da imagiologia por ultra-sons, e analisados contra o diagnóstico da patologia hepática para explorar o valor do ultra-som no diagnóstico da fibrose hepática e o grau de inflamação na hepatite crónica.
Materiais e métodos
1C selecção de casos
Houve 106 pacientes com hepatite B crónica que foram submetidos a punção hepática e foram internados no Primeiro Hospital da Universidade de Pequim de Fevereiro de 2006 a Novembro de 2007. Os critérios diagnósticos estavam de acordo com o programa de prevenção e tratamento da hepatite B crónica estabelecido em 2000 [2], 74 eram homens e 32 eram mulheres, com idades compreendidas entre 19 e 70 anos, com uma idade média de 36,9 anos.
2 Instrumentos e métodos.
2.1 O instrumento de diagnóstico por ultra-sons foi um instrumento de diagnóstico por ultra-sons Doppler a cores SIEMEN G50 com uma frequência de sonda convexa de 3,5
~Os doentes foram submetidos a ultra-sons nos 2 dias anteriores à punção hepática, em jejum de 8-12 horas antes do exame, e examinados por dois médicos experientes em repouso, com todas as medições, descrições de ultra-sons e imagens armazenadas na estação de trabalho de ultra-sons.
2.2 Medição ultra-sónica da espessura e diâmetro do baço, e observação multi-seccional da ecogenicidade parenquimatosa do fígado [3]. A suavidade do peritoneu hepático, a força da retrodifusão na secção, a espessura da ecogenicidade sólida do fígado, a uniformidade da distribuição dos pontos de luz ecogénica e a vascularidade do fígado foram observadas de acordo com as características ultra-sonográficas e pontuadas de acordo com as diferentes apresentações ultra-sonográficas, como mostra a Tabela 1.
Quadro 1 Esquema de pontuação sonográfica do fígado
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Peritoneu do fígado
Smooth
ondulações de água
recortado
Backscatter
Isoechoic
Eco fraco
Eco elevado
Ecos substanciais
normal
Densa
engrossado
Distribuição de pontos de luz
homogéneo
desigual em locais
ímpar
Via vascular
claro
desfocado
pouco claro
3 Exame patológico do fígado.
Perfuração percutânea do fígado com uma agulha G14, amostras de tecido hepático de 1-2 cm de comprimento, secção de rotina da parafina, HE, Masson e coloração de fibras reticuladas. O diagnóstico patológico foi feito de acordo com os critérios do Programa de Controlo da Hepatite Viral de 2000 [2], e o grau de fibrose hepática foi dividido em cinco fases S0~S4: S0 para nenhuma fibrose; S1 para área confluente alargada com hiperplasia fibrosa; S2 para fibrose em torno da área confluente com estrutura lobular preservada; S3 para intervalo fibroso com desordem estrutural lobular e sem cirrose; S4 para fibrose grave ou cirrose definida. A actividade inflamatória foi graduada em quatro níveis de G1 a G4: G1 para inflamação na zona confluente com degeneração e poucos focos de necrose pontual e focal nos lóbulos, G2 para PN suave na zona confluente, G3 para PN moderado na zona confluente com células necróticas fundidas ou BN visto nos lóbulos, e G4 para PN grave na zona confluente com BN extenso nos lóbulos e necrose multi-lobular.
4 Análise estatística.
Todos os dados foram processados estatisticamente utilizando o pacote estatístico SPSS 13.0. A correlação da pontuação da ecografia com a inflamação e fibrose hepática foi realizada por ANOVA de uma via, comparações múltiplas por LSD (Dunnett, s método T3 quando a variância não era igual), comparações múltiplas de grupos de dados de contagem por teste x2, duas comparações de grupos por teste t, p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
1 Descobertas patológicas.
1.1 ① Classificação da inflamação: G1 44 casos; G2 47 casos; G3 15 casos; G4 0 casos. ②Fibrosis encenação: S0 46 casos; S1 20 casos; S2 22 casos; S3 18 casos e S4 0 casos, ver Quadro 2.
1.2 Alterações patológicas: as células G1 estavam turvas e inchadas, com algumas manchas e necrose focal, infiltração de linfócitos e plasmócitos; os hepatócitos G2 estavam nublados e inchados, com necrose focal, necrose ligeira dos detritos, infiltração de linfócitos e plasmócitos na área confluente; os hepatócitos G3 estavam nublados e inchados, com alterações eosinofílicas, ruptura da placa fronteiriça, necrose moderada dos detritos com necrose em ponte em parte. S2 é fibrose em torno da área confluente com preservação de estruturas lobulares; S3 tem estruturas lobulares incompletas com formação de septo fibroso e hiperplasia de pequenos ductos biliares.
Quadro 2 Resultados patológicos da aspiração hepática em 106 doentes com hepatite B crónica (casos)
S0
S1
S2
S3
Total
G1
28
9
6
1
44
G2
17
11
11
8
47
G3
1
0
5
9
15
Total
46
20
22
18
106
2 Pontuações de ultra-sons e patologia.
2.1 Integral de ultra-sons G3>G2>G1 , por ANOVA, F=48,48, p<0,01. No subgrupo da fibrose hepática, S3 foi estatisticamente significativo (p<0,01) em comparação com S0, S1 e S2, mas S1 não foi estatisticamente significativo (p>0,05) em comparação com S2. S0 foi estatisticamente significativo (p<0,01) em comparação com S1, S2 e S3. O corte do produto de ultra-sons para fibrose foi ≥9.85±2.11.
Espessura do baço e patologia: Neste grupo de casos, apenas os grupos G3 e S3 tinham uma espessura de baço superior à normal, 4,05±0,72(cm) e 4,50±0,89(cm) respectivamente, enquanto os outros grupos flutuaram dentro da gama normal.
4 Índices de ultra-sons e patologia: superfície hepática não lisa, hiperecogénese retro-ecogénica, ecogenicidade parenquimatosa espessada, distribuição desigual das manchas de luz e alinhamento vascular pouco claro foram significativamente diferentes em cada subgrupo patológico, com G3 e S3 a mostrar a mais significativa (p<0,01), e nenhuma manifestação ecogénica fraca neste grupo de casos, ver Quadro 4
DISCUSSÃO
Nos tecidos com elevado teor proteico, a reflexão é forte e manifesta-se como alta ecogenicidade, e nos tecidos com elevado teor de água, a reflexão é fraca e manifesta-se como hipoecogenicidade; nas alterações patológicas, a desordem da interface acústica do edema inflamatório dos tecidos manifesta-se como densa, e a desordem estrutural da hiperplasia dos tecidos fibrosos manifesta-se como manchas de luz espessas [4]. A patologia do fígado na hepatite crónica é caracterizada por vários graus de inflamação e proliferação de tecido fibroso, que causam alterações na interface acústica e impedância acústica do fígado, fornecendo uma base objectiva para o diagnóstico de fibrose hepática e inflamação por ultra-sons [5]. Os achados patológicos dos nossos casos mostraram que havia diferentes fases de fibrose no mesmo grau inflamatório e diferentes graus de alterações inflamatórias no mesmo estádio fibrótico, e as alterações no sonograma hepático dos pacientes eram uma combinação de necrose inflamatória e fibrose. Existem muitos índices de ultra-sons bidimensionais para a avaliação da fibrose hepática, e o foco da medição varia entre os investigadores. Zheng Rongqin et al[6] examinaram 44 parâmetros de ultra-sons em 225 casos de hepatite crónica e 51 indivíduos normais, e mostraram que o pericárdio hepático e a ecogenicidade parenquimatosa e a espessura da parede da vesícula biliar eram discriminadores independentes da fibrose hepática. A pontuação total da ecografia derivada de cinco parâmetros, incluindo superfície hepática, ecogenicidade hepática, veias hepáticas, margem hepática e área do baço, por Chen Yu et al[7] mostraram boa correlação para a fibrose hepática, mas ainda tinham dificuldades na encenação S1 a S3.
Neste estudo, a partir das características da imagem bidimensional do ultra-som, foram seleccionados como indicadores para observação cinco parâmetros sonográficos que podem reflectir as alterações estruturais internas do fígado, nomeadamente a suavidade do tegumento hepático, a resistência da retrodifusão, a espessura do eco parenquimatoso, a uniformidade da distribuição dos pontos de luz e a clareza do alinhamento vascular, e os resultados mostraram que as pontuações do ultra-som dos indicadores seleccionados podem distinguir sensivelmente o grau de inflamação no fígado (p < 0,01 para a comparação das pontuações do ultra-som G1, G2 e G3 Quanto maior for o grau de inflamação, maior será a pontuação de ultra-som. O índice é também bom para diferenciar a presença ou ausência de fibrose hepática e a diferença entre fibrose hepática ligeira, moderada e grave (p < 0,01 para S0 vs S1, S2, S3 e S3 vs S2, S1 ecografias), com um valor de corte de ≥9.85 ± 2,11 para a ecografia de fibrose hepática.
A necrose inflamatória repetida e a reparação de hepatócitos estão subjacentes à formação de fibrose hepática. A classificação inflamatória do tecido hepático representa os danos actuais e a actividade inflamatória do fígado, enquanto a fase de fibrose hepática ilustra os danos cumulativos ao fígado. Os nossos dados patológicos mostraram que havia diferente actividade inflamatória para o mesmo estágio de fibrose, diferentes estágios de fibrose para o mesmo grau inflamatório, e a fibrose aumentou à medida que o grau de inflamação aumentava. Uma comparação dos escores de ultra-sons de diferentes estágios de fibrose do mesmo grau inflamatório e diferentes graus inflamatórios do mesmo estágio de fibrose mostrou que: os escores de ultra-sons podiam diferenciar melhor a presença ou ausência de fibrose na inflamação leve (nível G1: p<0,05 para S0 em comparação com os escores de ultra-sons S1 e S2); era mais difícil diferenciar os estágios de fibrose na inflamação severa (nível G3: p>0,05 para S3 em comparação com os escores de ultra-sons S2). Isto sugere que o grau de inflamação influencia a encenação da fibrose. Da mesma forma, uma comparação de escores de ultra-sons para diferentes graus de inflamação na mesma fase de fibrose revelou que à medida que o grau de fibrose aumentava, tornou-se mais difícil diferenciar entre os graus de inflamação (fase S0: p<0,05 para G1 vs. G2; fase S2: p<0,05 para G2 vs. G3; fase S3: p>0,05 para G2 vs. G3), sugerindo que o grau de fibrose também influenciou a classificação da inflamação. No sonograma, a ecogenicidade densa do edema inflamatório do tecido e a ecogenicidade espessada da fibrose são opostas, e uma apresentação melhorada de uma diminui a apresentação da outra, pelo que os factores inflamatórios devem ser tidos em conta ao avaliar a fibrose hepática com ultra-sons.
Na análise dos índices de ultra-sons seleccionados, verificou-se que a superfície do fígado não era lisa, o parênquima era hiperecóico, a mancha de luz era espessa, a distribuição era desigual e a vascularidade não era clara à medida que o grau de fibrose aumentava (p < 0,01), pelo que estes podiam ser utilizados como índices de diagnóstico para a sonografia da fibrose hepática. Em contraste com o engrossamento das densidades, as densidades dos pontos tornaram-se mais pronunciadas à medida que o grau de fibrose diminuiu (p<0,01), com uma diferença significativa entre G1, G2 e G3, sendo G3 o mais baixo (p<0,01). À medida que a inflamação aumentava, a extensão da necrose expandiu-se gradualmente a partir da punção, focal, fragmentada e ponte, e a extensão da proliferação de tecido fibroso causada pelo processo de reparação aumentou, resultando num engrossamento dos fotopontos, o que enfraqueceu o aspecto denso dos fotopontos. Os fotopontos densos são, portanto, ainda um indicador sensível das manifestações ultra-sonográficas da inflamação, mas interagem com a fibrose.
Os dados actuais mostraram que o espessamento esplénico só foi observado nos grupos G3 e S3, de acordo com a observação de Ge Huiyu et al[8] que o espessamento esplénico fica relativamente para trás como indicador de fibrose por ultra-sons. Embora a pontuação de ultra-sons deste estudo tenha distinguido melhor S0 de S1, S2, S3 e S3 de S1 e S2, ainda não conseguiu distinguir S1 de S2 nem da comparação global da pontuação de ultra-sons de fibrose ou da comparação das pontuações de ultra-sons de diferentes fases de fibrose do mesmo grau inflamatório, que é o mesmo que o observado por Li Xiaoling et al [9] utilizando 5 indicadores de suavidade do envelope hepático, ecogenicidade parenquimatosa do fígado, alinhamento vascular intra-hepático, estado da parede da vesícula biliar e espessura do baço Os resultados foram os mesmos que os observados por Li Xiaoling et al[9] utilizando cinco indicadores: suavidade do pericárdio hepático, ecogenicidade parenquimatosa do fígado, alinhamento vascular intra-hepático, estado da parede da vesícula biliar e espessura do baço. Meng Fankun et al[10] compararam os resultados da ecografia com os resultados patológicos em 693 doentes com doença hepática usando o método de dupla sobrevivência, e concluíram que a divergência entre o estádio de fibrose hepática determinado pela ecografia e a patologia na doença hepática crónica pode ser devida ao fracasso dos actuais instrumentos de ecografia em alcançar a resolução. Nas fases S1 e S2, o tecido fibroso hiperplástico está confinado à área confluente e áreas circundantes, e a estrutura lobular do fígado está intacta, o que não pode ser distinguido com certeza mesmo em frequências de sonda mais elevadas.
A ultra-sonografia é capaz de avaliar o grau de fibrose hepática e inflamação inflamatória na hepatite crónica, mas a interacção entre inflamação e fibrose deve ser considerada de forma abrangente. Os índices de observação ultra-sonográfica seleccionados neste estudo satisfazem os requisitos convencionais e o método de integração é fácil de apreender, o que tem uma aplicação clínica importante para o diagnóstico da fibrose hepática e do grau de inflamação na hepatite B crónica.
1 Kaisheng Deng, Departamento de Infecção, Hospital Afiliado do Colégio Médico de Guiyang, Guiyang, China. (Código Postal 550004, Email: [email protected])
2 Tian Xiulan, Wang Jun, Li Jun, Wang Yan, Wan Hua, Xu Xiaoyuan, Departamento de Infecções, Universidade de Pequim Primeiro Hospital