Fórum de Primeiros Socorros Expresso (I) Prioritização da RCP
As directrizes actuais recomendam que quando se presencia uma paragem cardíaca fora do hospital ou uma paragem cardíaca intra-hospitalar, os primeiros socorristas devem fazer RCP (compressões torácicas e respiração artificial) e usar um desfibrilador o mais rápido possível se um DEA ou desfibrilador manual estiver imediatamente disponível no local; quando não se presencia uma paragem cardíaca fora do hospital, especialmente se o tempo de resposta rápida for superior a 5 minutos, recomenda-se a RCP seguida de desfibrilação. A RCP seguida de desfibrilação é recomendada quando não se testemunha uma paragem cardíaca fora do hospital, especialmente se o tempo de resposta rápida for superior a 5 minutos. É difícil definir paragem cardíaca precoce e tardia na prática clínica, e é difícil dar prioridade à desfibrilação ou à RCP num único momento para reflectir a variabilidade individual.
Os recentes avanços no estudo das formas de onda da fibrilação ventricular (FV) proporcionaram uma nova forma de pensar sobre o momento da desfibrilação. Foi demonstrado que as formas de onda de ECG correlacionam-se significativamente com o fluxo sanguíneo miocárdico, permitindo que a decisão entre as compressões torácicas e a desfibrilação por choque seja feita com base na forma de onda VF. Se é provável que a desfibrilação termine a FV actual, então desfibrilar imediatamente; inversamente, se é improvável que a desfibrilação actual termine a FV, então a RCP imediata, a melhoria da perfusão coronária e a preparação para a desfibrilação é a prioridade máxima para melhorar o sucesso da reanimação.
Os recentes avanços na análise da forma de onda VF no Weil Cardiology Institute of the EMS Forum levaram ao desenvolvimento da técnica da Área Espectral de Amplitude (AMSA), que combina os valores de amplitude e frequência das formas de onda ECG para determinar se a desfibrilação deve ser priorizada ou desfibrilada após a RCP, com base na análise da forma de onda VF. Como resultado, a desfibrilação já não é uma simples estimativa baseada apenas na hora do evento da paragem cardíaca ou na experiência individual do primeiro respondedor. Espera-se que a tecnologia AMSA para desfibrilação seja recomendada nas directrizes de RCP 2010.
(ii) Fórum de Emergência de Sub-hipotermia
A hipotermia é um estado em que a temperatura corporal de um animal a temperatura constante está abaixo do normal. Ao contrário da hipotermia in vitro, o tratamento da hipotermia envolve uma redução controlada da temperatura corporal.
Os principais mecanismos de protecção incluem a manutenção da fluidez da membrana lipídica, a inibição de reacções enzimáticas destrutivas, a redução da procura de oxigénio nas áreas hipoperfusas do cérebro durante a reperfusão, a inibição da peroxidação lipídica, e a redução do edema cerebral e da acidose intracelular. Verificou-se que a hipotermia não só reduz a apoptose neuronal após a isquemia cerebral, mas também reduz os danos da matéria branca e inibe a proliferação de astrocitos. Tem sido relatado que o tratamento da hipotermia deve ser iniciado o mais cedo possível após uma lesão isquémica, mas quanto mais tarde for iniciado, menos eficaz será. Por outro lado, como o processo pós-isquémico dura frequentemente vários dias, pode ser benéfico prolongar a duração do tratamento da hipotermia.
Actualmente, a qualidade da ressuscitação cardiopulmonar, tanto fora como dentro do hospital, é insatisfatória e os danos cerebrais após uma ressuscitação bem sucedida são comuns. Espera-se que a hipotermia seja uma das novas medidas de reanimação que irão melhorar o prognóstico da paragem cardíaca.
Já em 1959, os investigadores tinham descoberto que o uso de hipotermia após ressuscitação tinha o potencial de melhorar significativamente o prognóstico. Infelizmente, porém, os benefícios da hipotermia não foram identificados de forma sensível na altura e a hipotermia não recebeu muita atenção.
Em 2002, o New England Journal of Medicine publicou dois estudos clínicos de hipotermia em doentes em paragem cardíaca extra-hospitalar na Áustria e na Europa, que demonstraram que a hipotermia pós-ressuscitação melhorou significativamente a função neurológica pós-ressuscitação, e a hipotermia voltou a ganhar uma atenção generalizada. As Directrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar de 2005 da Associação Americana do Coração recomendam explicitamente a terapia sub-crígena para doentes pós-ressuscitação, tornando a hipotermia um novo tópico quente no campo da ressuscitação cardiopulmonar, e será ainda mais aprovado nas directrizes de 2010.
Problemas com hipotermia
Há ainda muitas questões por responder sobre hipotermia, tais como se a hipotermia sistémica ou localizada (por exemplo, o arrefecimento selectivo da cabeça) é preferível. No entanto, o cérebro é o órgão mais vulnerável na paragem cardíaca e ressuscitação cardiopulmonar e isto tem um impacto significativo no prognóstico, por isso, nesta perspectiva, a hipotermia da cabeça deve ser considerada em primeiro lugar. Fórum de Primeiros Socorros Expresso
Será a hipotermia precoce ou tardia a próxima melhor opção? Actualmente na Europa é comum utilizar a hipotermia corporal total meia hora após uma ressuscitação bem sucedida. No entanto, como as células nervosas do cérebro têm uma tolerância muito limitada à hipoxia, é aconselhável iniciar a hipotermia o mais cedo possível, mesmo no início da paragem cardíaca e da reanimação. Qual é a duração apropriada do tratamento da terceira hipotermia? Os estudos clínicos europeus utilizaram 12 a 24 horas de hipotermia, é esta a duração óptima da hipotermia? Não há provas clínicas claras. # Finalmente, qual é a temperatura óptima para a hipotermia? Os estudos clínicos existentes utilizaram 32-34°C, mas isto é questionável e a temperatura óptima para a hipotermia ainda não foi claramente estabelecida. Enquanto se aguarda a publicação final das directrizes de 2010, os peritos da Associação Americana do Coração estão a discutir estas questões à luz dos princípios da medicina baseada em provas, com o objectivo de fornecer orientações mais adequadas.
Existe agora um consenso de que o tratamento subcrítico durante e após a reanimação melhora o prognóstico e a função neurológica dos pacientes em paragem cardíaca, quanto mais cedo melhor!
Sub-hipotermia para doentes com paragem cardíaca
Estudos com animais no EMS Express Forum mostraram que o prognóstico neurológico dos animais tratados com hipotermia no início da paragem cardíaca é melhor do que o dos animais tratados com hipotermia após uma ressuscitação bem sucedida, e que a combinação de hipotermia e compressões torácicas melhora o prognóstico neurológico após uma paragem cardíaca prolongada. Também se verificou que a hipotermia tem um efeito protector no miocárdio do coração preso, mas a rápida indução de hipotermia durante a ressuscitação cardiopulmonar continua a ser um desafio. Para hipotermia durante a ressuscitação e reperfusão, estudos com animais mostraram que o tratamento sub-críogénico após a ressuscitação normotérmica pode reduzir os danos do tecido cerebral. Se a duração da hipotermia for prolongada até 48 horas, o efeito neuroprotector pode durar mais de um mês. Nos últimos anos, ensaios clínicos multicêntricos controlados e randomizados na Europa e Austrália demonstraram que a hipotermia reduz significativamente a mortalidade e melhora o prognóstico neurológico. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation avaliou a evidência de sub-hipotermia manual e declarou que não é necessária hipotermia espontânea ligeira (>33°C) em doentes ressuscitados de paragem cardíaca se estes forem hemodinamicamente estáveis. Não é necessária qualquer terapia de reaquecimento. Nas paragens cardíacas pré e intra-hospitalares causadas por fibrilação ventricular, a recuperação dos pacientes que permanecem inconscientes mas hemodinamicamente estáveis após ressuscitação deve ser facilitada baixando a sua temperatura para 32-34°C durante um total de 12-24 horas (Classe E a). Uma terapia semelhante pode ser usada para paragens cardíacas fora e dentro do hospital não causadas por fibrilhação ventricular (nível E b).
As contra-indicações ao subarrefecimento artificial incluem <18 anos de idade, gravidez, coma devido a medicação ou doença do sistema nervoso central, choque cardiogénico, pressão arterial média <90 mmHg e temperatura corporal <30 °C.
Os métodos clínicos de hipotermia incluem a utilização de bolsas de gelo, cobertores de gelo com líquido refrigerante circulante, infusão de fluido refrigerante através da artéria carótida, infusão de sangue refrigerante extracorporal através de uma artéria carótida, capacetes com refrigeração química, tampas de gelo com solução de -30 °C e irrigação nasal com água gelada. No entanto, o método ideal e a duração da indução da hipotermia é ainda inconclusivo e constitui actualmente a principal direcção da investigação.
(iii) Gestão pós-ressuscitação
As recomendações de muitas directrizes de reanimação cardiopulmonar, incluindo as directrizes de 2005, não se concentram no processo de pós-reanimação. Os peritos internacionais reconheceram agora que a falta de uma componente pós-ressuscitação é um elo em falta nas directrizes existentes, e as directrizes de 2010 irão realçar a importância da gestão pós-ressuscitação e fazer recomendações claras.
A grande maioria dos pacientes em paragem cardíaca tem doença arterial coronária, mas falta um conselho claro sobre a forma de a gerir. No passado, utilizámos uma abordagem passiva para a gestão de pacientes após ressuscitação: acesso venoso aberto, administração de drogas vasoativas, e gestão sintomática. Num estudo clínico europeu em curso, os pacientes que sofreram uma paragem cardíaca, ressuscitados ou não, ou que estão a ser ressuscitados, são levados primeiro a uma unidade de cateterização cardíaca para ICP. Os resultados deste estudo mostram que a revascularização melhora significativamente o prognóstico dos pacientes em paragem cardíaca, confirmando que o tratamento proactivo melhora significativamente o prognóstico dos pacientes em comparação com o tratamento passivo tradicional. No entanto, verificou-se agora que o estado hemodinâmico não reflecte a perfusão microcirculatória em órgãos vitais. A directriz de 2010 para uma gestão terapêutica abrangente após a ressuscitação explicará isto. É bem reconhecido que os mecanismos de paragem cardíaca e ressuscitação cardiopulmonar são mal compreendidos e que a prática clínica existente é largamente empírica, em parte devido à escassez da investigação científica. Por conseguinte, há um longo caminho a percorrer.
O processo de desenvolvimento das Directrizes de RCP 2010 da American Heart Association (nota LCOR (IrItemadonal Liaison Committee on Resusciudon) Emergency Express Forum)
(iv) Estado e progresso das arritmias malignas após RCP
Em condições normais, a excitação cardíaca tem origem no nó sinoatrial e viaja para baixo a uma certa frequência e velocidade, acabando por atingir o músculo ventricular para o despolarizar. Se houver uma anormalidade na origem, frequência, velocidade e sequência de condução da excitação cardíaca, isso é conhecido como uma arritmia.
2 1. tipos e causas das arritmias
As arritmias podem ser tanto uma causa de paragem cardíaca como uma complicação de reanimação cardiopulmonar bem sucedida. Podem ser simplesmente divididas em arritmias malignas e não malignas, dependendo do grau de impacto hemodinâmico. Os primeiros podem causar graves perturbações hemodinâmicas que podem ser fatais num curto período de tempo, enquanto os segundos são geralmente assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos, hemodinamicamente estáveis e geralmente não fatais, com um bom prognóstico.
As arritmias malignas mais comuns após uma RCP bem sucedida são a taquicardia ventricular (incluindo taquicardia ventricular de ponta de torção) e a fibrilação ventricular, que, se não forem tratadas prontamente ou adequadamente, podem ainda causar a paragem cardíaca e reduzir o sucesso da RCP. Há muitas causas de arritmias. Os doentes que sofrem de paragem cardíaca têm frequentemente condições cardíacas subjacentes, tais como doença arterial coronária, reumatismo, miopatia ou miocardite. A própria doença cardíaca primária pode induzir arritmias, e algumas condições durante a reanimação, tais como hipóxia miocárdica, acidose, perturbações electrolíticas, especialmente hipotermia, o uso de grandes quantidades de estimulantes cardíacos e isquemia e lesões repetidas por perfusão, podem também induzir ou agravar arritmias.
2. tratamento farmacológico das arritmias malignas
Para além dos procedimentos habituais, a gestão atempada e precisa de todos os tipos de arritmias ventriculares rápidas é a chave para uma reanimação cardiopulmonar bem sucedida. A ressuscitação DC continua a ser um tratamento eficaz para a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular. 2005 As Directrizes para a Ressuscitação Cardiopulmonar da American Heart Association recomendam que os medicamentos antiarrítmicos devem ser considerados se a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular persistirem após 24 choques, RCP contínua e medicação vasopressora durante a RCP.
É importante notar que todos os medicamentos antiarrítmicos têm efeitos arritmogénicos e inibem a função sistólica miocárdica. Os pacientes no período inicial pós-reanimação têm diferentes graus de disfunção cardíaca e os medicamentos antiarrítmicos devem ser administrados com cautela.
A lidocaína é o tratamento tradicional das arritmias ventriculares, mas tem um efeito supressivo no miocárdio. Directrizes recentes recomendam a amiodarona como droga de eleição para o tratamento de arritmias malignas para parar episódios de taquicardia ventricular, substituindo em grande parte a lidocaína.
Outras indicações para a amiodarona incluem: prevenção primária em pacientes com alto risco de morte súbita; fração de ejeção (EF) <35% em infarto ou insuficiência cardíaca; alternância de onda T de microtensão; e pacientes com taquicardia ventricular frequente não sustentada que não são elegíveis para implante de desfibrilador automático (CDI). A combinação de amiodarona e sulfato de magnésio também foi relatada para reduzir a incidência de arritmias ventriculares após a ressuscitação cardiopulmonar.
{O miocárdio, em situações de tensão isquémica aguda e debilitante, é propenso à instabilidade eléctrica, o que frequentemente leva a arritmias malignas. Está essencialmente associada à activação simpática, manifestando-se como uma tempestade simpática com episódios recorrentes de taquicardia ventricular/fibrilação ventricular. Por conseguinte, são utilizados pelo seu amplo espectro e múltiplos efeitos electrofisiológicos. Os bloqueadores de receptores são eficazes. O metoprolol lentamente administrado pode bloquear completamente o efeito simpático ao longo de um período de tempo. Os bloqueadores receptores actuam numa vasta gama de canais iónicos, inibindo as arritmias dos três mecanismos: autoregulatórios, desencadeados e refractários, bem como tendo um efeito anti-simpático sistémico, melhorando a tolerância isquémica miocárdica e tendo um bom efeito nas arritmias simpáticas refractárias complexas.
3. oxigenação extracorporal de membrana (ECMO)
Os pacientes com paragem cardíaca devido a doença arterial coronária desenvolvem frequentemente arritmias malignas intratáveis após ressuscitação cardiopulmonar, principalmente porque o fornecimento de sangue ao coração não melhorou. Nos últimos anos, a oxigenação pulmonar extracorpórea (ECPO) tem sido utilizada para expandir a “janela de cuidados” para pacientes em paragem cardíaca, ou seja, o stent coronário de emergência de pacientes com enfarte agudo do miocárdio com o apoio da ECPO para abordar o fornecimento de sangue ao miocárdio.
A oxigenação pulmonar extracorporal de membrana é uma técnica de suporte respiratório e circulatório em que o sangue venoso é retirado para fora do corpo através de um cateter, conduzido por uma bomba de sangue, oxigenado por um oxigenador de membrana e devolvido ao paciente, fornecendo simultaneamente assistência ventricular esquerda e direita e substituindo a função pulmonar. Pode também substituir a função pulmonar, permitindo que o coração e os pulmões descansem ao mesmo tempo que proporciona um fluxo constante de sangue circulante aos doentes com RCP. Contudo, a oxigenação extracorporal da membrana pulmonar é apenas um método de suporte de vida a curto prazo. Apenas uma combinação de medidas terapêuticas, incluindo intervenção coronária de emergência, tratamento activo da causa primária, restauração da função de bombeamento cardíaco e correcção das perturbações ambientais internas do corpo, pode reduzir ou evitar eficazmente arritmias malignas.
A detecção precoce e a gestão atempada de arritmias malignas é uma medida correctiva, embora possa reduzir, em certa medida, a mortalidade precoce por RCP. Se for possível prever arritmias com antecedência por monitorização electrocardiográfica ou electrocardiografia, e se for possível tomar medidas preventivas adequadas, isto terá um impacto positivo na redução adicional da mortalidade precoce após ressuscitação.