A doente XX, do sexo feminino, 28 anos de idade, foi ferida com uma tesoura no olho direito há 8 meses, enquanto confeccionava roupa para o seu filho de um ano de idade, e foi submetida a laceração da córnea e extração de cataratas no hospital local, após o que a sua acuidade visual era apenas manual na frente dos olhos, e a sua acuidade visual corrigida não melhorou, mas as suas outras condições eram desconhecidas. Dois meses antes da visita, começou a ter inchaço ocular e dores de cabeça, que foram diagnosticados como “glaucoma secundário no olho direito” no hospital local, e utilizou vários tipos de medicamentos para baixar a pressão intraocular, mas o efeito foi fraco e a pressão intraocular não pôde ser controlada. Após um período de tratamento, o médico local foi muito difícil e sugeriu que a doente desistisse do tratamento e que lhe fosse retirado o globo ocular e implantada uma prótese. No entanto, a doente, uma jovem mulher, não estava disposta a aceitar tal plano de tratamento e estava convencida de que os seus olhos podiam ser curados. Acontece que um familiar do colega do marido tinha sido tratado de um traumatismo ocular na nossa clínica e a sua visão tinha recuperado bem, pelo que ela veio à nossa clínica com grandes esperanças. Wang Hongge, o oftalmologista do estúdio, examinou: visão do olho direito HM/olho anterior, pressão intraocular de 29 mmHg, congestão mista da conjuntiva do olho direito, edema e espessamento difusos da córnea, de cor branco-acinzentada, com uma transparência muito fraca, observa-se neovascularização na parte superior da córnea, a córnea é transparente na parte temporal inferior da córnea e há um floco de hemorragia na parte temporal da superfície da íris, sendo difícil ver a pupila e a parte posterior da pupila. Fechamento, exceto para o intervalo de 3 pontos de relógio abaixo do temporal, o resto do ângulo atrial é visto na membrana mecanizada e adesão com o ângulo atrial, acima do intervalo de 11-2 pontos do PVR anterior. acuidade visual no olho esquerdo -3,75 DC = 1,0, pressão intraocular 20mmHg, nenhuma outra anormalidade foi observada. Diagnóstico de admissão: olho direito ① disfunção endotelial da córnea ② glaucoma secundário ③ olho afácico ④ sutura de laceração escleral pós-córnea ⑤ pós vitrectomia anterior ⑥ APVR ⑦ lesão ocular penetrante antiga. Miopia do olho esquerdo. A doente referiu dois objectivos para a consulta, nomeadamente, maximizar a recuperação da função visual e preservar o olho sem comprometer a sua estética. Quando olhei para esta jovem mãe, para os seus olhos cheios de desejo e para o pequeno e bonito bebé nos seus braços, senti simpatia e um sentido de responsabilidade como oftalmologista para tentar o meu melhor para a ajudar a recuperar a sua função visual. No entanto, a pressão era imensa e eu não tinha a certeza se o glaucoma secundário tinha causado danos graves no nervo ótico. Como está a função macular? Que quantidade de visão pode ser recuperada após a cirurgia? No caso de a cirurgia não ser eficaz, o doente terá de sofrer imenso, tanto a nível financeiro como mental, e haverá sempre uma sombra psicológica persistente no futuro. No entanto, nesta altura, o meu sentido de responsabilidade e a minha missão de salvar vidas levaram-me a pensar na melhor forma de restaurar a visão deste doente. Os principais problemas deste doente são a disfunção endotelial da córnea, a RVP anterior e o glaucoma secundário. Uma vez que não há anomalias óbvias no vítreo e na retina, de acordo com a experiência clínica anterior, se a córnea e a pressão intraocular puderem ser resolvidas e, ao mesmo tempo, a RVP anterior puder ser tratada para evitar a ocorrência de descolamento da retina, o doente deverá conseguir obter alguma visão. Como resolver estes problemas? A UBM mostra que o ângulo auricular se fechou e perdeu a sua função de drenagem. Se for realizado apenas um enxerto de córnea combinado com a ressecção mecanizada da membrana da câmara anterior, a PIO não será resolvida e o enxerto de córnea acabará por falhar. Quanto ao glaucoma secundário, os fármacos perderam o seu efeito, a trabeculectomia convencional é difícil de realizar e a cirurgia destrutiva tende a causar atrofia ocular. Além disso, o paciente era muito jovem, o vítreo não foi completamente removido combinado com PVR anterior, é muito fácil ter o agravamento da proliferação vítrea ou o reaparecimento de PVR, o vítreo deve ser removido tanto quanto possível durante a operação. A colocação do cateter na cavidade vítrea após a vitrectomia ajuda a evitar que o cateter da válvula entre em contacto com o endotélio da córnea e protege o implante da córnea. Tendo em conta que o implante da válvula de glaucoma é propenso à formação de quistos encapsulados, decidiu-se combinar a aplicação intra-operatória de mitomicina e o sistema de retardamento de fármacos com ácido retinóico, de modo a evitar a sua formação. Tendo em conta a análise anterior, o procedimento cirúrgico final foi PKP + vitrectomia + implante de válvula de glaucoma (Ahmed) + implante de RA-DDS no olho direito. Durante a operação, a córnea turva no centro do recetor foi removida com uma broca anelar de 8,25 mm de diâmetro e foi colocada uma córnea artificial temporária de 8,25 mm para formar a câmara anterior. A membrana polarizada branca que cobria a superfície da íris foi excisada, o que revelou atrofia da íris e ausência da mesma na parte superior das 10-2 horas. O exame do ápice escleral externo revelou a formação de uma membrana maquinada branca em frente ao bordo serrilhado da base vítrea na zona das 11-2 horas, cobrindo a parte achatada do corpo ciliar, e o resto da base e a retina não apresentavam qualquer anomalia. O corno auricular aderente foi destacado e todo o vítreo foi excisado tanto quanto possível com a ajuda de coloração com tretinoína importada. Foram utilizadas 12 suturas interrompidas para fixar a córnea do dador de 8,5 mm de diâmetro ao leito do implante. A parede escleral onde foi fixada a válvula de Ahmed foi lavada com 50 ml de soro fisiológico após a colocação de um algodão embebido em mitomicina 0,4 mg/ml durante 3 minutos. O corpo da válvula de glaucoma foi suturado na parte equatorial do quadrante temporal superior e o cateter foi implantado na cavidade vítrea 4 mm atrás do limbo corneano, cerca das 10 horas, com a extremidade quebrada localizada no centro da pupila. 1 mgM de RA-DDS foi colocado em ambos os lados do corpo da válvula e o bulbo-conjuntiva reposto foi fixado com suturas interrompidas. No primeiro dia de pós-operatório, o doente não apresentava qualquer desconforto especial, exame oftalmológico: a acuidade visual do olho direito era HM/10CM, o teste do dedo da pressão intraocular estava dentro dos limites normais, o implante corneano estava ligeiramente edematoso e espessado, e a lâmina elástica posterior era visível como uma prega, e as suturas corneanas estavam no sítio. A profundidade da câmara anterior era aceitável, os flashes auriculares (+++), as células (+++), a atrofia da íris, a pupila não era redonda. O cateter da válvula de glaucoma partido era visível no centro da pupila, na cavidade de vidro, o fundo do olho estava turvo e a retina estava no sítio. O estado do doente melhorou gradualmente e teve alta duas semanas mais tarde. Exame oftalmológico no momento da alta: acuidade visual de 0,1 no olho direito, pressão intraocular de 16 mmHg, congestão conjuntival bulbar, válvula de glaucoma e cateter visíveis sob a conjuntiva bulbar no quadrante temporal superior, boa transparência do implante corneano, suturas bem colocadas sem se soltarem, flashes e células auriculares (+), fundo de olho claro e sem anomalias. O olho esquerdo estava igual ao anterior. O doente foi medicado com solução oftálmica de ciclosporina a 0,5% e solução oftálmica de fluorometionina a 0,02% quatro vezes por dia durante um longo período de tempo após a operação, tendo sido observado várias vezes em três meses. O implante corneano era transparente, a acuidade visual era de 0,12, a pressão intraocular estava sempre entre 14-18 mmHg e não havia qualquer anomalia noutras condições. Cinco meses após a cirurgia, o olho direito do doente começou a sentir distensão ocular, que se foi agravando gradualmente. Foi medicado com Thimerosal 0,5%, Afagan e Pirimetamina no hospital local para controlar o inchaço. Exame: a acuidade visual no olho direito era de 0,12, corrigida para 0,7 (+12,00DSM-2,50DC×115°), a pressão intraocular era de 32 mHg, a vascularização da conjuntiva temporal superior estava completa e parcialmente insuflada e o bordo à volta da válvula estava limpo. Os implantes da córnea estão limpos, sem suturas soltas. A íris é atrófica com 11 a 5 oclusões, diâmetro da pupila 6 mm, reflexo da luz (-). O cristalino estava ausente, o líquido na cavidade vítrea era transparente e o cateter da válvula de glaucoma supratemporal estava patente. O exame do fundo da retina era normal. A contagem endotelial da córnea era de 1273/mm2. Não foi observada qualquer anomalia no olho esquerdo. O exame revelou que a pressão intraocular do doente era elevada e, em combinação com a conjuntiva à volta do corpo da válvula de glaucoma, considerou-se que se tinha formado um quisto encapsulado, o que fez com que a válvula de glaucoma perdesse a sua função de drenagem. Para resolver o problema atual da PIO, o quisto encapsulado deve ser removido em primeiro lugar. Além disso, a visão corrigida do doente é relativamente boa, pelo que a suspensão conjunta da LIO pode ser considerada para melhorar a visão do doente enquanto se resolve o problema da PIO. Depois de calcular a implantação esperada da LIO de +16,0D, foi tomada a decisão de reoperar. Foi pedido ao doente que voltasse a implantar a RA-DDS, mas este recusou devido ao facto de não ter conseguido evitar a formação de um encapsulamento da primeira vez. Sob anestesia local, foi efectuada a excisão do quisto encapsulado da válvula de glaucoma direita + descolamento do ângulo auricular + suspensão da LIO. Durante a operação, verificou-se que o corpo da válvula de glaucoma estava rodeado por tecidos hiperplásicos e que o fluido auricular não podia ser drenado para o exterior e, após a incisão dos tecidos encapsulados, havia uma grande quantidade de fluido claro a sair da parte periférica do corpo da válvula e a pressão intraocular baixou, o que comprovou ainda mais o diagnóstico feito antes da operação. A suspensão da LIO foi efectuada através da implantação de uma lente de suspensão CZ70BD a partir de cima, às 12 horas, com uma incisão posterior angular da borda escleral de 7 mm de comprimento, e as duas alças do cristal foram fixadas com suturas às 3 horas e às 9 horas na horizontal, o que resultou numa operação sem problemas. A reação pós-operatória foi ligeira e a recuperação foi boa. 10 dias depois, teve alta hospitalar: a acuidade visual do olho direito era de 0,5, a do pequeno orifício de 1,0, a pressão intraocular era de 18 mmHg, a válvula de glaucoma estava no lugar, a conjuntiva estava congestionada com indefinição do bordo, o implante corneano era transparente, a posição da LIO estava correcta e não havia qualquer anomalia no fundo ocular. Um mês após a alta, a PIO no olho direito era instável, por vezes alta, por vezes baixa, PIO observada localmente entre 8-38mmHg, gradualmente estabilizada num estado de PIO elevada, o exame de seguimento constatou que o corpo da válvula de glaucoma na conjuntiva bulbar protuberância óbvia, enchimento dos vasos sanguíneos, diagnóstico de formação de parcelas, tentativa de perfurar a parcela, pode ser extraído do líquido claro, seguido de queda da PIO, repetido três vezes. Obviamente, a resolução da formação de parcelas tornou-se a questão fundamental agora, embora a primeira implantação de RA-DDS não tenha impedido a formação de quistos de parcelas, mas com base na experiência anterior, a implantação de RA-DDS ainda tem esperança de sucesso. Caso contrário, não existe outra forma melhor de o evitar. Três meses após a segunda cirurgia, o doente foi readmitido com “formação de quisto encapsulado” no olho direito e foi submetido a exploração da válvula de glaucoma + excisão do quisto encapsulado + implantação de RA-DDS (2 cápsulas, 1mgM), que revelou que a válvula estava novamente encapsulada por tecido hiperplásico. Durante a operação, verificou-se que a válvula estava novamente encapsulada por tecido hiperplásico, e a válvula de glaucoma e o cateter estavam limpos durante a lavagem, o quisto encapsulado foi removido e as duas cápsulas de RA-DDS foram colocadas em ambos os lados da válvula. A pressão intraocular pós-operatória foi bem controlada e ele recebeu alta após o quarto dia de pós-operatório. Exame: a acuidade visual do olho direito era de 0,6, a pressão intraocular era de 14 mmHg, a córnea, a LIO e o fundo do olho eram normais. Seis meses após a última cirurgia, o doente teve alta hospitalar e fez vários exames de seguimento. A acuidade visual do olho direito era de 0,6, a pressão intraocular situava-se entre 12-16 mmHg, as suturas do implante corneano tinham sido removidas, a córnea e a LIO estavam em bom estado e não havia qualquer anomalia no resto dos olhos. O doente retomou a sua vida normal e o seu trabalho, e a sua família está a viver uma vida feliz. Analisando todo o processo de tratamento deste doente, temos os seguintes pontos a aprender: ① Não desista de ânimo leve. O paciente foi aconselhado a remover os olhos quando a pressão intraocular não pôde ser controlada no hospital local. Seria um erro médico grave remover um olho cuja acuidade visual poderia ser restaurada para 0,6. Muitos dos casos que desesperam os doentes e mesmo os médicos têm frequentemente resultados inesperados após os esforços efectuados. Em particular, alguns hospitais primários têm muitas dificuldades em diagnosticar e tratar certas doenças devido às condições objectivas e às limitações das normas médicas. Não dar prematuramente ao paciente alguma cirurgia irreparável, tentar criar uma boa condição para o tratamento futuro do paciente, inseguro do paciente deve ser prontamente transferido para um nível mais elevado de tratamento hospitalar, de modo a evitar atrasos na condição de dor ao longo da vida do paciente, e aumentar a carga desnecessária sobre a sociedade. ② A válvula de glaucoma fornece uma boa maneira de tratarmos alguns glaucomas intratáveis. No entanto, antes do advento do sistema de entrega RA-DDS, a chance de formação de cisto encapsulado era alta. Embora disponhamos de alguns métodos, como a aplicação de mitomicina na parede escleral durante a cirurgia e o cuidado de evitar danificar a superfície da válvula, fixando-a com o menor número possível de instrumentos, ocorrem ocasionalmente falhas cirúrgicas devido à formação de quistos encapsulados, que muitas vezes provocam dores de cabeça ao cirurgião. Como evitar ou prevenir eficazmente a formação de pacotes ainda é um grande problema que enfrentamos. O nosso hospital já realizou muitos trabalhos de investigação sobre o sistema de libertação lenta de ácido retinóico para evitar a formação de quistos encapsulados e aplicou-o na clínica, o que permitiu obter determinados resultados e reduzir substancialmente a formação de quistos encapsulados. No futuro, continuaremos o nosso trabalho nesta área e desenvolvê-lo-emos e melhorá-lo-emos para benefício dos pacientes. (iii) A combinação orgânica da cirurgia do segmento anterior e posterior maximizará o benefício para o doente. Muitos traumas oculares envolvem frequentemente múltiplas especialidades, como a cirurgia plástica, o ceratocone, a catarata, o glaucoma, o fundo de olho e muitas outras especialidades, e o tratamento do doente tem de ser considerado de forma integrada, a fim de se obter um plano de tratamento ótimo e alcançar os melhores resultados terapêuticos. Recebi formação profissional em catarata, glaucoma e ceratocone, e tenho uma base sólida em teoria e operação cirúrgica. Atualmente, especializei-me como médico de fundoplicatura, mas os conhecimentos e as competências adquiridas nas especialidades anteriores permitiram-me beneficiar do diagnóstico e do tratamento de casos complexos e fazer o melhor diagnóstico e plano de tratamento com base em considerações abrangentes. Muitas das operações anteriores e posteriores dos pacientes são concluídas apenas por mim, o que poupa o tempo dos médicos e dos pacientes, e evita o inconveniente de recorrer a outros médicos, ou a desvantagem de cada médico de especialidade considerar apenas a sua própria especialidade e não ter uma visão holística. ④O plano de tratamento que o médico considera correto, sem perigo potencial ou definitivo para o doente, deve tentar obter a compreensão e o apoio do doente, e obter uma cooperação ativa para obter os melhores resultados do tratamento, que é a base do tratamento de todas as doenças. Se o médico não tivesse comunicado várias vezes com esta doente e não a tivesse persuadido a submeter-se novamente ao implante de RA-DDS, existe uma grande probabilidade de se formar outra parcela, o que levaria ao fracasso da cirurgia e causaria grandes dores físicas e mentais à doente.