Uma hérnia de disco lombar que é causada por trauma ou degeneração e produz sintomas e sinais consistentes com a hérnia é conhecida como hérnia de disco lombar. A hérnia de disco lombar é uma das condições mais comuns que causa dores nas costas e pernas, representando aproximadamente 20% das dores nas costas e pernas; os discos L4/5 são os mais comuns, seguidos pelos discos L5S1 e L3/4. Embora a hérnia de disco lombar seja comum, o seu diagnóstico correcto não é fácil e conduz frequentemente a diagnósticos e má gestão. Por conseguinte, é necessário discutir o diagnóstico da hérnia de disco lombar a partir dos seguintes aspectos. Sintomas 1. lumbago: Os doentes com hérnia de disco lombar têm frequentemente dores lombares baixas porque a hérnia de disco pode irritar o anel fibroso externo e as fibras nervosas sinusais do ligamento longitudinal posterior. A dor lombar pode ocorrer antes, durante ou depois da dor nas pernas. A dor lombar é generalizada, principalmente na região lombar ou lombossacra, e a natureza da dor é sobretudo crónica e baça, mas também pode ser aguda e grave. A incidência é de 96,5% em doentes com hérnia discal lombar. 2. ciática: A incidência é de 82,6% dos doentes com hérnia de disco lombar. A ciática é comum porque a hérnia discal lombar ocorre principalmente nos espaços L4/5 ou/e L5S1. A dor irradia principalmente das nádegas, coxa póstero-lateral e panturrilha póstero-lateral até ao tornozelo exterior, dorso do pé, dedos dos pés, calcanhar ou sola do pé. Em casos raros, a dor pode irradiar de baixo para cima. A ciática é geralmente unilateral, excepto no caso de hérnia central, que pode causar ciática bilateral ou ciática alternada bilateral. A ciática é influenciada pela pressão abdominal e por alterações de posição. A dor aumenta com a tosse, espirros e esforço para defecar; a flexão da cintura, anca e joelho aumenta o volume do canal espinhal e relaxa o nervo ciático, reduzindo assim a dor. “Caminhar durante menos de algumas dezenas de metros, pedalar durante dezenas de quilómetros” é uma descrição específica das características da ciática em doentes com hérnia de disco lombar. O principal sintoma característico de um paciente com hérnia de disco lombar é que a dor na região lombar é seguida pela dor nas pernas, e finalmente a dor nas pernas é mais pesada do que a dor na região lombar. 3. dor na parte inferior do abdómen ou anterior da coxa medial: o envolvimento das raízes nervosas L1, L2 e L3 devido a uma hérnia de disco lombar elevada pode causar dor na virilha ou anterior da coxa medial na área de distribuição nervosa correspondente. uma hérnia de disco L4/5 ou L5S1 também pode causar dor de aprisionamento na área da virilha e do períneo. Como 2/3 do nervo sinusal é composto por nervos simpáticos e 1/3 dos nervos somáticos, os discos de hérnia L4/5 e L5S1 estimulam as fibras nervosas simpáticas e são uma explicação para a dor na parte inferior do abdómen, coxa anteromedial e períneo. 4. claudicação intermitente (creep intermitente): Os pacientes sentem dor e dormência na parte inferior das costas e pernas aumentam depois de caminharem uma certa distância, e depois de se agacharem ou sentarem, os sintomas são aliviados ou desaparecem, a esta actuação chama-se claudicação intermitente. A explicação é que ao caminhar, o plexo venoso no canal vertebral é gradualmente ingurgitado com sangue, o que aumenta a congestão e a pressão nas raízes nervosas, agravando assim os sintomas; ao tomar uma posição agachada ou sentada, o volume do canal vertebral expande-se e o retorno venoso flui livremente, pelo que os sintomas são aliviados. 5, dormência ou frieza no membro afectado: o tecido saliente do disco comprime ou estimula as fibras proprioceptivas e tácteis, causando dormência na área da raiz nervosa afectada. O tecido discal saliente estimula as fibras simpáticas do nervo paravertebral ou as fibras simpáticas do nervo vertebral sinusal, causando reflexivamente vasoconstrição do membro inferior e o paciente sente um arrepio no membro afectado, um fenómeno também conhecido como ciática fria. 6. deficiência neurológica: Fraqueza ou paralisia dos membros inferiores: A compressão severa e prolongada das raízes nervosas pela hérnia discal pode causar fraqueza ou até mesmo paralisia dos músculos do interior do membro afectado. Esfíncter e disfunção sexual: Um disco central, gigante ou hérnia livre que comprime o nervo cauda equina pode causar síndrome cauda equina, manifestando-se como esfíncter anal e uretral e disfunção sexual, tais como obstipação, dificuldade urinária ou incontinência, impotência, etc. Sinais 1. posição forçada e marcha anormal: Os sintomas graves podem manifestar-se por flexão forçada sobre a anca e marcha com contenção ou coxear. 2. morfologia e mobilidade da coluna lombar: Os pacientes com sintomas graves de hérnia discal lombar mostram frequentemente alterações na morfologia e mobilidade reduzida da coluna lombar. Por exemplo, a convexidade anterior fisiológica da coluna lombar torna-se superficial, desaparece ou torna-se posteriormente convexa, convexa para o lado saudável (onde a hérnia de disco está na axila da raiz do nervo) ou para o lado afectado (onde a hérnia de disco está no ombro da raiz do nervo); o alcance da flexão lombar para a frente, extensão para trás, flexão lateral e rotação é limitado. A flexão para o lado afectado com limitação simultânea da extensão posterior é um sinal típico de hérnia de disco lombar. 3. compressão e dor radiante: Em casos de hérnia de disco lombar com radiculite, pode haver dor de pressão significativa no lado afectado do espaço espinal e radiação para a área de distribuição do nervo. 4. atrofia muscular e fraqueza muscular: A atrofia muscular e fraqueza muscular podem ser causadas pela hérnia discal comprimindo a raiz do nervo e o membro afectado doloroso não ousando exercer-se a si próprio. Por exemplo, o envolvimento do nervo espinal L5 causa fraqueza do joanete, dorsiflexão e dorsiflexão do tornozelo, enquanto que o envolvimento do nervo espinal S1 causa fraqueza do flexor-mãe e do flexor do tornozelo. 5) Alterações na sensação cutânea e nos reflexos tendinosos: Os doentes com hérnia de disco lombar podem ter reduzido a sensação superficial da pele e enfraquecido ou ausente os reflexos tendinosos na área do nervo afectado, por exemplo, o reflexo do joelho é enfraquecido quando o nervo L4 está envolvido, e o reflexo de Aquiles é enfraquecido ou ausente quando o nervo S1 está envolvido. 6. teste de elevação da perna direita (sinal de Lasegue) e teste de fortalecimento (sinal de Bragard): Quando a hérnia de disco lombar envolve as raízes nervosas e causa radiculite, o teste pode ser positivo no teste de elevação da perna direita e teste de fortalecimento, ou mesmo no teste de elevação da perna saudável (sinal de Fajersztajn, também conhecido como teste de crossover) e teste de fortalecimento. 7. teste do supino idiota: O paciente deita-se de costas com o occipital e os calcanhares apoiados de modo a que as nádegas e as costas sejam levantadas, e se houver dor radiante no membro afectado, o teste é positivo. Se não houver dor radiante, o doente também é considerado positivo se tossir ou suster a respiração até a sua face ficar vermelha. Imagem Uma hérnia de disco lombar típica pode ter alterações de imagem. Radiografias: Sinais indirectos de hérnia de disco lombar, tais como diminuição da profundidade, perda da lordose anterior lombar ou retroflexão, lordose lombar, estreitamento, largura desigual do espaço intervertebral lombar, largura igual anterior-posterior ou mesmo estreitamento anterior-posterior, esclerose e hiperplasia labral das margens relativas, pequenos foramina intervertebral e nós de Schmorl. Os filmes oblíquos não têm qualquer valor específico, mas podem excluir lesões do arco vertebral. 2. CT: mostra sinais directos de hérnia discal lombar, tais como a localização, tamanho e natureza da hérnia discal (com ou sem calcificação), plenitude da fossa safena lateral e espessamento ou submersão das raízes nervosas. O diagnóstico da hérnia discal lombar é 70% exacto e caracteriza-se principalmente por: (1) protusão posterior e/ou lateral do disco, com protusões individuais no forame ou fora do forame. (2) Plenitude da fossa safena lateral com inundação das raízes nervosas, ou edema e espessamento das raízes nervosas irritadas pela compressão da hérnia discal. (3) Perda do espaço dural anterior e deformação do saco dural por compressão (Fig. 7). (4) Um punção ou/e sombra de alta densidade em massa pode aparecer dentro da hérnia de disco como sinal de calcificação do disco. Para descrever com precisão o tamanho e a localização da hérnia de disco, pode ser utilizada uma vista tridimensional, de duas secções e tridireccional. O plano sagital, que mostra a espessura da hérnia de disco. Existem três níveis: Ⅰ, Ⅱ e Ⅲ: o nível Ⅰ mostra o nível do disco; o nível Ⅱ mostra o nível do disco superior, ou seja, do nível da incisão inferior do arco da vértebra anterior ao nível da borda do disco superior; o nível Ⅲ mostra o nível do disco inferior, da borda do disco inferior ao nível da incisão superior do arco da vértebra seguinte. A secção transversal é orientada da esquerda para a direita, mostrando a extensão (largura) da protrusão do disco para a esquerda e direita. Existem quatro zonas: a zona 1 está no meio 1/3 do canal vertebral, a zona 2 está na esquerda ou direita 1/3 do canal vertebral, a zona 3 está no canal intervertebral e a zona 4 está fora da abertura externa do canal intervertebral. Orientação antero-posterior, mostrando o grau de protrusão posterior do disco (comprimento). Existem quatro domínios: a, b, c e d. O disco no domínio a salta para trás por 1/4 do diâmetro sagital do canal espinhal, no domínio b por 1/2, no domínio c por 3/4 e no domínio d por 4/4. 3. RM: A RM pode ser utilizada quando existem manifestações clínicas e sinais de TC conflituosas. É valiosa para confirmar o diagnóstico de uma hérnia de disco ou para excluir outras patologias, como tumores e tuberculose, com uma precisão de 90%. Para diagnosticar a hérnia discal lombar, os sintomas, sinais e dados de imagem devem ser considerados em conjunto e analisados de forma abrangente para assegurar a consistência dos três, o que é demonstrado nos três aspectos seguintes. (1) Consistência lateral: na maioria dos casos, o lado do disco lombar saliente na imagem é consistente com o lado dos sintomas e sinais. Por exemplo, se o TAC mostrar que o disco se projeta para o lado esquerdo, o paciente deve sentir dor na perna esquerda, e o exame físico revela um teste positivo de elevação da perna direita e um teste de reforço no lado esquerdo. (2) Nível consistente: a TC mostra que o nível (lacuna) do disco hérnia e o nervo envolvido são consistentes com o nervo lesionado reflectido na área da queixa principal e os sinais físicos. (3) Consistência em grau: geralmente quanto maior a imagem mostra a hérnia, mais pesada a manifestação clínica sintomas e sinais, mas isto não é absoluto e também é influenciado pela relação entre a localização do disco hérnia e a raiz do nervo comprimido. 2. localização e diagnóstico da hérnia discal lombar (1) Hérnia discal lombar 1 a 3: a hérnia discal entre as 12 vértebras torácicas e 3 vértebras lombares é chamada hérnia discal lombar alta, que é menos comum e comprime o nervo foraminal fechado e o nervo femoral composto pelos nervos lombares 1 a 3. Como os nervos lombares 1 a 3 não têm, na maioria das vezes, os seus próprios sinais especiais, muitas vezes inervam conjuntamente o músculo iliopsoas ou inervam o grupo retractor femoral interno e o músculo quadríceps juntamente com o nervo lombar 4. Distúrbios sensoriais com compressão Na compressão do nervo lombar 1, há dor e dormência no 1/3 superior da banda oblíqua desde a virilha até ao joelho. Na compressão do nervo lombar 2, há dor e dormência na banda oblíqua anterior 1/3 da coxa média. Dor e dormência na faixa anterior 1/3 inferior oblíqua da coxa, com compressão do nervo lombar 3. Manifestações de discinesia com compressão Fraqueza na flexão anterior da anca devido ao envolvimento do músculo iliopsoas. O envolvimento do grupo músculo retractor femoral interno, que é interiorizado pelos nervos lombares 2-4 espinhais, resulta em debilidade do movimento da anca quando a articulação da anca é retraída internamente da cabina externa. Quando o nervo femoral, que é composto por três fibras nervosas espinhais de 2 a 4 lombares, está envolvido, o músculo quadriceps atrofia, fraqueza da extensão do joelho, reflexo do joelho e reflexo testicular estão enfraquecidos ou ausentes. (2) Hérnia discal lombar 3 a 4: compressão da raiz nervosa lombar 4, o doente tem dor e dormência nas costas, região lombossacral e coxa lateral, panturrilha e pé medial. Há fraqueza na extensão dorsal e nos movimentos internos de rotação do pé. Como o nervo lombar 4 está envolvido na inervação do músculo quadríceps, podem também estar presentes sinais e sintomas tais como fraqueza do movimento quadríceps, fraqueza da extensão do joelho e redução ou ausência dos reflexos do joelho. (3) Hérnia discal lombar 4 a 5: compressão da raiz do nervo lombar 5. Envolve principalmente os músculos tibial anterior e extensor e frequentemente causa dor na região lombar e lombossacra, e dor radiante e dormência na parte de trás da coxa e panturrilha no dorso do pé e dedos dos pés, bem como fraqueza na extensão dorsal do dedo do pé, e em casos graves, queda do pé. (4) Hérnia discal lombar 5 a sacral 1: compressão das raízes nervosas sacrais 1, distúrbios sensoriais que se manifestam como dor na região lombar, região sacrococcígea, nádegas, e dor radiante e dormência na face posterior da coxa e panturrilha na base do pé. Sinais e sintomas tais como reflexos reduzidos ou ausentes. Estes são os sinais e sintomas comuns de uma hérnia lateral que comprime uma raiz nervosa. A hérnia central pode comprimir as raízes nervosas uma a duas posições abaixo do espaço hernado, ou mesmo toda a cauda equina, causando dor e dormência na parte inferior das costas e/ou em ambos os membros inferiores, e em casos graves pode levar a fraqueza ou paralisia do esfíncter vesical e rectal, resultando em sintomas de síndrome cauda equina, tais como fraqueza ou incontinência da defecação, bem como enfraquecimento ou ausência do reflexo do tendão de Aquiles e do reflexo testicular. As hérnias foraminais e as hérnias laterais extremas podem comprimir as raízes nervosas que emanam do mesmo ou mesmo do anterior interespaço, causando sintomas e sinais. Se houver apenas uma hérnia discal na imagem, mas nenhum sintoma ou sinal consistente com a hérnia, o diagnóstico de hérnia discal lombar só pode ser feito na imagem, mas não clinicamente. Diagnóstico diferencial 1. espondilolistese lombar: a ciática é sobretudo bilateral. A fase tardia tem frequentemente dormência na zona da sela, fraqueza dos membros inferiores e aumento da protrusão lombar anterior. Os filmes da coluna lombar lateral mostram deslizamento da coluna lombar e os filmes da coluna lombar oblíqua mostram colapso do arco vertebral. 2, tumor na coluna vertebral: as dores lombares e nas pernas são persistentes, especialmente à noite, e podem ser acompanhadas por sintomas e sinais do tumor primário. Os testes laboratoriais mostram sobretudo um aumento da sedimentação sanguínea. Os testes de imagem mostram destruição do corpo vertebral e do arco vertebral, mas o espaço vertebral não é estreito. 3. tuberculose da coluna vertebral lombar: as dores nas costas são persistentes. As radiografias mostram estreitamento do espaço articular e destruição do corpo vertebral. Ocasionalmente há um inchaço frio e espesso junto à coluna vertebral lombar. Não é difícil diferenciar com base em sintomas e sinais. Esta doença tem um historial de dor lombar e claudicação intermitente, e é facilmente confundida com hérnia discal, mas a separação de sintomas e sinais é característica da doença, ou seja, os sintomas são pesados e os sinais são leves, sendo a restrição posterior da extensão da coluna lombar frequentemente o sinal principal. Se necessário, deve ser realizado um mielograma ou uma tomografia computorizada para confirmar o diagnóstico. 5. síndrome da dor miofascial lombar: uma lesão extra-vertebral com pontos de pressão limitados na região lombar, e um teste que reduz o volume do canal espinhal (teste de extensão posterior lombar) é negativo.