Muitas pessoas gostam de ouvir livros e estão muito familiarizadas com a história de Cheng Biting Jin e os seus três eixos que puseram Wagang em movimento. Este general simples e rude utilizou um machado como arma de eleição, mas com estes três eixos conseguiu estabelecer Wagang e tornar-se o Rei do Mundo. Desde então, os três eixos de Cheng Biaojin tornaram-se um ditado doméstico, utilizado para ilustrar a certeza do sucesso, desde que se utilizem os melhores movimentos.
O mesmo se aplica ao tratamento da infertilidade masculina, onde a medicação, a inseminação artificial ou a FIV são também os três eixos utilizados pelos médicos para tratar a infertilidade masculina. Como a infertilidade é cerca de 40% masculina, 40% feminina, e 20% para a qual não se pode encontrar uma causa clara devido ao estado actual da medicina, ela pode estar relacionada tanto com homens como com mulheres. Existem muitas causas de infertilidade masculina, mas para além do varicocele óbvio, a causa muitas vezes não é encontrada, com dados que mostram que em cerca de 60-75% dos casos a causa não é encontrada (algumas fontes referem 25%, outras 44%); na maioria dos casos clínicos a causa não é encontrada, e o tratamento é frequentemente empírico, sendo a medicação, a inseminação artificial ou a fertilização in vitro os três eixos do tratamento médico da infertilidade masculina. Vejamos ainda alguns casos.
I. Apresentação dos casos
Caso 1: Paciente de infertilidade masculina, 38 anos de idade, a rotina do sémen tem mostrado oligozoospermia, antes de vir para o nosso hospital tem usado drogas espermogénicas durante 5 anos, o custo das drogas gastou quase 100.000, mas ainda não atingiu o objectivo da fertilidade, porque o paciente usou drogas durante demasiado tempo, pelo que se recomenda ao paciente que escolha a tecnologia reprodutiva assistida.
Caso 2: Paciente de infertilidade masculina, 32 anos de idade, sémen de rotina sempre demonstrou oligospermia, antes de vir para o nosso hospital tem usado medicamentos espermatogénicos há 2 anos, o autor perguntou cuidadosamente ao paciente medicação, descobriu que o paciente medicação intermitente, no máximo 2 semanas de uso contínuo de medicamentos, pelo que se recomenda ao paciente que use primeiro o tratamento medicamentoso regular.
Caso 3: Paciente de infertilidade masculina, 32 anos de idade, com uma rotina de sémen sempre mostrou esperma fraco, pronto para ser submetido a FIV, o paciente solicitou os melhores e mais caros medicamentos espermatogénicos para melhorar a taxa de sucesso da FIV, porque a fase de FIV não requer o uso de medicamentos caros, o autor sugeriu que o paciente simplesmente usasse os medicamentos.
Caso 4: Paciente de infertilidade masculina, 30 anos de idade, rotina do sémen demonstrou ser oligospermia, pronto a submeter-se à FIV, e solicita firmemente a segunda geração de tecnologia de FIV, o paciente acredita que quanto melhor a tecnologia, mais cara, melhor, de acordo com os princípios de tratamento da doença, o autor ainda sugeriu que o paciente tome primeiro a primeira geração de tecnologia de FIV.
II. análise de casos
Existem geralmente três opções de tratamento para a infertilidade masculina, medicação, inseminação artificial e FIV, mas há também questões como o tratamento simultâneo do parceiro feminino e ajustes no estilo de vida.
A fertilidade é um esforço combinado de homens e mulheres, e por vezes quando um parceiro melhora, a fertilidade global melhora muito; para ambos os parceiros, o parceiro mais fértil pode também compensar o parceiro menos fértil, pelo que se deve prestar atenção ao tratamento simultâneo do parceiro feminino; e, como a fertilidade feminina está intimamente relacionada com a idade, a escolha das medidas de tratamento deve também ter em conta a idade do parceiro feminino, especialmente se o parceiro feminino for mais velho. Se um casal infértil tiver sexo ≤2 vezes por mês, isto pode ser um factor de infertilidade e recomenda-se um aumento adequado da frequência do sexo. O esperma pode sobreviver na abóbada vaginal posterior e no colo do útero da mulher por mais de 48 horas, pelo que os casais inférteis são aconselhados a ter relações sexuais a cada 2 dias antes da ovulação para manter a presença de esperma nas trompas de Falópio durante 12 a 24 horas; os oócitos têm um tempo de sobrevivência muito curto e o sexo após a ovulação muitas vezes não resulta em gravidez. Não há provas de que pequenas quantidades de álcool possam prejudicar a fertilidade masculina, mas o abuso do álcool pode danificar vários órgãos do corpo, incluindo os testículos e o fígado, e até levar à atrofia testicular; fumar tem um efeito na fertilidade feminina, e ainda é controverso se tem um efeito em vários parâmetros da rotina do sémen masculino e da fertilidade masculina, mas há um corpo crescente de investigação que apoia o fumo como um factor de risco para a infertilidade masculina. Por conseguinte, deve ser dada atenção à correcção de maus hábitos de vida: evitar fumar, sem álcool, sem saunas, etc. (semelhante ao mecanismo pelo qual a febre afecta a fertilidade). Os factores de risco ambiental e profissional, que têm o potencial de afectar a fertilidade, são por vezes mais pronunciados do que os encontrados na genética ou no tratamento médico. Estes factores de risco são metais pesados (por exemplo, chumbo, cádmio, etc.); desreguladores endócrinos, tais como metomil DDT, bisfenol A, tetraoxidifenil dioxano, etc.; e factores ocupacionais, tais como trabalhar em ambientes quentes, trabalho exposto a radiação, etc. Deve-se tentar ficar longe destes factores de risco.
A medicação é preferível, mas os pacientes devem estar cientes dos efeitos da medicação e da duração da medicação. A probabilidade de gravidez na azoospermia é 0. Se houver esperma, há uma probabilidade de gravidez, mas para os doentes masculinos com infertilidade, quanto piores forem os parâmetros da rotina do sémen, menor será a probabilidade de gravidez. O ciclo da espermatogénese humana é de 70-74 dias, cerca de 3 meses, portanto, se tomar medicação empírica, o curso do tratamento deve geralmente ser de 1 a 2 ciclos espermatogénicos, ou seja, 3 a 6 meses, e se isto não for eficaz, é necessário considerar técnicas de reprodução assistida em vez do uso ilimitado de medicamentos espermatogénicos mais caros. Além disso, a medicação não deve ser interrompida, uma vez que o ciclo espermatogénico é contínuo.
Para a inseminação artificial, é geralmente recomendado fazer 4 a 6 ciclos consecutivos, o número exacto de ciclos é determinado pelo ginecologista reprodutor, a informação mostra que a taxa de sucesso acumulado de 3 ciclos de inseminação artificial é de cerca de 20%. Contudo, se a IUI pode ser feita depende do julgamento específico do teste a montante do sémen, que geralmente requer uma concentração de esperma de grau a e b acima de 3X106/ml (ou mais de 30 espermatozóides de grau a e b por campo de visão de alta ampliação após a montante).
Fertilização in vitro (FIV), o primeiro bebé FIV do mundo nasceu no Reino Unido em 1978 através dos esforços combinados do Professor Edowrds e do Dr. Steptoe, um milagre na história da medicina humana pelo qual o Professor Edowrds recebeu o Prémio Nobel da Medicina em 2010. Esta foi a primeira geração de FIV, em que o esperma e os óvulos foram colocados no mesmo meio e permitiram a união natural, ou “fertilização convencional” como era conhecida, mas por vezes a fertilização falhou por várias razões. ICSI é uma ferramenta importante para resolver o problema do fracasso da fertilização convencional e para alcançar a fertilidade com oligospermia grave e recuperação de espermatozóides testiculares. O Diagnóstico Pré-implantação de Doenças Genéticas (PGD), uma técnica de FIV de terceira geração, é utilizada para seleccionar embriões normais para casais com certas anomalias cromossómicas ou doenças genéticas específicas, resultando em descendência saudável. Na fase de FIV, geralmente as mulheres só podem tomar mais de 10 óvulos, e se forem promovidos mais óvulos, a mulher é propensa a sobre-ovulação e perigo; se os ovários da mulher não estiverem a funcionar bem, são tomados ainda menos óvulos. Para estes números de óvulos, o número de espermatozóides disponíveis para o homem é geralmente suficiente, pelo que geralmente o homem não precisa de usar medicamentos espermatogénicos caros.
O tratamento de todas as doenças é o mesmo e baseia-se no princípio de passar do simples ao complexo e do não-invasivo ao invasivo. Não é aconselhável escolher uma tecnologia demasiado alta, porque quanto maior for a tecnologia, mais problemática e dispendiosa é a intervenção humana; desde que a intervenção não seja o estado natural, quanto mais a intervenção, mais longe está do estado natural, e então maior é o risco genético potencial. É por isso que a medicação é geralmente utilizada em primeiro lugar, e se esta não atingir o objectivo, então a inseminação artificial é considerada; se esta não atingir o objectivo, ou se a inseminação artificial não for possível, então a FIV é considerada.
Análise com casos.
Caso 1: Este paciente toma medicamentos espermatogénicos há 5 anos e gastou quase 100.000 dólares em medicamentos, pelo que este paciente é aconselhado a escolher a tecnologia de reprodução assistida. A investigação actual sugere que poucos dos tratamentos farmacológicos para a infertilidade masculina idiopática se revelaram eficazes através de provas médicas modernas baseadas em provas. As directrizes europeias para a infertilidade masculina de 2010 afirmam claramente que a androgenoterapia, a terapia coriónica/urinária, a bromocriptina, os bloqueadores alfa, os corticosteróides e o suplemento de magnésio não são eficazes para o tratamento da infertilidade masculina idiopática. Há relatos que sugerem que as combinações anti-estrogénio e a terapia FSH podem ser eficazes num subconjunto de doentes com infertilidade masculina idiopática, mas são necessários mais estudos; o único tratamento recomendado é o tratamento farmacológico do hipogonadismo hipogonadotrópico (que foi validado na prática clínica e é amplamente aceite). A espermatogénese em homens demora 64 dias, ou seja, a libertação da membrana basal dos túbulos seminíferos para o lúmen; a isto segue-se a maturação no epidídimo, que demora cerca de 2 a 12 dias (em média cerca de 2 dias em homens com elevada produção de esperma e 6 dias em homens com baixa produção de esperma) e um ciclo espermatogénico de cerca de 3 meses; por conseguinte, se for feito um tratamento empírico com medicamentos, o curso do tratamento deve ser de pelo menos 1 a 2 ciclos espermatogénicos, ou seja, 3 a 6 meses, e a eficácia do tratamento empírico é fraca Se o tratamento empírico não for eficaz, a tecnologia reprodutiva assistida é geralmente considerada. Este paciente toma medicação há 5 anos e há muito que devia ter tomado a tecnologia de reprodução assistida.
Caso 2: Este paciente tomou medicação intermitente durante um máximo de 2 semanas. Um ciclo espermatogénico dura aproximadamente 3 meses, pelo que se for tomada medicação empírica, o curso do tratamento deve ser de pelo menos 1 a 2 ciclos espermatogénicos, pelo que este paciente é aconselhado a começar com medicação regular.
Caso 3: Este paciente entrou na fase de FIV e solicitou a medicação mais cara e melhor. Como a mulher média só pode tomar cerca de 10 oócitos durante a fase de FIV, o homem só precisa de encontrar cerca de 10 espermatozóides para este número de oócitos, por isso a medicação mais simples e mais barata é suficiente.
Caso 4: Os pacientes de infertilidade masculina que entram na fase de FIV solicitam directamente a tecnologia de FIV de segunda geração. Porque quanto maior for a tecnologia, mais intervenção humana, mais problemas e dinheiro irá custar; quanto mais intervenções, mais longe do estado natural, maior será o risco genético potencial, pelo que este paciente é aconselhado a escolher primeiro a tecnologia de FIV de primeira geração.
III. Resumo
Medicação, IUI ou FIV é a tríade do tratamento da infertilidade masculina por médicos e normalmente começa com medicação; se isto não atingir o objectivo, então a IUI é considerada; se isto não atingir o objectivo, ou se a IUI não for possível, então a FIV é considerada.