Há uma unificação gradual da compreensão no tratamento da síndrome nefrótica, ou seja, a maioria dos estudiosos clínicos reconhece que uma combinação de medicina chinesa e ocidental é ambas mais eficaz do que qualquer terapia isolada. Actualmente, a terapia hormonal padrão é principalmente utilizada em combinação com a medicina chinesa como tratamento abrangente. A síndrome nefrótica refratária, por outro lado, é comum na prática clínica. Inclui o tipo frequentemente recaída (incluindo o tipo dependente de hormonas) e o tipo ineficaz de síndrome nefrótica. Para compreender o que é a nefropatia refractária, é preciso primeiro compreender a terapia padrão hormonal e a capacidade de resposta da síndrome nefrótica às hormonas. A terapia hormonal padrão é a terapia hormonal convencional que deve ser usada para a síndrome nefrótica primária na ausência de um diagnóstico patológico específico, que é geralmente referida como “terapia hormonal padrão”. 8 semanas no total. ② Redução lenta: Após 8 semanas de terapia hormonal de alta dose, a dose deve ser reduzida independentemente da sua eficácia. A cada 1 a 2 semanas, a dose deve ser reduzida em 10% da dose original, e a hormona deve ser gradualmente reduzida para uma dose menor, isto é, cerca de 0,5 mg/(kg?d), e a dose deve ser tomada de manhã em dias alternados. Para pacientes que não respondem às hormonas, reduzir a dose em 5 mg por semana até ser descontinuada. Para aqueles em remissão, a dose pode ser continuada durante 1 a 2 semanas e depois reduzida em 10% por semana para uma dose de manutenção durante 1 a 2 meses e gradualmente reduzida até ser descontinuada. (iii) Fase de manutenção: a Prednisona pode ser tomada durante 18 meses ou mais em recidivas frequentes quando reduzida a uma dose pequena (ou seja, aproximadamente 0,4 mg/(kg?d) de dois em dois dias). A chamada nefropatia refratária refere-se a casos que são ineficazes, dependentes de hormonas ou recaídas após a terapia hormonal padrão acima descrita (Nota: especialmente em crianças, as recaídas repetidas podem levar os pais à beira de um colapso nervoso, e a maioria dos pacientes adultos mal os tolera, como um paciente me disse uma vez: Sun Bo, o que é que eu fiz na minha última vida para me fazer sofrer desta maneira? (Hey ……). O tipo de síndrome renal com recidiva frequente refere-se àqueles que recaíram duas ou mais vezes dentro de seis meses ou três ou mais vezes dentro de um ano após o tratamento da síndrome renal estar em remissão; o tipo dependente da hormona refere-se àqueles que têm algum efeito na terapia hormonal mas recaem durante a retirada da hormona ou dentro de 14 dias após a retirada da hormona; e o tipo ineficaz da hormona é aquele que não responde à terapia hormonal padrão. Porque é que alguns doentes com síndrome renal têm bons resultados com a terapia hormonal, enquanto outros são “refractários”? Há muitas razões pelas quais a síndrome renal é “difícil de tratar”, mas a medicina chinesa acredita que a deficiência de energia vital e a deficiência do baço e dos rins estão relacionadas. O curso da doença é prolongado e a origem da doença é deficiente. O Tratado sobre a Origem das Doenças diz: “As doenças da água são causadas pela deficiência tanto do baço como dos rins”. A doença desenvolve-se através do efeito sinérgico de factores patológicos tais como a humidade, o calor húmido ou a estase sanguínea, e é frequentemente causada pelo ataque de vento externo, frio e humidade. (1) Factores infecciosos: Devido à perda de uma grande quantidade de imunoglobulinas na urina, malnutrição e aplicação de hormonas e drogas citotóxicas, a função imunitária do organismo é baixa e a capacidade defensiva é reduzida, resultando em várias infecções, tais como infecções virais, bacterianas ou fúngicas, que induzem a recorrência da síndrome renal. Os factores infecciosos são actualmente considerados como sendo o factor primário na recorrência frequente da síndrome renal. Também pode ser uma das principais causas da dependência hormonal. (2) Os diferentes tipos patológicos, tais como o tipo de lesão microscópica (MCD), têm uma eficiência de tratamento hormonal superior a 90%, enquanto a glomerulosclerose em fase focal (FSGS) tem uma eficiência hormonal de apenas cerca de 20%. A terapia hormonal para nefrite membranosa (MN) e nefrite membranoproliferativa (MPGN) é também ineficaz. Se o tipo de patologia do doente for FSGS, MN ou MPGN, existe o risco de fraca eficácia hormonal ou mesmo resistência hormonal. (3) Dosagem irregular da hormona: A hormona não é administrada de acordo com a terapia hormonal padrão. Ou a dose inicial é insuficiente, ou o curso do tratamento não dura o tempo suficiente, ou o medicamento é retirado demasiado rápido e violentamente, ou o uso é inadequado, tal como a divisão da hormona em três doses orais, pode causar ataques recorrentes ou agravamento da síndrome renal. Por exemplo, aplicámos hormonas para tratar 99 casos de síndrome renal frequentemente recorrentes, e as taxas de recorrência do grupo de altas doses A (1mk/kg?d) e do grupo de baixas doses B (30-60mg/d), tratados durante 8 semanas, foram de 28,9% e 67,4% respectivamente no prazo de 1 ano, com diferenças significativas entre os dois. A regulação do uso de hormonas é uma forma eficaz de reduzir a recorrência. (4) Estado hipercoagulável e hiperlipidemia: Devido à fuga de grandes quantidades de proteína de doentes com síndrome nefrótica, síntese intra-hepática melhorada, aumento do fibrinogénio e factores V, VII, VIII e X, redução dos níveis de antitrombina III, diminuição da actividade da proteína C e proteína S, aumento da viscosidade do sangue devido à hiperlipidemia, diurese não razoável e utilização a longo prazo de grandes quantidades de glicocorticóides, os doentes têm, portanto, um estado hipercoagulável. Estar acamado aumenta a probabilidade de trombose nos membros. A trombose e o embolismo tornaram-se agora uma das complicações graves e fatais em doentes com síndrome nefrótica. A mais comum é a trombose venosa renal, mas também não é raro ver trombose venosa de membros, trombose da veia cava inferior, trombose vascular pulmonar ou embolia, e mesmo trombose cerebrovascular e trombose vascular coronária. A hiperlipidemia pode voltar ao normal à medida que a proteinúria diminui e a albumina plasmática aumenta. Embora os níveis de LDL e colesterol sejam elevados, o HDL pode, por vezes, ser elevado, o que se pensa aumentar a incidência de complicações cardiovasculares, mas também se pensa que os factores de risco e os factores protectores coexistem e que o seu efeito no organismo é difícil de determinar. No entanto, a hiperlipidemia pode aumentar a viscosidade do sangue, levando ao tromboembolismo e promovendo a proliferação de células glomerulares tilóides e glomerulosclerose. Isto leva a uma terapia hormonal pobre ou ineficaz. (5) Hipoadrenocorticismo: O uso repetido não científico e irregular de hormonas a longo prazo causa hipoadrenocorticismo e diminui a capacidade compensatória após a descontinuação da droga, levando à recorrência da síndrome renal. (6) Outras condições: As que apresentam danos renais tubulares e intersticiais combinados têm geralmente uma fraca eficácia hormonal. De acordo com a nossa experiência clínica, para além do estadiamento patológico, a fraca eficácia hormonal está geralmente associada aos seguintes factores: (i) inosina sanguínea >363,6mmol/L e azotemia; (ii) hipertensão persistente ou hipertensão moderada ou superior; (iii) FDP urinário elevado; (iv) proteinúria não selectiva; (v) hematúria microscópica mais grave e persistente; (vi) duração da doença superior a 6 meses; (vii) idade Os maiores de 45 anos são mais difíceis de tratar, uma vez que há menos lesões microscópicas e hiperplasia tirocóide precoce acima dos 45 anos de idade. (1) Terapia hormonal e citotóxica (Nota: a terapia hormonal é a mais importante, a chave está nos detalhes) Tratamento inicial: prednisona adulta 1mg/(kg?d), peso de acordo com o peso ideal, mais tarde há também aqueles que calculam de acordo com o peso real, a fim de enfatizar o tratamento individualizado. Se o paciente tiver uma função hepática anormal, o tratamento é mudado para uma dose equivalente de prednisolona. Esta fase de tratamento tem a duração de 8 semanas. Fase de redução da dose: Após 8 semanas de terapia hormonal de alta dose, a dose deve ser reduzida independentemente da eficácia do tratamento (recentemente foi sugerido que a terapia hormonal de alta dose durante 12 semanas só é eficaz). Se o tratamento for eficaz durante 8 semanas e a condição melhorar, a hormona deve ser gradualmente reduzida para uma dose menor, ou seja, cerca de 0,4 mg/(kg?d) para adultos, e a dose de dois dias deve ser tomada de dois em dois dias de manhã. É possível um tratamento a longo prazo, geralmente cerca de 8 meses. Se o paciente tiver conseguido uma remissão completa durante a fase inicial do tratamento, a dose deve ser reduzida com muito cuidado e lentamente, quanto mais baixa a dose, mais lenta a redução e mais longa a duração do medicamento. Se as primeiras 8 semanas de terapia hormonal de alta dose não proporcionarem qualquer alívio ou mesmo piorarem, a dose deve ser gradualmente reduzida ou mesmo interrompida. Mudar para medicina herbácea chinesa. Durante a fase de redução hormonal, devido à presença de sintomas de deficiência de Yin e Yang, o tipo de medicina chinesa com deficiência de Yin e Yang pode ser utilizado para complementar o tratamento. Tratamento contínuo: Dependendo da resposta à fase inicial do tratamento, existem dois tipos de tratamento contínuo: a) Para aqueles que conseguem apenas uma remissão parcial com terapia hormonal de altas doses, a prednisona pode ser reduzida a uma dose baixa durante 8 meses ou mais. Se a remissão completa for alcançada durante a terapia de manutenção de baixa dose, a dose original é tomada por mais 4 semanas após a remissão, depois lenta e regularmente reduzida à dose de manutenção (aproximadamente 0,2mg/(kg?d) dia sim dia não para adultos), e depois gradualmente reduzida para descontinuar após um período de manutenção discricionária, dependendo das alterações da condição; se a remissão completa ainda não for alcançada, a ciclofosfamida (CTX) 0,2 é frequentemente adicionada a 20 ml de soro fisiológico e injectada por via intravenosa dia não A dose cumulativa deve ser ≤150mg/kg de peso corporal. Em alternativa, adicionar Cyclobenzaprine (CLB) 0,2mg/(kg?d) oralmente em 2 doses divididas a uma dose cumulativa de ≤10mg/kg de peso corporal. Nesta fase, devido ao efeito do CTX ou CLB, o paciente também apresenta manifestações clínicas de deficiência de yang renal e deficiência de sangue de yin, acrescentamos frequentemente medicamentos herbais chineses como Xian Ling Spleen, Semen Cuscutae, Huang Jing, Chicken Blood Vine e Agaricus para aquecer o rim e nutrir o sangue. (b) Quando o tratamento inicial tiver alcançado a remissão completa, a prednisona é reduzida a um planalto de manutenção (este planalto é muito propenso a recaídas), ou seja, de manhã em manhã alternada a 0,4mg/(kg?d) durante um período de tempo, e depois muito lentamente reduzida a descontinuação. Todo o curso do tratamento pode durar 2 a 3 anos. Os seguintes princípios básicos devem ser seguidos na terapia hormonal: ① A quantidade inicial é suficiente. A dose inicial deve ser de aproximadamente 1mg/(kg?d) para adultos durante 8 a 12 semanas. Se os adultos estiverem em remissão por menos de 8 semanas, a dose pode ser reduzida por mais 1 a 2 semanas. ②Take fora do fármaco lentamente. Em casos efectivos, reduzir 10% da dose original a cada 2 a 3 semanas. ③The O tempo de manutenção deve ser suficientemente longo. Quando for reduzido para cerca de 0,2mg/(kg?d), tomá-lo por mais seis meses ou mais. Para funções hepáticas anormais, pode ser administrada prednisolona, utilizando o mesmo que a prednisona. Dependendo do tipo de patologia e da extensão das lesões, a terapia por choque com metilprednisolona também pode ser utilizada no tratamento desta doença. Drogas citotóxicas: ①Cyclophosphamide (CTX): a droga citotóxica mais comumente utilizada numa dose de 100mg/d oralmente 1 a 2 vezes. Ou 200mg intravenoso uma vez em cada dois dias, ou 1,0g intravenoso uma vez por mês. A dose cumulativa é ≤150mg/(kg?d). Tem sido sugerido que a administração oral ainda pode ser eficaz quando a administração intravenosa é ineficaz, para referência. Os efeitos secundários incluem supressão das gónadas, supressão da medula óssea, lesões hepáticas, alopecia, cistite hemorrágica, etc. ②Nitrogen cloridrato de mostarda: Ainda é um fármaco citotóxico com boa eficácia no tratamento da síndrome nefrótica, mas devido aos efeitos secundários, este fármaco é agora utilizado com parcimónia. A dosagem de cloridrato de mostarda de azoto é de 1mg pela primeira vez, e depois dia sim, dia não, em incrementos de 1mg a 5mg de cada vez, sem aumentar mais, e alterado para 2-3 vezes por semana, o total acumulado do tratamento é de 1,5-2mg/kg, prestar atenção para verificar o quadro sanguíneo durante a utilização do medicamento, quando os glóbulos brancos abaixo de 4,0×109/L pararem imediatamente o medicamento. A dose habitual de benzilato de mostarda de azoto (CLB) é 0,1-0,2mg/(kg?d) por via oral. Os principais efeitos secundários são a supressão da medula óssea, deficiência de esperma e cistite química. Ciclosporina A: Este fármaco pode inibir selectivamente as células T helper e as células T citotóxicas effector, e pode ser experimentado na síndrome nefrótica refratária onde as hormonas e os fármacos citotóxicos são ineficazes. A dosagem é de 5mg/(kg?d), dividida em 2 doses orais, e a dosagem é reduzida após 2-3 meses durante cerca de meio ano no total. O preço elevado e os efeitos secundários limitaram a sua aplicação, especialmente a nefrotoxicidade deste fármaco, tal como a nefrite intersticial e a recaída após a descontinuação do fármaco, também atraíram a atenção. ④ Micofenolato mofetil (primaquina): um novo tipo de imunossupressor utilizado na prática clínica nos últimos anos, com poucos efeitos secundários e experiência clínica insuficiente. O uso recomendado é de 1~2g/d, reduzido a 0,5~1g/d após seis meses, e depois utilizado durante seis meses com boa eficácia. O seu preço elevado limita, até certo ponto, a sua utilização. Outros medicamentos como azatioprina e vincristina também estão disponíveis, mas são menos eficazes e têm mais efeitos secundários. Os medicamentos citotóxicos só são utilizados para lesões microscópicas e para síndromes recorrentes e nefróticas, e podem melhorar a taxa de remissão quando combinados com hormonas. (2) Tratamento sintomático Tratamento diurético: Seleccionar diuréticos apropriados de acordo com as diferentes manifestações clínicas. Por exemplo, furosemida, anisodona, etc. Anticoagulação e terapia de redução de lipídios: aplicação a curto prazo de pequenas doses de heparina subcutânea, especialmente para aqueles com albumina plasmática inferior a 20g/L, aplicação de rotina de anticoagulação de heparina. Nos últimos anos, a tendência clínica é para a utilização de heparina de baixa mobilidade molecular. Estudos descobriram que a baixa heparina molecular não só tem a anticoagulação, inibe a proliferação de células tifóide e retarda os efeitos da fibrose glomerular da heparina, mas também tem efeitos secundários significativamente mais baixos do que a heparina ao causar hemorragia. A aspirina também pode ser utilizada como tratamento, 50mg de cada vez, 3 vezes por dia. Ou Pansentine 25-50mg cada vez, 3 vezes por dia. Em caso de complicações tromboembólicas, a uroquinase ou estreptoquinase de alta dose deve ser administrada prontamente para a terapia trombolítica. A terapia de redução de lipídios inclui terapia dietética e medicação. Existem quatro classes principais de drogas: estatinas, fibratos, resinas de ligação de ácidos biliares e propofol. Estudos têm demonstrado que as estatinas têm um efeito ameliorativo em várias nefropatias experimentais, inibindo a proliferação de células tilacóides, células epiteliais e estroma tilacóide; reduzindo a secreção de colagénio tipo IV; reduzindo a infiltração de monócitos-macrófagos e a expressão de várias citocinas inflamatórias; reduzindo significativamente a proteinúria e retardando a descompensação renal. Também pode ser usado com medicamentos à base de ervas para revigorar a circulação sanguínea e baixar os lípidos e activar a circulação sanguínea. Redução da proteinúria: Podem ser utilizados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI), que podem reduzir a proteinúria e ter um efeito protector sobre os rins. Captopril (ácido mercaptopropiónico) 25mg 3 vezes por dia pode ser utilizado. Perindopril (Yashida) 4mg uma vez por dia. Benadryl (Lodinexin) 10mg uma vez por dia. (Nota: Os efeitos nefroprotectores e antiprotectores da ACEI foram reconhecidos quando escrevemos este artigo em 2001. Isto pode ser feito de acordo com diferentes fases e manifestações clínicas. Para pacientes para os quais as hormonas são ineficazes, só a medicina chinesa pode ser utilizada para tratamento. Observamos que a medicina chinesa pode retardar a progressão da doença. Deficiência de yang do baço e rim: Os sintomas incluem rosto branco tremido, inchaço em todo o corpo, ou acompanhado de distensão abdominal como um tambor, aperto no peito e falta de ar, micção desfavorável ou falta de ar, corpo e membros frios, mau apetite e fezes soltas, língua pálida, língua gorda, cobertura branca gordurosa ou branca fina, e pulso afundado e fino. Mais frequentemente visto em pessoas que não foram tratadas com hormonas ou na fase inicial da terapia hormonal. O tratamento é para aquecer o baço e o rim, induzir diurese e reduzir o inchaço. Esta fórmula é baseada na combinação de Zhen Wu Tang e Wu Pi Drink com adição e subtracção. Poria 12g, Atractylodes macrocephala 10g, Radix et Rhizoma Atractylodis Macrocephala 6g, Radix et Rhizoma Cao Guo 10g, Radix ginger 10g, Radix et Rhizoma Macrocephala 15g, Radix et Rhizoma Mulberry 9g, Radix et Rhizoma Ginger 10g, Radix et Rhizoma Bupleurum 20g, Radix et Rhizoma Glycyrrhiza 5g. Para aqueles com falta de ar e fraqueza, adicionar 15g de Radix Codonopsis Pilosulae e 30g de Radix Astragali; se a proteinúria for alta, adicionar 30g de Radix Astragali, 10g de Gold Primrose e 10g de Sangchuang Tang. Tipo de deficiência de Yin e fogo: ligeiro inchaço, excitação e agitação, insónia e suor nocturno, ruborização de ambas as maçãs do rosto, hirsutismo, acne, calor irritável nos cinco corações, boca e garganta secas, língua vermelha com pouco líquido e pulso fino. Mais frequentemente visto na fase de tratamento hormonal pesado. Yin nutritivo e fogo de abaixamento. Esta fórmula é baseada em Er Zhi Wan combinado com Da Yin Tonic Pill com adição e redução. Radix et Rhizoma Drynariae 15g, Radix Rehmanniae 24g, Fructus Lycii 15g, Radix Medlar 15g, Radix et Rhizoma Ligustrum 12g, Radix et Rhizoma Dioscoreae 15g, Radix Zhi Mu 30g, Radix et Rhizoma Tortoise (primeira decocção) 30g, Radix et Rhizoma Cyperus 10g. Para deficiência de Yin, toxicidade térmica e feridas na pele, adicionar 15g de Panax quinquefolium e 9g de Phellodendron. Tipo de deficiência de Yin-Yang: inchaço flutuante prolongado que não diminui com o tempo, episódios recorrentes, micção inconveniente, fraqueza da cintura e dos joelhos, tonturas e zumbidos, boca seca, amargura e secura da garganta, febre dos cinco corações, falta de calor nos membros, tez pálida, insónia e suores nocturnos, sémen escorregadio em sonhos, língua pálida com pêlo branco e pulso fino ou tardio. A maioria das vezes visto durante doenças prolongadas e tratamento de redução hormonal. O tratamento é para tonificar tanto yin como yang e consolidar a adstringência e a adstringência. Esta fórmula é baseada no comprimido de Jisheng Kidney Qi com Dihuang Drink. Radix Rehmanniae 24g, Rhizoma Dioscoreae 12g, Cornu Cervi Pantotrichum 12g, Poria 9g, Radix et Rhizoma Pinelliae 6g, Plantago Ovatae (decocção) 15g, Radix Achyranthes Bidentatae 15g, Rhizoma Cistanches 12g, Radix Bupleurum 15g, Semen Spleen Spleen 15g, Rhizoma Bidentatae 12g, Radix Astragali 30g, Radix Chrysanthemum 10g. Para deficiência pesada de Yin, Radix et Rhizoma Pinelliae pode ser removido e adicionado Radix Lycii 15g. 10g, Chuanxiong 12g. Tipo deficiência de Baço e Rim Qi: face murcha, inchaço em redor do corpo, ou edema ligeiro, pouca respiração e fala preguiçosa, pouca comida e fezes soltas, dor e fraqueza da cintura e dos joelhos, micção curta, língua pálida e gorda com marcas de dentes nos lados, revestimento branco gorduroso ou liso, afundado e pulso fraco. Este tipo é visto principalmente na fase de manutenção da terapia hormonal e na fase de consolidação da síndrome nefrótica, frequentemente recorrente. O tratamento é para tonificar o baço, beneficiar o rim e resolver a humidade através de diurese. A fórmula é Ginseng e Atractylodes Macrocephalae combinados com a pílula de retorno certo. Radix Codonopsis Pilosulae 15g, Atractylodes Macrocephala 15g, Poria Cocos 15g, Semen Coicis 20g, Lentilha 15g, Rhizoma Polygonati 20g, Radix Rehmanniae 12g, Cortex Eucommiae 15g, Cornu Cervi Pantotrichum 12g, Fructus Lycii 15g, Semen Cuscutae 12g. Se houver excesso de proteína urinária, adicionar 10g de Radix et Rhizoma Polygonati, 12g de Golden Cherry e 30g de Radix Astragali. Fígado e Rim Tipo de deficiência de Yin: inchaço da face e membros inferiores, dor e fraqueza da cintura e joelhos, tonturas e zumbidos, distração, boca e garganta secas, urina curta e adstringente, fezes secas, língua vermelha ou avermelhada, pêlo fino branco gorduroso ou amarelo fino, pulso fino ou fios finos. O tratamento consiste em alimentar o fígado e os rins, limpar o calor e induzir a diurese. Esta fórmula é baseada na combinação de Liu Wei Di Huang Wan e Pig Ling Tang. Para pacientes com manifestações combinadas de deficiência de yang, adicionar 15g de Duzhong, 12g de Cuscuta e 9g de Bupleurum. Para pacientes com hormonas ineficazes, o tratamento de MTC acima mencionado pode ser aplicado sozinho. Para pacientes com hormonas eficazes, a utilização de fitoterapia chinesa com tratamento pode melhorar a eficácia e reduzir a recorrência da doença.