As perturbações de deglutição são uma complicação comum após o AVC, resultando em complicações tais como pneumonia por aspiração, ingestão de água e nutrientes, asfixia e perturbações psicológicas, que afectam seriamente a qualidade de vida dos pacientes e aumentam a taxa de incapacidade e morte. A forma mais eficaz de tratar as perturbações de deglutição pós-choque é proporcionar um tratamento de reabilitação abrangente, precoce e normalizado. As perturbações de deglutição e as suas aspirações associadas são complicações comuns de AVC. A incidência de disfagia pós-acidente vascular cerebral é relatada como sendo de 37%-78% na literatura estrangeira 1, e 62,5% na China 2. Os distúrbios de deglutição podem causar pneumonia por aspiração, desnutrição e desidratação, principalmente devido à paralisia medular causada por danos nos núcleos do nervo craniano no tronco cerebral associados à deglutição ou à pseudomielinização causada por danos no tracto cortical medular bilateralmente 3. 5. de acordo com estudiosos estrangeiros, a desintegração ocorre em 9,9% dos doentes com AVC no hemisfério direito, 12,1% das lesões do hemisfério esquerdo, 24% das lesões bilaterais do hemisfério e 39,5% das lesões do tronco cerebral. 6. 7. atenção adequada à disfagia pós-acidente vascular cerebral e reabilitação precoce são fundamentais para reduzir estas complicações. A base teórica para a reabilitação da disfagia é a reorganização da rede neural e a germinação colateral, que é a base para a restauração da função de deglutição através da formação. O sistema nervoso central é altamente plástico, e os danos nos neurónios centrais e nas suas ligações sinápticas podem conduzir rapidamente a uma importante reorganização anatómica e funcional. Isto fornece uma base para a reabilitação, através da qual podemos estimular as sinapses centrais a fortalecer, estabelecer novas cadeias sinápticas, gerar novos arcos reflexos motores e restaurar a função de deglutição o mais cedo possível. Quando iniciar a reabilitação para as perturbações de deglutição de AVC A reabilitação para as perturbações de deglutição de AVC deve ser iniciada o mais cedo possível após o diagnóstico de AVC ser estabelecido e o paciente ser hospitalizado na fase aguda. Os doentes com AVC isquémico podem ser reabilitados após 48h, desde que estejam claros, os seus sinais vitais estejam estáveis e a sua condição já não esteja a progredir. A hipertensão e a hemorragia cerebral são geralmente preferíveis após 10-14 d. A avaliação e tratamento das perturbações de deglutição em AVC requer frequentemente uma equipa multidisciplinar de profissionais que trabalham em estreita colaboração para diagnosticar, tratar, reabilitar e gerir as perturbações de deglutição do paciente, incluindo médicos de reabilitação, terapeutas da fala, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, neurologistas, otorrinolaringologistas, geriatras, radiologistas, gastroenterologistas e outros médicos. Gastroenterologia, etc. Os métodos de comunicação da equipa, tendo o terapeuta da fala como principal centro de contacto, incluem: um sistema de consulta, discussões regulares de casos, comunicação telefónica, e comunicação via Internet. Muitos hospitais estrangeiros e instituições relacionadas têm centros de deglutição que utilizam modelos de trabalho de grupo e tratamento holístico e sistemático para tais perturbações de deglutição. Na China, poucos modelos de trabalho de grupo e estudos relacionados foram conduzidos. Wan Guifang e Dou Zulin [10] exploraram o impacto dos modelos de trabalho de grupo na avaliação e tratamento de reabilitação das perturbações de deglutição após o AVC, concluindo que é dada importância à avaliação precoce das perturbações de deglutição, e de grupo O modelo de trabalho de grupo de intervenção, incluindo a gestão da fala e da deficiência cognitiva, pode melhorar significativamente o resultado global da reabilitação e a qualidade de sobrevivência dos pacientes. Num estudo de Chi Li-Fen et al. sobre o tratamento da disfagia pós-acidente vascular cerebral no modelo da unidade de AVC, em comparação com o tratamento da disfagia pós-acidente cerebral numa enfermaria geral, os resultados foram significativos, com uma baixa taxa de infecção pulmonar e um bom prognóstico a curto prazo. A unidade de AVC é um novo modelo de gestão de enfermaria para doentes internados com AVC, com uma equipa médica, técnica e de enfermagem colaborativa, e os estudos no país e no estrangeiro mostraram que a forma mais eficaz de tratar o AVC é a unidade de AVC. À medida que o modelo de unidade de AVC se torna mais generalizado na China, o tratamento das doenças de deglutição pós-choque também será melhorado e desenvolvido. A reabilitação abrangente das perturbações de deglutição de AVC pode ser resumida da seguinte forma: treino directo, treino indirecto, treino compensatório, treino de biofeedback, acupunctura, medicação, cirurgia e psicoterapia. Logemann resume as estratégias de tratamento de reabilitação em 3 categorias: estratégias directas, estratégias indirectas, estratégias compensatórias, a China adopta sobretudo meios de tratamento integrado, agora os principais métodos são introduzidos da seguinte forma: treino directo: posição de alimentação geralmente toma a posição sentada, não se pode sentar a cabeça da cama elevada 30 °, tomar a posição supina, cabeça inclinada para a frente, pacientes hemiplégicos com o lado afectado da almofada do ombro, após a entrada da colher, na parte da frente 1/3 da língua ligeiramente forçada Os alimentos devem ser introduzidos pelo canto do lado saudável da boca, e a posição sentada deve ser mantida durante 15min depois de comer para evitar o refluxo alimentar. Os pacientes com problemas de deglutição devem comer a um ritmo mais lento do que as pessoas normais, sendo geralmente apropriado controlar a duração de cada refeição até cerca de 45 minutos. Se demasiada comida for derramada ou deixada na garganta, pode causar aspiração, mas se for demasiado pequena, é difícil induzir um reflexo de mordaça. Para pacientes com distúrbios de deglutição, a loiça utilizada para comer tem requisitos especiais. É aconselhável usar uma colher pequena e superficial que possa ser facilmente entregue na boca e limitar a quantidade de mordidas, ou usar alguns utensílios especiais tais como seringas e copos de papel com aberturas curvas. Em países como os EUA e o Japão, existe uma variedade de utensílios de alimentação comercializados para pacientes com disfunção das mãos, mas poucos são produzidos para utilização em países em desenvolvimento. Este aspecto aguarda um maior desenvolvimento da engenharia de reabilitação e terapia ocupacional na China. O ambiente alimentar deve ser estabelecido no mesmo ambiente médico com as mesmas condições de emergência que a alimentação experimental. Ao mesmo tempo, o ambiente alimentar deve ser limpo e arrumado, evitando tanto quanto possível ambientes ruidosos e desorganizados, e deve permitir ao doente concentrar-se na deglutição. Demonstrou-se que as modificações dietéticas reduzem a incidência de pneumonia por aspiração devido a distúrbios de deglutição, quando utilizadas isoladamente. Estudos sistemáticos de deglutição fluoroscópica por televisão descobriram que alterações na textura da massa alimentar podem reduzir a infiltração da massa alimentar e, juntamente com o baixo custo da modificação alimentar, as directrizes da Associação Americana de Gastroenterologia afirmam que a modificação alimentar deve ser rotineiramente realizada se houver risco de pneumonia por aspiração devido a distúrbios de deglutição durante a fase orofaríngea. O Cai Wei et al [14] Expert Consensus Group on Nutritional Management of Stroke Patients in China sugeriu que os distúrbios de deglutição são a principal razão para a presença de desnutrição em doentes com AVC. Recomendações do Consenso de Peritos sobre a Gestão Nutricional do AVC que afectam o prognóstico do AVC: 1. A gestão nutricional faz parte da gestão global do doente com AVC (nas fases aguda e de reabilitação) e está incluída no trabalho de rotina estabelecido pelo hospital para o AVC e é rotineiramente registada na documentação médica do doente. 2. um programa de avaliação e gestão do risco nutricional para doentes com AVC deve ser desenvolvido no prazo de 48 h após a admissão e repetido pelo menos uma vez por semana. o método de avaliação do risco nutricional recomenda as normas da Sociedade Europeia de Nutrição de 2002, com um programa accionável desenvolvido por um dietista especializado em conjunto com o clínico, de acordo com necessidades individualizadas. No momento da alta, deve ser desenvolvido um plano alimentar para o doente e o prestador de cuidados de saúde deve ser instruído no sentido de monitorizar o peso do doente e a sua ingestão alimentar e incluir indicadores para observações de acompanhamento. Treino indirecto: O treino muscular de deglutição inclui o treino passivo e activo dos músculos dos lábios, língua, faringe e bochecha a engolir, tais como movimentos da mandíbula, espalhamento dos lábios, protrusão dos lábios, bofetada dos lábios, inchaço da bochecha, língua para a frente e para trás e para cima e para baixo e vários exercícios de resistência. O treino respiratório visa aumentar a capacidade pulmonar e melhorar a coordenação da respiração e da deglutição, tais como a exalação controlada do fluxo de ar, a inalação rápida e o treino de exalação lenta, exercícios respiratórios coordenados, e exercícios respiratórios assistidos por terapeuta. Os exercícios de relaxamento aumentam a flexibilidade e suavidade dos músculos da cabeça e pescoço e podem ser realizados antes de cada sessão de deglutição. O paciente está sentado numa posição neutra com o corpo e cabeça e pescoço em paralelo com a flexão para a frente, extensão para trás, extensão lateral e virando a cabeça de um lado para o outro. Os exercícios de tosse encorajam o paciente a limpar a garganta inalando profundamente através do nariz, mantendo a respiração durante 5 segundos com os lábios fechados e depois limpando a garganta. O treino de facilitação sensorial é uma combinação de estímulos sensoriais dados aos pacientes antes de estes começarem a engolir para lhes permitir desencadear a deglutição, chamada facilitação sensorial. Os métodos incluem: 1. aumentar a força da colher para baixo na língua ao trazer os alimentos para a boca. 2. dar alimentos com fortes sensações, por exemplo, massas alimentares frias, tácteis, doces fortes, azedas e com sabor a especiarias. 3. dar bolas de comida que precisam de ser mastigadas para proporcionar a estimulação oral inicial com o movimento de mastigação. 4. estimular suavemente o palato mole, a base da língua ou a parede posterior da faringe com um cotonete de algodão congelado para facilitar o reflexo da mordaça. A estimulação do gelo da pele à volta dos lábios e das bochechas também pode reduzir a salivação. 5. incentivar o paciente a comer por conta própria permitirá uma estimulação mais sensorial. O DPNS enfatiza três zonas reflexas: a raiz da língua, o palato mole, a epiglote e o constritor mesofaríngeo. A língua do paciente é então puxada para fora e estimulada com um pau de limão gelado em 8 zonas: estimulação bilateral suave do palato, estimulação trilateral suave do palato, estimulação posterior suave da língua, estimulação lateral da língua, estimulação medial da língua, estimulação bilateral da parede faríngea, estimulação posterior do reflexo de retracção da raiz da língua e estimulação da úvula. 6, treino funcional do palato mole para a fraqueza do palato mole para cima dos pacientes, pode ser utilizado para orientar o método de fluxo de ar, terapia de “empurrar apoio”. 7.Vocal treino do cordão O fecho do cordão vocal é um factor importante para prevenir a aspiração. Os pacientes inalam, sustem a respiração, depois engolem e tossem sozinhos após a deglutição; podem fazer exercícios de assobio, primeiro respirar profundamente, depois assobiar com força, repetir dez vezes para aumentar o fecho da prega vocal. 8.Special método de deglutição forçada, método de deglutição de cabeça baixa, deglutição supraglótica, deglutição supraglótica, método de Mendelssohn, etc. 9.Electrical treino de estimulação Actualmente, a investigação clínica doméstica estabeleceu basicamente que o tratamento de estimulação eléctrica para as perturbações de deglutição é eficaz, e a sua eficácia é melhor do que a do tratamento de manipulação da deglutição. Contudo, ainda há controvérsia sobre a eficácia da estimulação eléctrica em comparação com o tratamento de acupunctura. Isto pode estar relacionado com o agrupamento esquemático de estudos. Além disso, a maioria dos estudos domésticos examinaram pacientes com disfagia aguda ou subaguda, e poucos examinaram pacientes com disfagia crónica, pelo que a eficácia deste tratamento para a disfagia refratária continua por estudar. A estimulação eléctrica transcutânea funcional de baixa frequência para distúrbios de deglutição foi estudada em alguns estudos, cujos resultados são na sua maioria sugestivos, e a principal forma de estimulação eléctrica utilizada pelos investigadores ainda não visou a activação de movimentos musculares específicos durante a dinâmica da deglutição. Jean et al. observaram a eficácia da estimulação eléctrica dos arcos faringopalatinos bilaterais no tratamento das perturbações da deglutição, onde a informação da estimulação entrou no gerador central do padrão de deglutição através da via aferente linguofaríngea e melhorou a latência de deglutição. Os resultados mostraram uma redução no tempo de entrega dos alimentos e uma redução na infiltração e aspiração em todos os pacientes. Foi também sugerido que a estimulação do arco faringopalatino pode afectar as vias de neurotransmissão que iniciam a deglutição, cujos benefícios e inconvenientes dependem da frequência da estimulação. A estimulação eléctrica intramuscular é raramente utilizada para estudar a recuperação da deglutição, e Burnett et al. desenvolveram um sistema de estimulação eléctrica funcional implantável para ajudar os pacientes com problemas de deglutição retardada ou de supinação laríngea na fase crónica do AVC. Este estudo relatou que a estimulação dos músculos hioides e/ou metacarpofalângicos mandibulares de ambos os lados resultou em 50% da deglutição normal e 80% da velocidade de deglutição normal para a elevação laríngea. A implantação completa de um estimulador muscular pode ser um tratamento para a disfagia crónica [24]. Estimulação eléctrica de média frequência Zhang Guangwei et al [25] estudaram a estimulação eléctrica de média frequência em comparação com a reabilitação apenas com estimulação a frio e mostraram que a taxa de cura e a taxa global efectiva de distúrbios de deglutição eram significativamente mais elevadas no grupo tratado com estimulação eléctrica de média frequência em comparação com o grupo de estimulação a frio. O treino compensatório, também conhecido como postura de deglutição, implica que o paciente adopte uma certa posição ou postura da cabeça para alterar a forma da garganta, reduzir os sintomas dos distúrbios de deglutição alterando a via ou direcção de passagem dos alimentos, melhorar a eficácia de deglutição e reduzir a aspiração durante a deglutição. Vários métodos de deglutição compensatórios são normalmente utilizados: deglutição repetitiva, deglutição recíproca, deglutição em posição lateral, deglutição com a cabeça a balançar, deglutição lateral, e deglutição forçada. Outras terapias de reabilitação O treino de Biofeedback utiliza o electromiograma de superfície (SEMGBF) para ajudar a manter e melhorar a capacidade de deglutição enquanto o paciente recebe feedback imediato da fala através da deglutição progressiva. A utilização do SEMGBF em conjunto com uma série de exercícios de engolir em grupo alimentar e de protecção das vias aéreas pode melhorar significativamente a eficácia do treino de deglutição. 45 pacientes com distúrbios de deglutição foram relatados por CraryM, A. et al. como tendo melhorado a função de alimentação transoral num curto período de tempo com SEMGBF. Métodos de tratamento da acupunctura: Acupunctura da cabeça: estimular o córtex cerebral para melhorar a circulação sanguínea Acupunctura do pescoço: melhorar o fornecimento de sangue à artéria basilar vertebral 2, melhorando assim o fornecimento de sangue ao tronco cerebral. Acupunctura local: estimula o nervo glosofaríngeo e o nervo vago, permitindo que a excitação seja carregada para os neurónios motores superiores, restaurando a regulação cortical do trato cortical do tronco cerebral. A combinação das três terapias, holística e local, tem as características de ajustar as funções do corpo e tratar tanto os sintomas como a causa raiz. Além disso, há relatos de melhores resultados no tratamento da disfagia pós-curso, utilizando acupunctura combinada com treino funcional. O oxigénio hiperbárico combinado com acupunctura tem o efeito de aumentar a pressão parcial de oxigénio na lesão, aumentando rapidamente o conteúdo de oxigénio, aumentando o raio de difusão dos capilares, promovendo a formação de circulação colateral no tecido cerebral e estimulando a germinação colateral. Estudos demonstraram que o oxigénio hiperbárico combinado com o tratamento de acupunctura não só melhora a função de deglutição dos pacientes com AVC, mas também reduz a ocorrência de complicações e melhora significativamente a qualidade de sobrevivência dos pacientes. A massagem manual é realizada por um massagista que dá ao paciente uma massagem de tecido mole e uma manipulação de libertação articular da área da articulação temporomandibular e do pescoço. A utilização dos dedos para massajar para cima e para baixo a cartilagem da tiróide até à pele por baixo do maxilar pode provocar movimentos para cima e para baixo do maxilar e movimentos para a frente e para trás da língua, que por sua vez provocam a deglutição. Este método pode ser utilizado para pacientes que têm comida na boca mas que não conseguem produzir um movimento de deglutição. Tratamento farmacológico Para doentes com secreções orofaríngeas excessivas, são utilizados medicamentos anticolinérgicos para suprimir as secreções orofaríngeas e reduzir a aspiração e tosse, mas a redução excessiva da saliva pode tornar a saliva pegajosa e espessa, filiforme e difícil de limpar. MasieroS et al. demonstraram um papel dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina renina na prevenção da pneumonia por aspiração secundária em doentes com disfagia pós-costalgia. morrisH realizou um estudo de dois casos de pacientes com distúrbios de deglutição graves tratados com toxina botulínica injectada no músculo cricofaríngeo com sucesso. No entanto, a eficácia do tratamento medicamentoso é actualmente incerta e são necessárias mais observações. A terapia com gânglio estrelado Wey utilizou injecções de hidromielia combinadas com SGB para tratar 32 casos de disfagia pós-curso. Após dois cursos de tratamento, houve uma diferença significativa na pontuação da capacidade de deglutição no grupo de tratamento em comparação com o grupo de controlo. No entanto, deve ter-se cuidado para evitar a ocorrência de complicações. Acredita-se que o possível mecanismo para a SGB melhorar a função de deglutição é que a SGB desexcita os nervos simpáticos, causando vasodilatação na área interiorizada, melhorando a circulação sanguínea e promovendo a recuperação da função nervosa. O objectivo da cirurgia é reduzir a ligação entre a traqueia e o esófago, reduzindo e eliminando assim a aspiração e facilitando a remoção de alimentos da faringe. A traqueotomia é por vezes utilizada em doentes com disfagia para facilitar a ventilação e a desobstrução das vias respiratórias, mas a utilização de alimentação transoral com intubação traqueal com um balão não é defendida, uma vez que não impede a aspiração, mas promove-a. Métodos relativamente conservadores para preservar a função articulatória incluem miotomia cricofaríngea, remodelação de epiglote, ressecção parcial ou total da cartilagem cricóide, suspensão laríngea e laringostomia. Os métodos para facilitar a passagem da massa esofágica incluem: inserção de um tubo de derivação, esfincterotomia esofágica superior, fenestração mecânica no esófago, fixação laríngeo-hipofisária compensatória da laringe, etc. Terapia nutricional gastrointestinal Apoio nutricional adequado pode reduzir as complicações e melhorar o prognóstico dos pacientes com distúrbios de deglutição. A nutrição gastrointestinal inclui actualmente a gastrostomia endoscópica percutânea e a alimentação nasal. O método clínico mais comum é a colocação de uma sonda nasogástrica, que, embora eficaz, tem muitas desvantagens, tais como bloqueio do lúmen do tubo, alterações do tubo, deslocamento do tubo, desconforto do paciente, esofagite, impacto na aparência do paciente, refluxo gastro-esofágico, refluxo frequente, parotidite e destruição da cartilagem nasal. As desvantagens da utilização tradicional de uma gastrostomia cirúrgica são a necessidade de anestesia e colocação aberta de um tubo de gastrostomia, o que aumenta tanto a dor do paciente como o risco cirúrgico, e o elevado custo. Desde a introdução da gastrostomia percutânea endoscópica não cirúrgica em 1980, tem sido amplamente utilizada na China e no estrangeiro. Tem a vantagem de ser fácil de realizar e tem poucas complicações. Mais de 200.000 PEG são realizados anualmente nos EUA e a Associação Gastrointestinal Americana fez dela o método de escolha para pacientes que não podem comer por via oral mas necessitam de um fornecimento nutricional a longo prazo. Em 2009, o Grupo de Trabalho do Jornal Chinês de Neurologia sobre Apoio Nutricional para Distúrbios Neurológicos publicou o Consenso sobre Apoio Nutricional para Distúrbios Neurológicos, que propôs que os doentes com AVC com disfagia deveriam ser alimentados com PEG, quando disponível, sem melhorias após 4 semanas de início. Um estudo multicêntrico prospectivo de 2001 de 122 pacientes com disfagia neurológica persistente mostrou que a alimentação com PEG tinha melhores taxas de sobrevivência, aspiração e detrusor do que o grupo de alimentação por sonda nasogástrica. A dilatação por balão inclui tanto a dilatação do cateter balão descartável como a dilatação do cateter balão múltiplo graduado, sendo este último utilizado principalmente a nível clínico. Dou Zulin [37] foi pioneira na China na utilização de balões em cateteres comuns, utilizando injecção de água para encher os balões, puxando-os de baixo para cima, e dilatando gradualmente o músculo cricofaríngeo, alterando o diâmetro dos balões através da mudança de injecção de água. Meng [38] et al. utilizaram um cateter balão de duplo lúmen modificado para dilatação do músculo cricofaríngeo e mostraram que a aplicação do cateter balão de duplo lúmen modificado reduziu significativamente a incidência de complicações em comparação com o cateter liso anterior. O tratamento psicológico é a base e a garantia de um treino bem sucedido. Um inquérito [39] descobriu que a maioria dos pacientes com distúrbios de deglutição têm diferentes graus de distúrbios psicológicos, causando ansiedade, medo, anorexia e baixa auto-estima. O tratamento deve concentrar-se nos seus problemas psicológicos ao mesmo tempo. O aconselhamento psicológico é também orientado para as características de personalidade, educação e experiências de vida dos pacientes. Os membros da família são encorajados a acompanhar o paciente para que ele ou ela esteja no melhor estado psicológico para o treino de deglutição. Há muitas formas de tratar os distúrbios de deglutição após o AVC, mas não existe um plano de tratamento sistemático e normalizado. De acordo com as estatísticas, até 1/3 dos doentes acordados com distúrbios de deglutição morrem no prazo de 6 meses após o AVC, enquanto a taxa de mortalidade de doentes acordados com AVC sem distúrbios de deglutição é inferior a 10%. Por exemplo, o VFSS é o “padrão de ouro” para o diagnóstico de distúrbios de deglutição, mas não foi realizado em muitos hospitais ou mesmo em alguns hospitais provinciais, e não existe um padrão internacional unificado para o diagnóstico de distúrbios de deglutição. O diagnóstico das perturbações da deglutição ainda se encontra a um nível qualitativo descritivo. O diagnóstico da disfagia ainda se encontra a um nível qualitativo descritivo. Também não existem critérios unificados de avaliação da eficácia com boa fiabilidade e validade para a medição dos resultados. No entanto, um número considerável de estudos clínicos ainda sofre de falhas metodológicas que afectam grandemente a fiabilidade dos resultados. Por exemplo, existe uma falta de concepção rigorosa da investigação científica, aleatorização inadequada, falta de multicêntricos de alta qualidade, amostra grande, estudos de ensaios clínicos controlados aleatorizados, falta de critérios de diagnóstico padronizados, negligência de critérios de inclusão e exclusão, etc. Muitos hospitais estrangeiros e instituições relacionadas têm centros de deglutição que utilizam tratamento holístico e sistemático para este tipo de distúrbio de deglutição, enquanto que na China as principais pessoas envolvidas neste trabalho são enfermeiros clínicos e terapeutas de reabilitação, e a formação de terapeutas profissionais da fala e da deglutição é um problema urgente. Existem vários critérios para o diagnóstico e avaliação da eficácia das perturbações de deglutição pós-choque, e não existem critérios unificados. As perturbações de deglutição pós-acidente vasculares cerebrais envolvem várias disciplinas e campos. Médicos de reabilitação, terapeutas da fala, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, dietistas, neurologistas, otorrinolaringologistas, geriatras, radiologistas e gastroenterologistas devem trabalhar em estreita colaboração para alcançar resultados satisfatórios. Em conclusão, as perturbações de deglutição são uma complicação comum em doentes com AVC e a reabilitação das perturbações de deglutição é um dos pontos quentes na reabilitação de AVC. Este é o foco do nosso trabalho futuro.