I. Em que circunstâncias devo ser alertado para um possível distúrbio de deglutição? Quando as seguintes bandeiras vermelhas estiverem presentes, deve ser alertado para a possibilidade de um distúrbio de deglutição e é necessário um exame mais aprofundado. 1. incapacidade de engolir alimentos ou medicamentos; 2. tosse e asfixia ao engolir, especialmente ao beber água; 3. sensação de alimentos parando no esófago ou no peito depois de engolir; 4. alimentos permanecendo na boca depois de comer ou sensação de alimentos voltando à boca; 5. azia ou amargura frequente na boca; 6. mudança na voz; sensação de molhamento ou som de goiva na voz ao comunicar; 7. necessidade frequente de limpar a garganta, especialmente ao comer. 8. pneumonia recorrente inexplicada; 9. outros factores associados: perda de peso persistente e desnutrição; 10. historial de doenças associadas: AVC, traumatismo cerebral, doença neuromuscular, diabetes, doença da tiróide, demência, historial recente de injecções de toxinas botulínicas. É importante estar atento ao facto de que existem alguns pacientes que não têm consciência do seu distúrbio de deglutição e outros que não apresentam sintomas de asfixia significativos (aspiração silenciosa, pelo que a ausência de queixas e sintomas de asfixia não significa que não haja problema de deglutição. Que exame físico é necessário quando se suspeita de distúrbios de deglutição? 1. exame geral, incluindo estado nutricional, peso, visão, etc. 2. exame de nível de excitação e exame do estado mental e intelectual: para determinar o risco de deglutição do paciente e a sua capacidade de cooperar com o tratamento. 3. exame funcional dos nervos cranianos da cabeça e pescoço, especialmente os pares de nervos cranianos V, VII, IX, X e XII. 4. exame da boca, lábios, dentes, palato mole e faringe, tal como descrito na avaliação de reabilitação abaixo. 5. palpação do pescoço para massas, auscultação para murmúrios locais e exame da glândula tiróide para anomalias. 6. auscultação dos pulmões para a fuga L de caracóis secos e molhados 7. sinais neurológicos também precisam de incluir o exame da força muscular, reflexos, coordenação motora e posição postural. III. testes de diagnóstico para perturbações de deglutição Os testes de diagnóstico têm de seguir os dois tipos principais de perguntas seguintes. 1. existe distúrbio de deglutição? 2. em que período de tempo ocorre o distúrbio de deglutição? A disfagia e a asfixia óbvias podem ser diagnosticadas pela história e exame físico. No entanto, alguns pacientes têm uma aspiração silenciosa. Por conseguinte, os testes seguintes podem ser necessários para esclarecer melhor a localização e a gravidade do distúrbio de deglutição. (1) Imagem de deglutição: Uma refeição de bário é mais comummente utilizada para diagnosticar a doença de deglutição na fase faríngea. A eficácia da VFSS também pode ser avaliada quando se utiliza uma estratégia anti-aspiração de deglutição. (2) Endoscopia fibreóptica: A FEES é um teste mais prático quando o paciente não pode ser transportado para o departamento de radiologia para a deglutição de imagens devido a limitações médicas. Este método pode ser utilizado para detectar anomalias em qualquer área, incluindo a nasofaringe, a orofaringe e a laringofaringe. (3) Ultra-som: É utilizado para a motilidade dos tecidos moles na fase preparatória da boca, na fase de trânsito oral e na fase faríngea. O ultra-som é particularmente útil em crianças com distúrbios de deglutição onde existe um distúrbio coordenado do movimento da língua, e quando usado em conjunto com a broncoscopia fibrosa pode compensar a incapacidade da broncoscopia fibrosa de detectar lesões submurais ou extra-murais. (4) Eesofagoscopia transnasal: para exames esofágicos (por exemplo, tumores e diverticula). (5) Imagem nuclear: o paciente é normalmente solicitado a engolir um revelador gelatinoso rotulado com o radionuclídeo 99mTc. O exame cobre a área oral, o pescoço e o peito. A vantagem deste teste é a sua capacidade de quantificar a taxa e extensão da aspiração e também de detectar a aspiração de saliva sem asfixia. (6) Imagem simultânea do gradiente de pressão da farinha de bário: Um manómetro é utilizado ao mesmo tempo que a imagem para detectar alterações no gradiente de pressão na faringe e na junção faringo-esofágica. (7) Electromiografia: utilizada principalmente para examinar a função de um único músculo. (8) Auscultação do pescoço: quando não há outro equipamento de exame disponível, o método mais fácil e mais prático é colocar um estetoscópio no pescoço para ouvir os sons típicos de deglutição. 2) Qual é a doença primária do transtorno de deglutição? Os seguintes testes podem ser úteis para a causa primária da doença de deglutição: (1) Testes serológicos: vitamina B12, tirotropina, creatina quinase e outros parâmetros bioquímicos do sangue; (2) TAC ou RM da cabeça e pescoço; (3) Raio-X do tórax e testes de função pulmonar; (4) Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral e potenciais evocados visuais; (5) Algumas perturbações neurogénicas da deglutição só podem ser diagnosticadas através de diagnósticos de neurolocalização. (5) Algumas perturbações da deglutição neurogénica só podem ser diagnosticadas através de localização neurológica. As perturbações de deglutição não são um diagnóstico de doença, mas sim uma descrição geral de uma série de sintomas, ou um diagnóstico funcional. Portanto, ao chegar a um diagnóstico de distúrbio de deglutição na prática clínica, devem ser feitos os seguintes diferenciais. 1. identificação do estadiamento A identificação do período e local específicos em que ocorre o distúrbio de deglutição baseia-se no estadiamento fisiológico da ingestão e da deglutição. Na prática clínica, a primeira distinção é entre as perturbações da ingestão, as perturbações da deglutição orofaríngea e as perturbações da deglutição esofágica. Esta distinção pode muitas vezes ser feita através de um historial médico detalhado. As seguintes questões devem ser incluídas na história: (1) Onde ocorre a dificuldade de deglutição? (2) Qual é a natureza do alimento que desencadeou o distúrbio de deglutição? (3) O distúrbio de deglutição é progressivo ou intermitente? (4) Quanto tempo duram os sintomas? Os pacientes com disfagia orofaríngea queixam-se de desconforto principalmente na orofaringe e pescoço, frequentemente com incapacidade de deglutição, regurgitação de alimentos para a cavidade nasal, tosse ou obstrução respiratória durante a deglutição (mas note que alguma aspiração é assintomática), pronunciada nasal ou disfonia durante a conversa, mau gosto na boca, e sintomas relacionados com o nervo craniano (por exemplo, a disfagia orofaríngea neurogénica devido à esclerose múltipla pode ser acompanhada de diplopia). Se se tratar de uma disfagia orofaríngea, então a fase de preparação oral, a fase de trânsito oral e a fase de deglutição faríngea precisam de ser mais bem identificadas. As queixas de desconforto na disfagia esofágica tendem a localizar-se na parte inferior do pescoço e do peito, com alguns doentes a sofrer de azia e dores no peito, mesmo mal diagnosticadas como angina. Se um paciente tiver disfagia com alimentos sólidos, isto pode sugerir uma anomalia estrutural do esófago, e a endoscopia do tracto gastrointestinal é indicada. Se o paciente se queixar de distúrbio de deglutição progressiva, preferência por sopa e papas, e perda de peso significativa, estar em alerta para um tumor gastrointestinal. Nesta altura, os gânglios linfáticos cervicais e supraclaviculares devem ser explorados por palpação, e outras investigações laboratoriais e instrumentais devem ser realizadas. Se o paciente tiver dificuldade em engolir alimentos líquidos e sólidos, com episódios intermitentes de sintomas e dores no peito, isto sugere um distúrbio de dismotilidade esofágica e é indicado um angiograma de deglutição. (1) Doenças do sistema nervoso central: AVC; lesão cerebral traumática; doença de Parkinson; doença de Alzheimer; esclerose lateral amiotrófica; esclerose múltipla; tumor cerebral; síndrome de Guillain-Barré; infecção do sistema nervoso central da córnea de Huntington; síndrome pós-polio/myasthenia gravis. (2) Distúrbios da junção neuromuscular: miastenia gravis. (3) Miopatias: miastenia gravis; atrofia muscular espinal; poliomielite; dermatomiosite. (4) Neuropatias periféricas: por exemplo, neuropatias sensoriais envolvendo o nervo laríngeo. (5) Desordens do sistema endócrino: miopatias causadas pelo cortisolismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo; deficiência de vitamina B12 que leva à disfunção do tracto cortical medular, resultando em paralisia pseudobulbar. (6) Disfagia induzida medicamente: Drogas: antipsicóticos, depressores do sistema central, corticosteróides, medicamentos para baixar os lípidos, colchicina, antibióticos aminoglicosídicos, medicamentos anticolinérgicos. Prestar especial atenção à associação significativa de antagonistas dos receptores de H2 com distúrbios de deglutição. Cirurgia: A palatofaringoplastia para apneia obstrutiva do sono pode resultar em disfunção do palato mole, e a endarterectomia carotídea, fusão cervical ou cirurgia da tiróide pode danificar o plexo faríngeo. (7) Outras doenças graves: tumores do tracto digestivo, ouvido, nariz e garganta, e áreas mediastinais. Síndrome CREST devido à esclerodermia (depósitos subcutâneos de cálcio, fenómeno de Raynaud, hipotonia esofágica, esclerose das extremidades, dilatação capilar). (8) Transtorno psicogénico de deglutição: um diagnóstico de exclusão caracterizado pela perda de uso da boca e dos lábios, mas com capacidades normais de comunicação da fala e função dos nervos cranianos que inervam a faringe. Está geralmente associado a depressão, ansiedade, angústia gastrointestinal, hipocondriose ou comportamento alimentar anormal. Podem ser encontrados corpos estranhos engolidos no estômago. 3. distinções especiais: Entre os distúrbios de deglutição causados por distúrbios verdadeiros e pseudomielite do sistema nervoso central, deve ser dada particular atenção à identificação dos dois tipos diferentes de paralisia medular (também conhecida como paralisia bulbar): paralisia medular verdadeira e pseudomielite. Quando deixadas sem tratamento, ambas são igualmente perigosas. No entanto, a pseudomielite é mais eficaz do que a verdadeira medula oblonga para a reabilitação.