A maior vantagem da cirurgia a laser é a curta duração do procedimento e o facto de reduzir a hemorragia da ferida, mas as desvantagens são as queimaduras nos tecidos adjacentes à lesão e as cicatrizes pós-operatórias. A queimadura dos tecidos adjacentes à lesão e a cicatrização pós-operatória podem ser insignificantes em muitas partes do nosso corpo, mas o golpe nas delicadas cordas vocais pode ser fatal. Antes de falar sobre as indicações para a cirurgia laser, é necessário rever brevemente a estrutura das pregas vocais e as características histológicas da doença. As cinco camadas de tecido das pregas vocais, da superficial à profunda, são: o epitélio, a lâmina própria superficial, a lâmina média, a lâmina profunda e a camada muscular das pregas vocais (Muscel). As camadas epitelial e superficial da lâmina própria formam a mucosa, e as camadas média e profunda da lâmina própria formam o ligamento. Cada uma destas camadas está associada a doenças, por exemplo, as lesões na camada epitelial incluem a leucoplasia das cordas vocais e os papilomas recorrentes do trato respiratório. As doenças que ocorrem na lâmina própria incluem, normalmente, pólipos vocais, nódulos vocais e edemas do Z vocal. Os tumores são frequentemente trans-laminares, exceto no caso do carcinoma in situ. Esta relação entre as lesões e os tecidos determina que o tratamento dos diferentes tipos de doença pode ser bastante diferente. (1) Camada epitelial A camada epitelial pode ser dividida em duas partes, uma cobrindo a maior parte dos tecidos das pregas vocais, mas não em contacto entre si nesta parte das pregas vocais quando vibram, e consiste em epitélio colunar ciliado pseudocomplexo. É um tecido epitelial típico do sistema respiratório e tem a função de secreção de muco, que pode ajudar a lubrificar a parte da borda livre do tecido epitelial que está em contacto com as pregas vocais quando estas vibram. A outra parte do epitélio, a parte que está em contacto com as pregas vocais quando estas vibram, é constituída por uma camada complexa de células epiteliais escamosas que neutraliza qualquer dano que as pregas vocais possam causar a si próprias quando vibram em contacto umas com as outras. O epitélio inteiro é a mais fina das cinco camadas, com apenas cerca de 6-8 camadas de células, e assemelha-se a uma podoconiose maleável que envolve as outras estruturas internas principais das pregas vocais. As camadas mais profundas de células epiteliais formam uma membrana límbica para as distinguir da lâmina própria que se encontra por baixo. A camada epitelial quase não tem massa e é completamente dependente do movimento das pregas vocais, com uma fina camada de muco escorregadio na sua superfície, que actua como lubrificante para otimizar a vibração. (2) A lâmina própria As três camadas de tecido por baixo do epitélio formam a lâmina própria. Esta camada é constituída por tecido extracelular frouxo, incluindo proteínas especializadas, hidratos de carbono e lípidos. A lâmina própria superficial, constituída por tecido fibroso solto e matriz intercelular, contém muito poucos fibroblastos e principalmente fibras elásticas. Embora a lâmina própria superficial seja tão flexível e frouxa como a camada epitelial, é ligeiramente mais densa do que a camada epitelial e é macia e de natureza gelatinosa, o que lhe permite vibrar mais significativamente durante a articulação. Quando a flexibilidade e a integridade desta camada são comprometidas, a forma de onda da vibração é significativamente afetada. A lacuna com a camada média da lâmina própria é designada por lacuna de Reinke. A camada média da camada intrínseca está localizada no lado profundo da camada superficial da camada intrínseca e tem um limite claro com a camada superficial. As fibras elásticas que constituem a camada intermédia são flexíveis e podem esticar-se até cerca do dobro do seu comprimento original. Embora a camada intermédia da camada intrínseca seja relativamente pesada, continua a vibrar significativamente durante a articulação. As camadas mais profundas da lâmina própria são compostas principalmente por fibras de colagénio e são ricas em fibroblastos. A lâmina própria profunda é relativamente densa e, juntamente com a lâmina própria média, é conhecida como ligamento acústico. Estas camadas de tecido não estão presentes no período neonatal e só começam a aparecer em crianças com 1-4 anos de idade. Os ligamentos vocais continuam a desenvolver-se na infância até à maturação de toda a laringe na puberdade. (3) Camada muscular vocal A grande maioria do tecido das pregas vocais é constituída por músculos vocais, e a presença da camada muscular vocal assegura o tónus, a estabilidade e a qualidade das pregas vocais. Ao contrário da transição entre o epitélio e a lâmina própria superficial, a lâmina própria profunda tem uma ligação especial com a muscularis propria. As fibras de colagénio da lâmina própria profunda estão dispersas entre as fibras musculares das miofibrilhas das pregas vocais, tornando a ligação entre a lâmina própria profunda e as miofibrilhas das pregas vocais muito forte. Esta ligação fibrosa torna a ligação entre a lâmina própria e as miofibrilhas das pregas vocais muito mais estável quando as pregas vocais estão a vibrar. A camada miofibrilar é a única das cinco camadas de tecido que está verdadeiramente sob controlo propriocetivo devido à presença de nervos, enquanto o epitélio e a lâmina própria estão passivamente sujeitos a vibrações aerodinâmicas. A camada muscular das pregas vocais é também a parte das pregas vocais, de entre as múltiplas camadas de tecido, que é verdadeiramente capaz de ser controlada pelo sistema nervoso e tensionada ou relaxada em conformidade. Consequentemente, a vibração das pregas vocais pode ser afetada tanto por factores activos do corpo como por efeitos passivos de factores aerodinâmicos nessa parte das pregas vocais, resultando na modificação da frequência e afectando a articulação. No caso de lesões da camada epitelial das pregas vocais, como o cancro das cordas vocais, a leucoplasia das cordas vocais e o papiloma das cordas vocais, a cirurgia por laser, em especial o laser de CO2, muito utilizado atualmente, pode ser adequada, uma vez que as lesões se localizam na camada epitelial das pregas vocais. No caso de pólipos e nódulos que ocorrem na lâmina própria das pregas vocais, o princípio da microcirurgia da voz é preservar o máximo possível da camada epitelial das pregas vocais. Neste caso, o uso da cirurgia a laser resultará inevitavelmente numa alteração da voz ou numa má recuperação da voz após a cirurgia devido à remoção da camada epitelial das pregas vocais que não deveria ter sido removida, e ao risco de cicatrizes pós-operatórias nos tecidos normais das pregas vocais devido às queimaduras nas pregas vocais. Para as lesões da lâmina própria das pregas vocais, como pólipos vocais, nódulos vocais e quistos vocais, o ponto de vista atual é que a microcirurgia deve ser a base. Naturalmente, existem novos lasers, como os lasers de corante e os lasers de KTP, que são completamente diferentes dos lasers de CO2.