As convulsões são comuns em adultos mais velhos e ocupam o terceiro lugar entre as perturbações do sistema nervoso central. As convulsões criptogénicas atingem um segundo pico nos idosos. Devido ao aumento desta doença relacionada com a idade e ao envelhecimento crescente da população, há um interesse crescente no diagnóstico e tratamento de doentes idosos. Este artigo fornece uma revisão das causas, tipos e critérios de diagnóstico do EEG para epilepsia de convulsões não agudas em idosos e descreve brevemente as opções de tratamento. I. Incidência e etiologia da epilepsia em idosos A incidência de epilepsia em idosos aumenta gradualmente com a idade. A incidência de epilepsia aguda é superior a 100/100.000 em adultos mais velhos com mais de 60 anos, e 50.000 novos casos de epilepsia ocorrem todos os anos nos EUA. Muitas doenças do sistema nervoso central (SNC) que podem causar convulsões sintomáticas agudas são a principal causa de convulsões recorrentes de origem desconhecida, sendo o AVC a principal causa de epilepsia em adultos mais velhos. Diagnosticadas após os 65 anos de idade Em doentes com epilepsia após os 65 anos de idade, as causas mais comuns foram doença cerebrovascular (33%), doença degenerativa (11,7%), e tumores do SNC (4,5%).Hiyoshi e Yagi relataram que metade dos doentes que desenvolveram epilepsia após os 50 anos de idade sem historial familiar de epilepsia tiveram como causa um AVC ou traumatismo craniano. Num estudo recente de um ensaio clínico multicêntrico contínuo, verificou-se que os acidentes cerebrovasculares foram a principal causa de epilepsia em 40% dos pacientes (>60 anos de idade) com nova epilepsia de início. A incidência de epilepsia pós-choque variou entre 4% e 15%. Foi relatado que a epilepsia induzida pelo AVC ocorreu na maioria dos casos 3 a 14 anos mais tarde, mas na maioria dos casos, a epilepsia pós-acidente vascular cerebral ocorre 3 meses a 1 ano após um evento cerebrovascular. As crises ocorrem mais frequentemente após um derrame hemorrágico do que após um derrame isquémico. Os factores de risco para o desenvolvimento de epilepsia após um AVC incluem: envolvimento do córtex no AVC, histórico de convulsões no prazo de duas semanas após um AVC, e hematoma envolvendo os lobos do cérebro. Alguns estudos de convulsões pré-existentes e recidivas pós-acidente vascular cerebral anunciaram uma nova progressão da epilepsia. II. Tipos de convulsões Os tipos de convulsões em adultos mais velhos diferem dos tipos de convulsões em adultos mais jovens. Em comparação com as crianças, a maioria dos adultos mais velhos têm convulsões parciais com ou sem convulsões tónico-clónicas generalizadas secundárias. As convulsões parciais complexas eram o tipo mais comum (48%), seguidas de convulsões parciais simples, muitas vezes com manifestações motoras (13%). A incidência de convulsões generalizadas (frequentemente com história de hipoxia ou degeneração) foi consideravelmente menor em pacientes mais velhos (29%) do que em crianças com menos de 15 anos (50%). Num estudo retrospectivo de 190 pacientes idosos com epilepsia acima dos 60 anos de idade (76% tiveram convulsões antes dos 50 anos de idade), verificou-se que 17,4% tiveram convulsões totais, 76,3% tiveram convulsões parciais, e 6,3% tiveram convulsões de natureza não especificada. III. Diagnóstico Existem ainda muitas dificuldades no diagnóstico correcto da epilepsia em idosos porque não estudámos muito sobre a sintomatologia das convulsões neste grupo etário. O CCTV-EEG, que é extremamente útil para o diagnóstico e classificação da epilepsia em doentes mais jovens, é difícil de utilizar nos idosos porque estes estão na sua maioria desempregados, não participam em actividades sociais, vivem de forma independente e têm menos testemunhas. Além disso, a auto-descrição dos sintomas pelos doentes idosos pode ser mascarada por medicamentos e distúrbios psiquiátricos concomitantes. Além disso, num estudo de monitorização CCTV-EEG, verificou-se que os pacientes adultos com convulsões parciais não tinham frequentemente (30%) conhecimento das suas convulsões. Ramsay e Pryor concluíram que os pacientes idosos tendem a ter epilepsia de lesão não temporal do lobo e, por conseguinte, são menos propensos a ter aura convulsiva comummente observada em pacientes mais jovens, tais como alucinações olfactivas, convulsões somatosensoriais e convulsões parciais complexas associadas ao lobo temporal, incluindo automatismo límbico orofacial e actividade errante. Em pacientes mais velhos, a aura é frequentemente descrita como “vertigem” e as convulsões epilépticas são descritas como alterações do estado mental, olhar fixamente, falta de resposta, perda temporária da consciência, etc., e a confusão pós-itual pode ser prolongada, mesmo durando vários dias. Num estudo retrospectivo de 53 pacientes idosos com mais de 60 anos de idade com epilepsia de longa data, verificou-se que as convulsões tónico-clónicas generalizadas (GTCS) eram menos comuns, e em alguns (20) casos, as convulsões GTCS tornaram-se progressivamente mais suaves. Além disso, episódios acompanhados de alteração do nível de consciência nos idosos devem primeiro excluir a perda de consciência devido a doença cardiovascular, uma vez que os sintomas neurológicos podem ocorrer sob a forma de arritmias, bloqueios de condução (A-Seizures), e flutuações da pressão sanguínea. Em doentes idosos, as perturbações comuns como síncope, AIT, amnésia generalizada transitória, e vertigens episódicas são semelhantes às convulsões. Em qualquer população, um historial completo do paciente e das testemunhas e um exame neurológico completo e minucioso são a base para o diagnóstico clínico de epilepsia. Os testes auxiliares comuns incluem testes laboratoriais séricos de rotina, neuroimagens (a RM é especialmente boa), e EEG. Além disso, devem ser realizados exames cardiovasculares adequados nos idosos. IV. Características do EEG da epilepsia em idosos Antes de discutir o papel do EEG no diagnóstico de epilepsia em idosos, é importante compreender as alterações relacionadas com a idade no EEG normal, porque as alterações do EEG relacionadas com a idade são frequentemente confundidas como indicadores de crises epilépticas. 1, alterações benignas no EEG dos idosos A literatura anterior é mais controversa: qual é o ritmo alfa normal dos idosos. Alguns autores consideram que frequências inferiores a 8 HZ são anormais. Em pessoas com >50 anos de idade, a actividade do EEG de fundo semelhante aos ritmos alfa occipitais pode ser encontrada em uma ou duas regiões do cérebro temporal, geralmente as que dominam o lado esquerdo, com maior voltagem para a actividade alfa temporal do que para os ritmos alfa occipitais. O EEG idoso tem uma actividade focal de onda lenta periódica distinta, especialmente na região cerebral temporal esquerda. Tem sido relatado que a actividade de ondas lentas do lóbulo temporal é uma manifestação normal relacionada com a idade. Contudo, com base na informação recolhida a partir de gravações vídeo precisas de adultos idosos saudáveis, muitos estudos discordam desta visão e sugerem que a actividade periódica focal de ondas lentas representa apenas 1% a 2% das gravações de EEG em condições normais e inclui mais actividade teta do que a actividade alfa. “aparecem apenas individualmente ou ocasionalmente em pares durante um período de gravação muito curto (0-1%). As variantes benignas de EEG com formas de onda epilépticas podem ocorrer em qualquer idade e podem ser confundidas com indicadores de tendências de convulsões. As três variantes benignas que ocorrem em frequências mais elevadas em adultos de meia-idade e mais velhos incluem picos arqueados, pequenos picos agudos, e emissões de EEG subclínicas rítmicas de adultos. Os picos arqueados são menos comuns, com uma incidência de 0,9%, ocorrem mais frequentemente em estados de sono ou sono leve, assemelham-se morfologicamente a ritmos mu, e são normalmente encontrados em regiões cerebrais temporais anteriores e médias, quer bilateralmente quer unilateralmente. Os espigões de arco isolado são frequentemente confundidos com ondas epilépticas do lobo temporal, e quando um espigão de arco ocorre isoladamente, as ondas devem ser comparadas e analisadas como uma série. Se uma onda de pico em arco isolado for semelhante a uma série de picos em arco, a onda não está associada ao componente de onda lenta que a segue e não interfere com o fundo EEG, então a onda não está associada à epilepsia e é comumente vista na doença cerebrovascular. Pequenos espigões (SSSs), também conhecidos como ondas de sono transitórias benignas de epilepsia (BETS) ou espigões de sono esporádicos benignos (BSSS), são comuns em adultos durante os períodos de sono leve com e sem movimento apressado e são tipicamente de baixa voltagem (menos de 50µ V) e de curta duração (menos de 50ms), picos monofásicos ou bifásicos, por vezes acompanhados por uma componente de onda lenta de baixa voltagem, frequentemente com a mais alta Pode ocorrer num hemisfério, ou bilateralmente se o registo EEG for suficientemente longo. A incidência de EEG é de 20% a 25% em populações normais e assintomáticas. No passado, pensava-se que os SLEE estavam associados a doenças cerebrovasculares, síncope, perturbações mentais, e muitas outras doenças. Alguns dados sugerem que os SLT estão associados ao grau de convulsões. Há também muitos relatórios de EEG que sugerem que os SAES não são significativos no diagnóstico de convulsões. Portanto, no EEG clínico, é importante distinguir os EEG da emissão de ondas epilépticas presentes nas regiões do lobo temporal do cérebro. Em séries consecutivas de gravações, os EEG raramente repetem a mesma distribuição e morfologia. Em sono profundo, a frequência dos SSSs desvanece-se ou desaparece. Os SSSs não interrompem a actividade do EEG de fundo e não estão associados à actividade rítmica de ondas lentas. A emissão de EEG rítmico subclínico em adultos (SREDA) é uma forma de onda rara que ocorre em menos de 0,05% dos pacientes, principalmente durante a hiperventilação em adultos com mais de 50 anos de idade, mas também durante o repouso e a sonolência, e é um ritmo teta (4-7 Hz) em forma de pico amplo com um início súbito, muitas vezes com duração de 40-80 segundos, e pode propagar-se amplamente. É frequentemente simétrico bilateralmente ou unilateralmente assimétrico e é muitas vezes confundido com uma forma de onda semelhante a uma convulsão. Contudo, em adultos, as emissões de EEG subclínico rítmico ocorrem durante o estado de vigília, pelo que o técnico de EEG pode testar o estado cognitivo do paciente para as identificar. Ao contrário de outras actividades de EEG episódicas com difusão generalizada, os pacientes com emissões de EEG subclínico rítmico de adultos não apresentam níveis de consciência alterados. Há pouca diferença na frequência, amplitude e distribuição das emissões de EEG subclínico rítmico em adultos em comparação com as formas de ondas epilépticas durante as convulsões. As emissões de EEG subclínico rítmico de adultos ocorrem frequentemente várias vezes em sequência numa única ligação. O EEG subclínico rítmico em adultos não é seguido pela actividade de abrandamento de EEG de fundo típica das convulsões pós-ictal. 2. Descargas de epileptiformes no EEG de adultos idosos A presença de descargas de epileptiformes interictal no EEG apoia o diagnóstico de epilepsia, uma vez que as descargas de epileptiformes interictal raramente ocorrem em indivíduos normais. Estudos anteriores mostraram que a frequência de descargas interictais de epilepsia diminui com a idade, ocorrendo em aproximadamente 77% dos doentes com epilepsia na primeira década de vida, diminuindo para 39% em doentes com epilepsia com mais de 40 anos de idade.
Num estudo retrospectivo, Drury e Beydoun descobriram que o número de pessoas com diagnóstico precoce de epilepsia com base na actividade epiléptica interictal (AIE) era significativamente superior ao número de doentes diagnosticados após os 60 anos de idade. Em 70 pacientes com convulsões que começaram após os 60 anos de idade, apenas 26% apresentavam AIE (idade média de 70 anos), e em 55 pacientes com epilepsia pré-existente, a taxa de AIE era de 35% (idade média de 65 anos). Os pacientes com >1 convulsões/mês eram mais propensos à AIE. duração da epilepsia, causa e frequência da AIE não estavam relacionadas. o sono iniciava frequentemente as descargas de epilepsia, mas apenas 24% podiam ser registadas no EEG, e esta redução na frequência foi observada tanto nas convulsões generalizadas como nas parciais. No Estudo Colaborativo VA Contínuo, a presença de actividade epileptiforme no EEG de rotina foi encontrada a 37% em doentes ≥60 de idade com epilepsia recém-estabelecida e excluídos aqueles com doença neurológica progressiva (incluindo demência e tumores cerebrais primários). Os registos digitais portáteis de EEG podem melhorar significativamente a taxa de diagnóstico do EEG nestas populações devido ao tempo de registo substancialmente mais longo. Mesmo que não seja detectada actividade epileptiforme no EEG convencional, o diagnóstico de epilepsia deve ser considerado em doentes idosos com manifestações convulsivas. Um EEG portátil ou CCTV-EEG com monitorização de longa duração é uma ferramenta de diagnóstico valiosa na determinação do diagnóstico de epilepsia em pacientes idosos. Este dispositivo de monitorização é também utilizado para identificar anomalias psiquiátricas causadas pela aplicação de outros agentes terapêuticos ou AEDS. Numa análise retrospectiva de 17 pacientes com >60 anos de idade considerados como tendo um estado de consciência alterado concomitantemente com convulsões petit mal, verificou-se que 11 pacientes estavam livres de eventos epilépticos e 10 tinham convulsões devido a drogas terapêuticas e anormalidades psiquiátricas, incluindo eventos cerebrovasculares (3), pseudoseizuras (3), enxaqueca complexa (1), hipotensão (1), síncope (1), infecção sistémica (1), e doença de Addison (1 caso). Lancman et al. estudaram a aplicação da monitorização CCTV-EEG em 20 pacientes com >60 anos de idade. Os pacientes foram divididos num grupo de diagnóstico e num grupo característico. No grupo de diagnóstico, 9 pacientes foram rotineiramente diagnosticados com epilepsia, CCTV-EEG foi útil em 7 casos, a maioria sem eventos epilépticos, 2 sofreram de apneia obstrutiva do sono, 2 tiveram convulsões psicogénicas, 1 teve síncope convulsiva, e 2 foram diagnosticados com epilepsia e iniciados com DEA. no grupo característico, 11 pacientes que foram diagnosticados anteriormente com epilepsia refratária foram monitorizados para determinar o seu tipo de convulsão, e em 4 pacientes a monitorização CCTV-EEG foi valiosa e orientou o seu tratamento e gestão. drury analisou retrospectivamente a aplicação da monitorização CCTV-EEG em 18 pacientes com epilepsia primária >60 anos de idade. 5 casos foram registados como convulsões parciais complexas, 4 dos quais tinham um historial de convulsões mas eventos clínicos relacionados com distúrbios psiquiátricos. Esta monitorização estabeleceu o diagnóstico em 5 pacientes e iniciou a aplicação e ajustamento dos DEA. Nos restantes 10, 8 pacientes que tinham aplicado DEA antes de o diagnóstico ser estabelecido foram excluídos da epilepsia e, assim, interromperam os DEA a fim de encontrar um plano de tratamento mais adequado. Outros diagnósticos incluíram hidrocefalia de pressão normal, depressão, tumor cerebral primário, e arritmia cardíaca. Todos os autores concordam que a monitorização CCTV-EEG é valiosa na população idosa, mas actualmente é muito raramente utilizada e deve ser rotineiramente utilizada em pacientes com ataques de petit mal de origem desconhecida. V. Tratamento da epilepsia nos idosos A terapia com medicamentos continua a ser a base para a prevenção de recidivas. Em comparação com o efeito e tolerância da aplicação de DEA em adultos, é mais difícil aderir ao tratamento de DEA em pacientes idosos, onde a discinesia, tremor, distúrbios visuais e efeitos sedativos são desvantagens comuns. Outra barreira terapêutica é a interacção entre alguns medicamentos, que se deve ao facto de a aplicação de múltiplos medicamentos devido a outras doenças ser muito comum nesta idade. Além disso, alterações na absorção, distribuição, metabolismo e excreção de DEA devido a alterações fisiológicas e doenças relacionadas com a idade também podem fazer com que os efeitos dos DEA sejam diferentes dos dos dos adultos mais jovens quando aplicados. A monitorização da concentração de sangue, particularmente das concentrações de sangue livre de DEA altamente proteicos, pode ser muito útil para ajustar o nível de terapia medicamentosa em pacientes mais velhos, o que não é muito relevante para a gama de terapia medicamentosa em pacientes mais jovens. Para além das interacções farmacológicas, as interacções farmacodinâmicas medicamentosas devem ser tidas em conta. Não existem estudos com grandes amostras para avaliar completamente a utilização de novos DEA no tratamento da epilepsia em idosos. Com base nos méritos farmacológicos e farmacodinâmicos dos medicamentos, Ramsay acredita que a aplicação precoce de GBP, LTG, e TGB deve ser utilizada em pacientes idosos com epilepsia.Faught acredita que CBZ, VPA, GBP, e LTG são as melhores opções para o tratamento de DEA em pacientes idosos. Estudos de colaboração VA consecutivos sobre o tratamento da epilepsia em idosos recomendaram CBZ, GBP, e LTG para pacientes com >60 anos de idade com epilepsia recém-estabelecida, bem como algumas outras terapias alternativas, incluindo cirurgia e estimulação do nervo vago, mas estes tratamentos não foram estudados em profundidade em pacientes idosos. Vários estudos demonstraram que o tratamento cirúrgico é mais eficaz em pacientes idosos sem memória associada ou redução do QI. VI. Resumo A prevalência de epilepsia é maior nos idosos, e a causa mais comum de epilepsia de recém-nascidos nos idosos é o AVC. As crises epilépticas nos idosos são diferentes das dos mais jovens e também devem ser distinguidas das outras crises induzidas por drogas.O EEG é um instrumento importante para o diagnóstico de epilepsia, e as descargas anormais de epilepsia interictídeo são mais elevadas do que nos pacientes mais jovens. A monitorização do EEG de longa duração é muito útil para estabelecer o diagnóstico de epilepsia, excluindo causas não epilépticas, e orientar o tratamento. A investigação sobre o melhor e mais eficaz tratamento é necessária devido à maior incidência de epilepsia nos idosos e ao rápido crescimento da população envelhecida.