A perda de audição, vulgarmente conhecida como surdez, é frequentemente caracterizada por uma falta de capacidade para ouvir e identificar sons e, consequentemente, as pessoas com perda de audição têm dificuldades na comunicação interpessoal, o que pode ter um impacto negativo no seu trabalho e na sua vida. A perda de audição pode ser causada por uma variedade de patologias. No caso da perda auditiva congénita, as causas mais comuns são as doenças hereditárias, as infecções durante a gravidez e as anomalias no parto; no caso da perda auditiva adquirida, as causas são as infecções, o consumo de drogas ototóxicas, os traumatismos, a exposição ao ruído, os factores causais da surdez súbita e o envelhecimento do sistema auditivo. De acordo com o local de ataque, a perda auditiva pode ser classificada como neurossensorial, condutiva ou mista; e de acordo com o grau de perda auditiva, pode ser classificada como ligeira, moderada, moderadamente severa, profunda ou profundamente surda. Normalmente, a surdez ligeira tem pouco impacto no trabalho e na vida do doente; centramo-nos nas opções de tratamento cirúrgico para os doentes com surdez mais do que moderada. Para estes doentes, existem mais opções de implante disponíveis clinicamente – ossículos auditivos artificiais, implantes cocleares, co-estimulação electroacústica, BAHA, pontes vibroacústicas e pontes ósseas. Então, como escolher a opção de tratamento correcta para o seu doente? Casos de surdez neurossensorial Para sermos precisos, estamos a falar de casos de surdez neurossensorial, ou seja, casos em que a lesão se situa na cóclea. Nestes casos, se a perda auditiva for moderada ou inferior (ou seja, não superior a 55 decibéis), é possível obter uma boa recuperação auditiva com a utilização de aparelhos auditivos. Quando o doente é moderadamente surdo (ou seja, a perda auditiva é superior a 55 decibéis), alguns doentes não respondem bem aos aparelhos auditivos. Se o doente tiver uma perda auditiva de queda acentuada, ou seja, uma boa audição de baixa frequência (perda auditiva de 500 Hz não superior a 45 decibéis) e uma audição de média e alta frequência deficiente (mas a perda auditiva de média e alta frequência não pode ser superior a 70 decibéis), então a viabilidade da implantação do ouvido médio artificial. O ouvido médio artificial aprovado para uso clínico na China é a ponte sonora vibratória. Se o paciente tiver uma perda auditiva descendente acentuada, mas o grau for mais grave do que no caso acima: ou seja, a audição de baixa frequência (500 Hz) não excede 65 dB e a perda auditiva de média e alta frequência excede 80 dB. Neste caso, é possível o implante de co-estimulação electroacústica: o Hybrid da Cochlear e o EAS da MED-EL são implantes de co-estimulação electroacústica. A caraterística deste tipo de implante é que, após a implantação dos eléctrodos na cóclea, a audição na região das baixas frequências deve ser preservada, para que o paciente possa utilizar a sua própria audição de baixas frequências após o implante e, em seguida, reconstruir o sentido da audição em conjunto com a estimulação electroacústica – através da combinação dos dois tipos de estimulação, a reabilitação da audição e da fala pode ser realizada. A reabilitação da audição e da fala é conseguida através da “combinação” dos dois tipos de estimulação auditiva. Se o doente tiver uma perda de audição severa ou profunda, ou seja, uma perda de audição superior a 70 dB em todas as frequências, é necessário efetuar um implante coclear. A implantação coclear é praticada na China há 15 anos e a população de doentes está familiarizada com o programa. Existe outro grupo de doentes com função coclear normal e função do nervo auditivo anormal, ou seja, doentes com neuropatia auditiva. Neste grupo de doentes, o grau de perda auditiva é variável, mas todos têm dificuldades de reconhecimento da fala que não correspondem à perda auditiva: ouvem, mas não compreendem. Os implantes cocleares podem ser considerados nestes doentes após a exclusão da displasia do nervo auditivo. Casos de surdez condutiva As causas clínicas comuns de surdez condutiva que requerem tratamento cirúrgico são as seguintes: atresia congénita, malformações do ouvido médio, otite média crónica, colesteatoma, otosclerose e traumatismo. Não entraremos aqui em pormenores sobre estas causas, mas apenas sobre as opções de tratamento cirúrgico. Os casos de atresia congénita do canal auditivo externo foram classificados de acordo com o sistema de Jahrsdoerfer. Se a pontuação for igual ou superior a 7, recomenda-se a reconstrução do canal auditivo externo para restaurar a audição. Se a pontuação for igual ou inferior a 7, nesta altura é mais provável a ocorrência de reestenose/atresia após a reconstrução do canal auditivo e é recomendado um implante auditivo artificial. As opções incluem o BAHA da Cochlear, a ponte vibroacústica e a ponte óssea da MED-EL. Destas três opções, o BAHA e o Bone Bridge utilizam a condução óssea do paciente para reconstruir a audição, enquanto o Vibroacoustic Bridge reconstrói essencialmente a condução aérea, que está mais próxima da audição natural. Nos casos de malformações do ouvido médio, a cirurgia de reconstrução da cadeia ossicular auditiva é preferida, exceto nos casos de atresia da janela vestibular. A reconstrução intra-operatória da cadeia ossicular auditiva é efectuada através de PORP ou TORP, dependendo da situação. Para os casos de atresia congénita da janela vestibular, é recomendada uma opção de implante auditivo artificial devido à elevada taxa de reinserção após a abertura da janela artificial. As opções incluem BAHA, ponte acústica e ponte óssea. Nos casos de otite média crónica, a reconstrução ossicular-tubular auditiva é realizada após a limpeza intra-operatória das lesões timpânicas e mastoideas. Dependendo da extensão da lesão e dos danos na cadeia auditiva, o procedimento cirúrgico específico e a seleção dos ossículos auditivos artificiais adequados são determinados no intra-operatório. Nestes casos, a reconstrução da cadeia auditiva-tubular resulta geralmente numa melhor reconstrução da audição e, por conseguinte, raramente implica a implantação de uma solução auditiva artificial. Casos de colesteatoma. Em princípio, a reconstrução auditiva nestes casos deve ser faseada. A cirurgia de uma fase é efectuada para limpar o tecido epitelial na câmara timpânica e no processo mastoide; a cirurgia de segunda fase é realizada 6-12 meses mais tarde e, após revisão para confirmar que o colesteatoma não recidivou, o plano de reconstrução auditiva é decidido com base nos remanescentes da cadeia ossicular auditiva e no estado da cavidade operatória no ouvido médio. Se a placa de base do estribo ainda for móvel e ainda existirem condições para a reconstrução da pequena câmara timpânica, devem ser preferidos ossículos auditivos artificiais para reconstruir a audição; se apenas restar o canal radicular e for difícil reconstruir a cadeia de ossículos auditivos, recomenda-se a implantação de BAHA ou de ponte acústica vibratória. Nos casos de otosclerose, após a estapedectomia, procede-se à abertura da placa de base do estribo e ao implante de um Piston, o que geralmente resulta numa boa reconstrução da audição. A surdez condutiva induzida por traumatismos deve-se mais frequentemente à rutura da membrana timpânica ou à rutura da cadeia auditiva. A reconstrução da cadeia auditiva-tubular é preferida, com o uso intra-operatório de ossículos auditivos artificiais, conforme apropriado. Casos de surdez mista As seguintes condições são causas clínicas comuns de surdez mista: otite média crónica, colesteatoma e otosclerose. Se uma infeção persistir dentro da cavidade timpânica, as toxinas produzidas pelos agentes patogénicos e pelos tecidos doentes podem entrar no ouvido interno através das membranas ou dos vasos sanguíneos que penetram na cápsula timpânica, danificando o ouvido interno e resultando numa perda de perceção do som – é por esta razão que os casos de otite média crónica e de colesteatomas podem levar à surdez mista. Além disso, o uso repetido de brocas otológicas após múltiplas cirurgias do ouvido médio em alguns casos também pode levar a uma perda de audição no ouvido interno, resultando em surdez mista. Nalguns casos de otosclerose, a otosclerose coclear pode desenvolver-se à medida que a doença progride, altura em que se desenvolve a surdez mista. Nos casos de surdez mista, a cirurgia (reconstrução da cadeia acústica-tubular) só pode tratar a parte condutiva da surdez e não tem efeito curativo no declínio da função do ouvido interno. Nestes casos, em que a diminuição da função do ouvido interno (condução óssea) é relativamente ligeira (não superior a 30 dB), é possível obter uma reconstrução auditiva relativamente satisfatória após uma cirurgia bem sucedida de reconstrução ossicular-câmara-temporal. Assim, discutimos as opções cirúrgicas para os casos de surdez mista com uma diminuição bilateral da função do ouvido interno (condução óssea) superior a 35 dB. Casos de otite média crónica. É realizada uma TC pré-operatória do osso temporal e, com base na extensão da lesão e na anatomia, se for previsível que, após a reconstrução da câmara timpânica, a morfologia do canal auditivo externo relativamente intacta possa ser preservada, então a remoção da lesão e a reconstrução da cadeia ossicular auditiva-câmara temporal são viáveis, e o doente usará então aparelhos auditivos num ouvido seco após a cirurgia; se for previsível que a parede posterior do canal auditivo externo não possa ser preservada antes da cirurgia, ou se o doente necessitar que o canal auditivo externo seja mantido aberto após a cirurgia (devido a eczema ou inflamação do canal auditivo externo), a opção de implante de audição artificial pode ser considerada nesta altura: BAHA, ponte óssea e ponte acústica são todas opções se o limiar de condução óssea estiver entre 35-45 dB; se o limiar de condução óssea estiver entre 45-60 dB, recomenda-se a implantação de uma ponte acústica vibratória. Casos de colesteatoma. Os princípios de tratamento destes casos são os mesmos que os descritos acima para os casos de otite média crónica. Excecionalmente, o implante coclear também é viável em casos de surdez mista severa ou profunda com cavidades radiculares residuais bilaterais.